1.3 Раневой процесс, его фазы и факторы, влияющие на его течение

Раневой процесс это последовательные биохимические и морфологические изменения, происходящие не только в ране, но и во всем организме пострадавшего [9, с. 8].

Они сопровождаются местными и общими реакциями организма.

Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулируют лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывают появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 дней [14].

Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определенную генетически обусловленную закономерность. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всегда происходи с образованием соединительно - тканого рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны [14].

Восстановление поврежденных тканей до первоначального состояния происходит за счёт регенерации, что в первую очередь касается эпителия, соединительной ткани и костей. При каждом повреждении нарушается нормальное строение тканей, разрушаются кровеносные сосуды. В ране скапливаются сгустки крови, тканевая жидкость и мертвые ткани [13].

В ответ на повреждение тканей развивается процесс воспаления, с этого момента и начинается первая фаза раневого процесса - гидратация, вслед за этой фазой происходит другая - дегидратация, а затем и реорганизация окончательная фаза [13].

Первая фаза воспаления (гидратация) - протекает в первые 4-5 суток. После спазма сосудов, который облегчает остановку кровотечения, наступает стадия расширения сосудов, за счёт чего происходит усиление кровообращения (гиперемия). Плазма крови выходит во внеклеточное пространство - что проявляется отёком тканей. Клетки крови, прежде всего лейкоциты, направляются к месту повреждения. С плазмой в зону повреждения попадает фибриноген и в виде фибриногена осаждается в ране. Нарастает отёк, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада. Таким образом, происходит отграничение зоны повреждения от здоровых тканей. За счёт недостатка кислорода в зоне повреждения, Ph сдвигается в кислую сторону, что вызывает боль. Боли так же усиливаются за счёт накопления в зоне повреждения ионов калия. Первая фаза длится 2-3 суток [14].

Во второй фазе преобладают процессы регенерации (дегидратации) - протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит очищение раны от некротических тканей вследствие ферментативных процессов, кровоток нормализуется, исчезает отёк тканей. Происходит образование плотной соединительной ткани, формирование рубца и вторичное заживление [13].

В третьей фазе реорганизации рубца и эпителизации, которая начинается от 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Эпителизация начинается от краёв раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластичных волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется [13].

Различают первичное, вторичное и заживление под струпом. Под заживление первичным натяжением подразумевается сращение краёв раны без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Первичное натяжение протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на один сантиметр, при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат послеоперационные раны, когда их края соединены швами; случайные поверхностные раны небольшого размера до одного сантиметра без наложения швов. Для заживления этого типа ран необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев ран, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел, удовлетворительное общее состояние. При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8 день. Рубец обычно ровный, линейный, эластичный [14].

Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При заживлении рубец раны имеет не правильную форму, плотный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный рубец возвышается над поверхностью кожи, грубый, имеет красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывает зуд, называется келоидным рубцом [14].

Струп — это корочка, покрывающая поверхность раны, образованная свернувшейся кровью, гноем и отмершими клетками, которая отторгается и оставляет после себя маленький рубец. Весь процесс заживления составляет примерно 3-6 дней [13].

Человеческий организм способен залечивать раны собственными силами, однако эта способность подвержена большим индивидуальным вариациям. Насколько хорошо и насколько быстро заживет рана, зависит от общего физиологического состояния организма, а также от характера раны и связанных с этим специфических условий. И на то и на другое влияют многообразные факторы общей или локальной природы, которые могут иметь существенное значение для хода заживления. Среди общих факторов наибольшее влияние на процесс заживления раны оказывают возраст больного, иммунный статус, наследственные факторы, фоновые заболевания, послеоперационные осложнения, качества ухода за раной, влияние острых травм, состояния питания и массы тела, обезвоживания организма, психосоциальная ситуация, медикаменты [10].

Хорошо известно, что активность процессов регенерации наиболее высока в детстве и молодом возрасте, когда восстановление поврежденных тканей идет очень быстро. В зрелом возрасте процессы репаративной регенерации тканей значительно более инертны, а в пожилом возрасте еще больше замедляются [15].

Наследственный фактор является главной биологической реакцией организма на заживление ран, она имеется у каждого человека, но у всех она разная. Эти процессы запускаются посредством нейрогуморального влияния, и от их индивидуальной скорости, содержания и взаимодействия зависят скорость образования и качество рубца. Хорошо известно, что на заживление раны существенно влияют состояние фибробластического ростка, активность работы надпочечников и концентрация в крови их гормонов [15].

Иммунная система так же является главным фактором процесса заживления ран. При повреждении кожи в ране сразу же развивается воспаление, направленное на отграничение некротической ткани и антимикробную защиту. Образующееся при этом скопление лейкоцитов не позволяет генерализоваться инфекционному процессу. В дальнейшем проникновение в кровь продуктов тканевого распада ведет к пуску иммунного ответа, точнее к образованию антител и сенсибилизированных лимфоцитов. К болезням, оказывающим тормозное влияние на заживление ран, к ним относятся такие, которые ухудшают иммунный статус пораженного организма, как, например, опухоли, аутоиммунные заболевания и инфекции. Можно также ожидать замедленного или нарушенного заживления ран при заболеваниях соединительной ткани - заболеваниях ревматической группы, нарушениях обмена веществ - при сахарном диабете и сосудистых заболеваниях - венозной недостаточности [15].

У пациента со сниженным весом происходят нарушения обменных процессов, что затрудняет заживление ран; с избыточной подкожножировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса и развивается инфекция, поэтому пациенту с повреждениями эпителизации кожи необходимо соблюдать диетотерапию, так же нужно знать, что обезвоживание организма, также приводит к нарушению всех видов обмена [15].

Значительное влияние на заживление раны оказывает и качество ухода за раной. В зависимости от вида и происхождения раны уход за ней требует самых различных терапевтических мероприятий: хирургические вмешательства для обработки острых травм, сложная этиологическая терапия для устранения причин хронических ран или профессионально грамотное лечение с помощью повязок и утреннего туалета ран. Заживление ран, прежде всего хронических, связано с нарушением обмена веществ и требует высокой степени сотрудничества с пациентом для устранения этиологического фактора возникновения язвы. Кроме того, на заживление ран отрицательно влияет злоупотребление алкоголем и никотином, а также употребление наркотиков [15].

Во многом на заживление влияет и локализация ран, в том числе и на форму будущего рубца. Это связано с тем, что в каждой анатомической области кожа имеет свои особенности строения, отличается по толщине подкожно жирового слоя, особенностями кровоснабжения. Сосудистый фактор в процессе заживления ран, является одним из самых значимых, так как сосуды являются не только системой доставки кислорода в ткани, но и средством транспортировки элементов. Поэтому, чем выше уровень кровоснабжения тканей, образующих стенки раны, тем быстрее идет процесс ее заживления. Наиболее благоприятными, с прогностической точки зрения, являются резаные раны, при которых раневой канал обычно узкий и края его легко смыкаются. При правильном их сопоставлении раны заживают первичным натяжением с образованием малозаметных рубцов. Наименее благоприятными являются ушибленные и особенно огнестрельные раны. Их, прежде всего, отличают значительная зона некроза тканей, более сложная форма, наличие в раневом канале и полостей гнойного экссудата. Кроме того, при данных видах травм всегда образуется первичный дефект тканей. Масштабы повреждения тканей определяются длиной, поперечными размерами и глубиной раны. Важно отметить, что при некоторых локализациях травм (с повреждением магистральных сосудов, проникающими ранениями грудной клетки) и, особенно, при обширных ранениях массивная кровопотеря и шок могут существенно ухудшить общий фон, на котором проходят процессы заживления ран [15].