Акт опроса (с участием лица, свободно владеющего языком, знание которого необходимо для перевода)

г. Новосибирск « » 20 г.

Опрос начат в ____ ч ____ мин.

Опрос окончен в ____ ч ____ мин.

Опрос проведен членом Адвокатской палаты Новосибирской области, адвокатом

________________________________________________________________________________________________

(Полностью ф. И. О. Защитника)

регистрационный номер в реестре адвокатов Новосибирской области _______________________________,

удостоверение адвоката № выдано « » 20 г.,

ордер № от « » 20 __ г., осуществляющ_____ адвокатскую деятельность в

_______________________________________________________________________________________________

(полное наименование адвокатского образования)

_________________________________________________________________________________________________

Сведения об опрашиваемом лице:

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________________________________________

3. Место рождения ______________________________________________________________________________

4. Место жительства и (или) регистрации _________________________________________________________,

телефон ______________________________________________________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________________________________

7. Семейное положение, состав семьи ______________________________________________________________

8. Место работы или учебы _______________________________________________________________________,

телефон ___________________________ ______________________________________________________

9. Отношение к воинской обязанности ____________________________________________________________

(где состоит нa воинском учете)

10. Наличие судимости________________________________________________

(когда и каким судом был осужден____, ____________________________________________________________________________________________

пo какой статье УК РФ, вид и размер наказания, когда освободил____)

11. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность опрашиваемого лица:

___________________________________________________________________

Достоверность сведений подтверждаю: ___________________________

(подпись опрашиваемого лица)

Лицо, свободно владеющего языком, знание которого необходимо для перевода: _______________________

__________________________________________________________________________________________________