Лоры история

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Заведующая кафедрой И. Д. Шляга

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент, фамилия, имя, отчество

Шкурко Алина Викторовна, П.15

Клинический диагноз:

Левосторонняя комбинированная тугоухость. Посттравматическая перфорация барабанной перепонки. Сенсоневральная тугоухость справа.

Куратор: студент(ка) Ф.И.О., курс, № группы, факультет

Повчиник Дарья Анатольевна, 4 курс группа 431, лечебный факультет

Преподаватель: должность, Ф. И. О.

Челебиева Наталья Петровна

Время курации:

07.09.19 14:00-15:00

Гомель, 2019

Паспортная часть:

а) Ф. И. О. больного:

и) кем направлен: экстренно, приемный покой.

к) предварительный диагноз: Левосторонняя комбинированная тугоухость. Посттравматическая перфорация барабанной перепонки. Сенсоневральная тугоухость справа.

л) клинический диагноз: Левосторонняя комбинированная тугоухость. Посттравматическая перфорация барабанной перепонки. Сенсоневральная тугоухость справа.

м) заключительный диагноз: Левосторонняя комбинированная тугоухость. Посттравматическая перфорация барабанной перепонки. Сенсоневральная тугоухость справа.

основной: Левосторонняя комбинированная тугоухость. Посттравматическая перфорация барабанной перепонки. Сенсоневральная тугоухость справа.

осложнения: -

сопутствующие заболевания: -

Жалобы

Пациентка на момент поступления жаловалась на снижение слуха, шум в левом ухе.

Анамнез заболевания

Пациентка считает себя больной с мая 2019 года. Связывает заболевание с травмой уха.. Проходила лечение в ГОКБ с 17.05 по 31.05.19. Была проведена мирингопластика, принимала Пирацетам, Боревит, Цефтриаксон, Кавитон. Наблюдалась амбулаторно. С августа 2019 года почувствовала снижение слуха, дискомфорт в левом ухе, обратилась к сурдологу, где была обнаружена отрицательная динамика. Экстренно госпитализирована в ГОКБ, отделение оториноларингологии 04.09.19 в 19:55.

Перенесенные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. ОРИ Алергологический анамнез: не отягощен.

Акушерский и гинекологический анамнез: гинекологические заболевания не отмечает.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Операции: мирингопластика.

Трансфузиологический анамнез: не отягощен.

Артериальное давление : 110/75 мм рт.ст. на левой руке, 111/77 мм рт.ст. на правой руке. Пульс: 69 ударов в мин. Число дыханий: 17 в мин. Температура тела: 36.8 *С

ОБЩИЙ ОСМОТР:

состояние пациента: средней тяжести

положение пациента: активное

сознание: ясное

Состояние психики, настроения: спокойное, в окружающей среде ориентирован.

Телосложение правильное, состояние ПЖК нормальное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без особенностей

Лимфоузлы не увеличены, безболезненные

ЛОР-статус

Нос и околоносовые пазухи

Форма наружного носа не изменена. Проекции стенок околоносовых

пазух на лицо без особенностей. Точки выхода ветвей тройничных нервов

безболезненны. Носовое дыхание не затруднено. Передняя риноскопия: преддверие носа свободное, слизистая бледно-розовая. Носовая перегородка искривлена слева, нижняя и средняя носовые раковины визуализируются, без особенностей, носовые ходы свободные.

Подчелюстные лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Полость рта

Рот открывается свободно, слизистая оболочка бледно-розовая. Язык

чистый, влажный, зубы санированы.

Ротоглотка

Края небных дужек не отечны, бледно-розовые, без налета, небные миндалины не увеличены, бледно-розовые, не спаяны с небными дужками, отделяемое отсутствует. Слизистая оболочка задней стенки не гиперемирована, бледно розовая, влажная, без выделений.

Носоглотка

Бледно-розовая, влажная, хоаны свободны, отделяемое отсутствует.

Гортаноглотка

Язычная миндалина не увеличена. Валекулы свободны, слизистая

оболочка задних и боковых стенок глотки бледно-розовая. Грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободны.

Гортань

Правильной формы, пассивно подвижна.

Слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных складок,

черпаловидных хрящей и вестибулярных складок — розовая, влажная,

гладкая. Голосовые складки серые, при фонации смыкаются полностью, при дыхании голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши

Правое ухо (AD): ушная раковина правильной формы. Сосцевидный

отросток безболезненный при пальпации. Наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка хорошо контурируется, перламутрово-серого цвета.

Левое ухо (AS): ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный. Наружный слуховой проход широкий, свободный, стенки безболезненны, барабанная перепонка имеет перфорацию в задне-верхнем квадранте, выделения отсутствуют.

На догоспитальном этапе: аудиометрия, тимпанометрия осмотр сурдолога.

Система нижних дыхательных путей

Кашель, мокрота, боли в грудной клетке, одышка, удушье: отсутствуют, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.

Грудная клетка: нормальной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, перкуторно звук ясный легочной.

Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца: отсутствует, Тоны сердца ритмичные. Приглушены. Границы относительной тупости сердца не изменены, Патологических шумов не выслушивается.

Отеки, пастозность: отсутствует

Система органов пищеварения

Аппетит: сохранен, хороший

Чувство насыщения: наступает быстро

Неприятный привкус во рту отсутствует

Слюноотделение: нормальное

Жевание: хорошей, болей при жевании нет.

Глотание: свободное

Отрыжка: редко, без запаха

Изжога: отсутствует

Тошнота, Рвота: отсутствует

Живот: Мягкий, безболезненный, боли в животе отсутствует, перкуссия и пальпация БП безболезненна, печень в норме, сигмовидная, слепая, ободочная кишка без изменений

Акт дефекации: свободный

Характер стула: регулярный, оформленный (колбасовидный), цвет коричневый, без примесей, запах обычный.

Поносы и запоры: отсутствует

Отхождение газов: свободное

Система мочеотделения

Боли в области поясницы: Отсутствуют, отрицательный симптом Пастернадского.

Расстройство мочеотделения: отсутствует

Цвет мочи: светлая-желтая, прозрачная

Запах мочи: обычный

Опорно-двигательная система

Боли в суставах: Суставы безболезненны при пальпации и перкуссии.

Боли в мышцах: Отсутствуют, при перкуссии и пальпации безболезненны.

Нервная система

Органы чувств: в норме

Расстройство сна, головные боли отсутствуют.

Головокружение: редкие.

Шум в голове, нарушение памяти отсутствует.

Расстройство зрения отсутствует.

Расстройство слуха: снижен слева, менее выраженно снижение справа.

Расстройство обоняния: отсутствует

Расстройство вкуса: отсутствие.

Нарушение чувствительности кожи: отсутствует.

Предварительный диагноз. На основании жалоб пациента на снижении слуха, шум в ушах, анамнеза и клинических данных – левосторонняя перфорация барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте, данных аудиометрии и тимпанометрии выставлен диагноз: Левосторонняя комбинированная тугоухость. Посттравматическая перфорация барабанной перепонки. Сенсоневральная тугоухость справа

Дообследование.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, RW, группа крови, Rh-фактор, свертываемость, длительность кровотечения, тромбоциты.

ЭКГ

R-графия ШОП.

Консультации терапевта, офтальмолога, психотерапевта, невролога.

Режим палатный

Диета Б.

Лечение консервативное:

1. БориВит р-р для инъекций 2мл внутримышечно1 раз в день с 04.09.19

2. Натрия хлорид р-р для инфузий 9мг/мл, 1000 мл 1 раз в день с 04.09.19

3. Бетагистин таблетки 16 мг, 1 таб 3 раза в день с 04.09.19

4. Кавитон р-р для инъекций 2мг/мл, 10 мл внутривенно 1 раз в день с 04.09.19

5. Пирацетам р-р для инъекций 200 мг/мл 5 мл, по 10 мл внутривенно 1 раз в лдень с 05.09.19