- •Оглавление
- •Список обозначений
- •Глава 1 особенности гемодинамики у плода и новорожденного ребенка
- •1.2. Особенности переходной циркуляции
- •1.3. Особенности сердечно-сосудистой системы новорожденного
- •Глава 2 диагностика врожденных пороков сердца у детей
- •Частота критических впс
- •Клиническая манифестация врожденных пороков сердца
- •Классификация врожденных пороков сердца в зависимости от гемодинамических нарушений
- •Дуктус-зависимые врожденные пороки сердца
- •Классификация врожденных пороков сердца в зависимости от гемодинамических нарушений
- •Данные физикального осмотра, позволяющие заподозрить впс
- •1. Цианоз
- •Предуктальная и постдуктальная оксигенация
- •Дискретный цианоз при впс
- •Причины развития цианоза при впс
- •2. Сердечная недостаточность
- •Этиология сердечной недостаточности при впс
- •Сердечная недостаточность при впс
- •Дифференциальная диагностика сердечной и дыхательной недостаточности
- •3. Шум в сердце
- •Нарушения ритма сердца
- •5. Алгоритм постнатального эхокардиографического скрининга
- •Глава 3
- •II. Дуктус-зависимые впс
- •Характеристика дуктус-зависимых впс
- •Терапия дуктус-зависимых впс
- •III. Особенности терапии при синдроме гипоплазии левых отделов сердца
- •IV. Впс, обусловленные обструкцией выходного отдела левого желудочка
- •Диагностика и интенсивная терапия одышечно-цианотического приступа
- •Формализованная карта оценки состояния новорожденного с подозрением на врожденный порок сердца
- •Список литературы
- •Болсуновский в.А., Александрович ю.С., Пшениснов к.В. Первичная стабилизация гемодинамики у новорожденных с врожденными пороками сердца в родильном доме
Глава 3
ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С
ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА
Основная задача при проведении интенсивной терапии у новорожденных с врожденными пороками сердца – это поддержание баланса между системным и легочным кровотоком!
Основные факторы и методы медикаментозного воздействия на системный и легочный кровоток представлены в табл. 13.
Таблица 13
Методы воздействия на системный и легочный кровоток
Системный кровоток |
Легочный кровоток |
||
Усиление |
Уменьшение |
Усиление (снижение ЛСС) |
Уменьшение (повышение ЛСС) |
Инотропы Дофамин Добутамин Адреналин Фенилэфрин Норэпинефрин |
Вазодилататоры Нитраты Простагландины Диуретики |
Кислород Гипокапния Алкалоз Нормальная ФОЕ Низкие показатели гематокрита Вазодилататоры Нитраты, Простагландины Оксид азота Добутамин Эуфиллин |
Гипоксия (дыхание воздушной смесью с минимальным содержанием кислорода – 0,21) Умеренная гиперкапния (50-60 мм рт. ст.) Ацидоз Гиперинфляция Максимально допустимое PEEP (8-10 см Н2О) Высокие показатели гематокрита Кетамин |
Принципы интенсивной терапии жизнеугрожающих ВПС
I. ВПС с увеличенным легочным кровотоком (ДМЖП большого размера; общий открытый атриовентрикулярный канал; общий артериальный ствол; единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии)
Основной элемент патогенеза – ГИПЕРВОЛЕМИЯ малого круга кровообращения.
Обязательные компоненты терапии |
1. Проведение ИВЛ, в случае значимой дыхательной недостаточности (учитывая повышенное сосудистое сопротивление сосудов малого круга кровообращения первые две недели жизни гиперволемия малого круга носит умеренный характер и нарушения гемодинамики – объемная перегрузка желудочков компенсирована). 2. Фракция вдыхаемого кислорода более 0,21 может вызвать дилатацию легочных сосудов, что приводит к гиперволемии МКК и отек легких. 3. При проведении ИВЛ стремиться к поддержанию концентрации РСО2 на уровне 50-60 мм рт. ст. 4. Применение PEEP (не менее 8-10 см Н2О) 5. Назначение дофамина в дозе = 5-10 мкг/кг/минуту по необходимости 6. При сохраняющемся синдроме малого сердечного выброса к инфузии дофамина необходимо добавить адреналин в дозе 0,04-0,1 мкг/кг/минуту под контролем прямого артериального давления. 7. Ограничение объема инфузионной терапии – скорость инфузии должна составлять не более 2 мл/кг/час под контролем ЦВД 8. Дегидратация путем назначения фуросемида в дозе 1-4 мг/кг/сутки 9. Адекватная седация. 10. Крайне редко у новорожденных приходиться назначять Дигоксин в роддоме. При наличии стойкой тахикардии и нормальной плазменной концентрации калия целесообразно рассмотреть вопрос о назначении дигоксина (консультация детского кардиолога в данном случае обязательна!). Доза насыщения = 0,06 мг/кг, насыщение проводится в течение 2 суток (6 введений!). В последующем назначается поддерживающая доза (20% от дозы насыщения). |
ЭТОГО ДЕЛАТЬ НЕ ЖЕЛАТЕЛЬНО! 1. Назначение кислорода 2. Использование любых вазодилататоров с целью поддержания гемодинамики (нитраты, простагландины, оксид азота, добутамин, эуфиллин) 3. Применение добутамина |