Перкуссия

Метод перкуссии (percussio — поколачивание) введен в клиниче­скую практику Леопольдом Ауэнбрутгером [Auenbrugger L., 1761] и Жаном Корвизаром [Corvisart J. N., 1806]. Он основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку поверхности тела в близко­расположенном (подлежащем) органе или ткани возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук. Врач, определяя свойства звука, судить о физическом состоянии перкутируемого органа (ткани). При одинаковых по силе перкуторных ударах характер колебаний, а соответственно и свойства звука, в основном зависят от степени плотности (воздушности) перкутируемой ткани.

При перкуссии над плотными, безвоздушными или содержащими мало воздуха органами и тканями возникают быстро затухающие колебания, имеющие высокую частоту и малую амплитуду. В резуль­тате образуется короткий, высокий по тональности и тихий звук (тупой перкуторный звук). Такой звук возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами. Перкуссия над нормаль­ной легочной тканью вызывает длительные колебания низкой часто­ты и большой амплитуды. Поэтому образуется продолжительный, низкий по тональности и громкий звук (ясный легочный звук). Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также дает долгий, низкий и громкий звук, к тому же еще музыкального тона за счет дополнительно возникающих обертонов, гармоничных основному перкуторному тону. Такой перкуторный звук называют тимпаническим, так как он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (тимпанон). Тимпанический звук в норме возникает при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена содержа­щими газ петлями кишки, а также при перкуссии в самой нижней части передней поверхности левой половины грудной клетки над воздушным «пузырем» желудка (пространство Траубе).

При патологических состояниях характер перкуторного звука, свойственный той или иной области тела, может изменяться. Напри­мер, при уплотнении и уменьшении воздушности легочной ткани либо при скоплении жидкости в плевральной полости перкуссия над патологическим очагом вызывает притуплённый или даже тупой перкуторный звук. При эмфиземе (вздутии) легких, появлении в них заполненной воздухом крупной полости или скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук над соответствующим участком напоминает тимпанический или звук от удара по пустому коробу (коробочный звук).

В настоящее время наиболее распространенным является палъце-палъцевой метод перкуссии, в разработке которого основная заслуга принадлежит Пьеру Пиорри [Piorry P. А., 1827], Г. И. Сокольскому (1839) и К Герхардту [Gerhardt С, 1840]. Суть метода в следующем.

Врач кладет левую¹ кисть ладонной поверхностью на свободный от одежды исследуемый участок тела больного так, чтобы средний палец (палец-плессиметр) был плотно прижат к коже всей своей поверхно­стью и не соприкасался с другими пальцами. Правую кисть со слегка согнутыми в суставах пальцами врач помещает над левой кистью и параллельно ей таким образом, чтобы средний палец правой кисти (палец-молоточек) находился несколько ниже остальных пальцев, не соприкасался с ними и располагался непосредственно над пальцем-плессиметром левой руки (рис. 1). Затем, совершая правой кистью качательные движения (вверх-вниз) в лучезапястном суставе, наносит

Рис 1 Положение рук при проведении пальце-пальцевой перкуссии

торцом концевой фаланги пальца-молоточка по костной основе средней фаланги пальца-плессиметра два быстро следующих друг за другом коротких отрывистых удара одинаковой силы. Направление удара должно быть перпендикулярным тыльной поверхности пальца-плессиметра, причем как после первого, так и после второго удара палец-молоточек должен отскакивать от пальца-плессиметра. Необ­ходимо также, чтобы каждая следующая пара перкуторных ударов по силе и интервалу между ударами была такой же, как и предыдущая пара ударов.

Не следует допускать таких распространенных ошибок, как про­ведение перкуссии за счет движений пальца-молоточка в пястно-фаланговом суставе или движений правого предплечья в локтевом суставе, применение перкуторных ударов разной силы, фиксирование пальца-молоточка на пальце-плессиметре после второго удара.

При исследовании объективного статуса перкуссию, как правило, проводят вслед за пальпацией и применяют для исследования орга­нов, расположенных в грудной клетке и брюшной полости. В зависи­мости от целей исследования различают сравнительную и топографи­ческую перкуссию.

Сравнительную перкуссию применяют для исследования свойств легочной ткани, а также выявления патологических изменений (скоп­ление жидкости или воздуха) в плевральных полостях. При этом сравнивают звук над симметричными участками грудной клетки либо над соседними участками одного легкого. Сила перкуторных ударов должна определяться глубиной залегания и размерами патологичес­кого очага. Использование сильных перкуторных ударов позволяет обнаружить очаги, расположенные в глубине (до 7 см) легочной ткани (громкая, или глубокая, перкуссия). В то же время для выявления в легких поверхностно расположенных патологических очагов, осо­бенно имеющих небольшие размеры, должны применяться более слабые перкуторные удары (тихая, или поверхностная, перкуссия). Важным условием проведения сравнительной перкуссии является одинаковая сила перкуторных ударов, наносимых на симметричных участках грудной клетки.

Топографическую перкуссию используют для определения границ сердца, легких, печени и селезенки, что дает возможность судить об их величине и форме. Кроме того, перкуторный метод позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости. При проведении топографической перкуссии положение пальца-плесси­метра должно быть параллельным определяемой границе органа. Перкуссию всегда начинают от участка с ясным перкуторным звуком и проводят по направлению к участку с тупым перкуторным звуком, причем применяют только слабые перкуторные удары (тихая перкус­сия). После каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр смещают на 0,5—1 см по направлению к границе исследуемого органа. Граница перехода ясного (тимпанического) перкуторного звука в тупой (притуплённый) соответствует границе органа. Отметку най­денной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного (тимпанического) звука. Для этого применяют цветной мел или феномен красного дермографизма, в частности проводят по коже больного кончиком одноразовой иглы, слегка надавливая ею, но не царапая кожу. Если необходимо сохранить отметку границы органа на более длительный срок, в качестве дермографа, с согласия больного, используют шариковую авторучку или фломастер.

При исследовании некоторых органов, например костей, желчно­го пузыря и почек, с целью выявления болезненности применяют метод поколачивания. В одних случаях поколачивание производят кончиками пальцев или неврологическим молотком, а в других — ульнарным краем кисти. При этом в зависимости от исследуемой области врач производит поколачивание непосредственно по поверх­ности тела больного либо по тыльной стороне своей ладони, положив ее на соответствующий участок.