Код формы по ОКУД

(полное наименование медицинской организации)

Код учреждения по ОКПО

(адрес медицинской организации)

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка)

ХХХ отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента №

ХХХ

3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)

ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ

4. Пол: мужской 1, женский 2

1

5. Дата рождения: число

05

месяц

апреля

год

1960

6. Дата смерти: число

07

месяц

апреля

год

2020

, время

14-00

7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область

ХХХ

район

ХХХ

город

ХХХ

населенный пункт

улица

ХХХ

дом

ХХХ

квартира

ХХ

вестно — 9

1

ные — 9, прочие — 10

2

07

месяц

апреля

год

1960

, время

06:45

13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через

12

часов,

дней после начала заболевания

14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера)

Петров В.В.

(да — 1, нет — 2):

1

16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число

08

месяц

апреля

год

2020

17. Основные клинические данные:

Самостоятельно обратился в приёмный покой 07.04.2020 г в 6:45

с жалобами на одышку, малопродуктивный кашель, температура тела 38.5 С. При физикальном исследова-

нии выявлено: притупление перкуторного звука над поверхностью нижних долей обоих лёгких, аускуль-

тативно – влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Для подтверждения предварительного диаг-

ноза «Двухстороння долевая пневмония» проведено КТ исследование органов грудной полости – диагноз

подтверждён. Больной госпитализирован в пульмонологическое отделение, где на консилиуме (№1234)

приняли решения о проведении длительной инфузионной терапии через верхнюю полую вену для инвазивного контроля давления и транссептальной пункции с целью контроля газов крови.

В 13-00 больной уложен на операционный стол в рентгеноперационной, по Сельдингеру пунктирована

правая подключичная вена, удален проводник, катетер установлен в полости правого предсердия, при попытки пункции межпредсердной перегородки перфорирована задняя стенка правого предсердия. При контрольной ангиографии обнаружена экстракардиальное положении контрастного вещества в полости перикарда. Попытка установки окклюдера оказалось безуспешной. Клиническая смерть – 13-35. Реанимационные мероприятия без результата. Биологическая смерть в 14-00.

18. Заключительный клинический диагноз:

код по МКБ-Х^*

J12.2

Основное заболевание:

Двухстороння интерстициальная нижнедолевая пневмония, трахеобронхит (J12.2)

07.04.2020 г. 13:00 Внутриатриальная инфузия, транссептальная пункция правого предсердия.

Осложнения основного заболевания:

Случайная перфорация стенки правого предсердия (Т81.2) внутрисосудистым концом катетера при катетеризации правой подключичной вены при проведении инфузии

Тампонада полости перикарда. Остановка сердца (I31.9)

Сопутствующие заболевания:

рост

176

см, масса тела

70

кг,

телосложение

нормостеническое

,

состояние питания

достаточное

,

состояние мышечной и костной систем

Шея цилиндрической формы, средней длины, грудная клетка нормостеническая, симметричная, упругая при надавливании, межрёберные промежутки выражены умеренно,

костная и мышечная системы конечностей развиты нормально

,

кожный покров: головы

синюшный, волосяной покров не изменён, холодный на ощупь

,

шеи

синюшная, холодная на ощупь

, груди

синюшный, холодный на ощупь

,

туловища

синюшное, холодное на ощупь

, конечностей

синюшные, холодные на ощупь

;

трупные пятна и их расположение

тёмно-багровые, на спине

,

выраженность и распространенность трупного окоченения

Распространённое, выражено умеренно

,

состояние естественных отверстий

задний проход сомкнут, выделений нет

,

наружные половые органы

развиты правильно, без изменений, выделений нет

,

операционные раны: длина разреза

-

см, характер операционной раны

-

,

швы

-

, выделения из раны

-

,

следы инъекций и изменения в их зоне

следы катетеризации в левой подключичной области

.

расположение органов

правильное, без аномалий,

,

листки брюшины

бледно-серые,гладкие, блестящие

, сращения

отсутствуют

,

наличие свободной жидкости в брюшной полости

прозрачная жидкость в малом количестве

;

внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма

справа на уровне 5 ребра, слева на уровне 4

,

печень

левая доля 80 мм, правая – 160 мм, вес 1400 г

, селезенка

110Х55Х44 мм

,

большой сальник

не спаян с окружающими орг.

, желудок

умеренно вздут

,

кишечник

умеренно вздут

, мочевой пузырь

сокращён, содержит малое количество мочи

,

червеобразный отросток

расположение – переднее, без патологических изменений

.

расположение органов

нормальное, без аномалий

,

объем легкого

3300 мл

, сращения и жидкость в плевральных полостях

отсутствуют

;

наружный осмотр сердца: форма

Околосердечная сумка напряжена

, расположение

Нормальное

;

вилочковая железа: расположение

за грудиной

, величина

атрофирована, замещена жировой тканью

.

мягкие покровы головы при отделении их от черепа

Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута серовато-жёлтая, влажная, блестящая, без повреждений и кровоизлияний, височные мышцы с поверхности и на разрезе влажные, блестящие, без повреждений и кровоизлияний

,

кости черепа

кости мозгового и лицевого отделов на ощупь неподвижны, без деформаций, целы, швы черепа заращены

;

оболочки головного мозга: мягкая

влажная, диффузно белёсая по ходу сосудов, полнокровна, имеются признаки атеросклеротического поражения сосудов

,

паутинная

влажная, полнокровна

, твердая

блестящая

;

кровенаполнение сосудов

умеренного наполнения

;

головной мозг: объем

1350 см*3

, масса

1400 г

,

консистенция

мягкая, элатичная

, вещество мозга

серого цвета, извилины и борозды выражены, на разрезе четко различима граница белого и серого вещества.

,

Желудочки

Без паталогических изменений

, мозжечок

Без изменнений, на разрезе четко отлечима граница между серым и белм веществом

,

продолговатый мозг

Без изменнений, на разрезе четко отлечима граница между серым и белм веществом

, сосудистые сплетения

Без патологических изменений

.

23. Органы кровообращения: сердце: размеры

110Х105Х74 мм

, масса

344 г

,

эпикард и перикард

Перикард напряжён, при вскрытии в полости перикарда свернувшаяся кровь объёмом 200 мл, эпикард блестящий, на задней поверхности правого предсердия перфорация, дефект рзмером 5 мм

,

консистенция сердечной мышцы

Плотная

,

кровенаполнение полостей сердца

Левые отделы

,

сгустки крови

присутствуют

,

проходимость предсердно-желудочковых отверстий

проходимы

,

толщина стенки желудочка левого

20 мм

, правого

7 мм

,

толщина межжелудочковой перегородки

8 мм

, эндокард

гладкий, блестящий

,

миокард

в состоянии систолы, тёмно-красный, кровоизлияний, очагов некроза, рубцов не выявлено

,

клапаны сердца

умеренно эластичные, со следами атеросклеротических изменений

,

венечные артерии

умеренно уплотнены, проходимы, без значительного сужения,

,

аорта

диаметр 26 мм выраженные атеросклеротические изменения в виде неосложнённых бляшек, 50% поверхности сосуда

, легочные артерии

диаметр 24 мм, умеренные атеросклеротические изменения, менее 25 % поверхности сосуда, неосложнённые бляшки

,

крупные вены

проходимы, структура стенки не изменена, тромбы не обнаружены

,

.

24. Органы дыхания: околоносовые пазухи

развиты нормально, симметрины, без изменений

,

гортань

хрящи гортани и голосовые связки не изменены

, слизистая оболочка трахеи и бронхов

гладкая, тёмно-красная

,

легкое: размеры

правое 265Х155Х100 мм

левое 220Х150Х100 мм

, масса

правое 600 г

левое 600 г

, форма

конические

,

воздушность

понижена

,

плотность

Увеличена

, плевральные листки

гладкие, блестящие, без налёта

,

ткань легкого на разрезе

Безвоздушные, темно-вишнёвые, при надавливании с повверхности стекает темно красная жидкость с трудом выдавливаемая из ткани.

,

патологические образования

не выявлено

,

водная проба

всплывают

,

состояние поперечных срезов: сосудов

стенки сосудов не изменены

, бронхов

просвет бронхов не сужен, стенка не уплотнена, отечна.

;

прикорневые лимфатические узлы

без изменений

,

паратрахеальные лимфатические узлы

без изменений

.

25. Органы пищеварения: язык

цианотичный

, небные миндалины

без изменений

,

пищевод

проходим на всём протяжении, складчатость слизистой оболочки сохранена

,

желудок

умеренно вздут, складки слизистой умеренно и равномерно выражены с зонами гиперемии преимущественно в области тела, в полости небольшое количество жидкого содержимого с кислым запахом

,

кишка: тонкая

цвет-синюшный, поверхность гладкая, блестящая, слизистая умеренно складчатая

, толстая

цвет- серый, поверхность гладкая, гаустрация выражена умеренно, слизистая складчатая

;

печень: размеры

левая доля 80 мм

правая доля 160 мм

, масса

1400 г

, форма

правильная

,

консистенция

плотная

, окраска

красновато-бурая

,

характер поверхности

гладкая

, вид на разрезе

, структура однородная

;

желчный пузырь

без изменений, расположение нормальное

, размеры

70Х40 мм

,

консистенция желчи

жидкая

, стенки

4 мм

,

внепеченочные желчные протоки

развиты нормально, без патологических изменений, проходимы

;

поджелудочная железа: размеры

головка 25 мм, тело 10 мм, хвост 20 мм

, масса

85 г

,

консистенция

мягко-эластическаяя

, цвет

Сероватый

,

рисунок ткани на разрезе

умеренно полнокровная, дольчатого строения, без кровоизлияний

.

26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры

правая 110Х55Х45 мм

левая 113Х53Х45 мм

, масса

правая 152 г

левая 148 г

,

консистенция

плотные, упругие

, характер поверхности

гладкая, ровная, блестящая

,

вид на разрезе

Тёмно-красные, границы коркового и мозгового вещества различимы

, толщина коркового вещества

19 мм

,

слизистая оболочка лоханок

серовато-красная, без изменений

;

мочеточники

без сужений, слизистая бледно-синюшная

, мочевой пузырь

сокращён, содержит небольшое количество светло-желтой прозрачной мочи

,

предстательная железа

42Х31Х20 мм, масса 21 г

, матка

-

,

маточные трубы

-

,

влагалище

-

, яичники

-

.

27. Органы кроветворения: селезенка: размеры

110Х55Х44 мм

, масса

145 г

,

консистенция

Плотная

, вид снаружи

цвет -тёмно-красный, капсула не повреждена, серая, тонкая

,

вид на разрезе

пульпа мясистая, тёмно-красная, фолликулы, трабекулы выражены хорошо

, характер соскоба

тканевой соскоб умеренный

;

лимфатические узлы: брыжейки

не увеличены

, средостения

не увеличены

,

шеи

не увеличены

; костный мозг

-

.

28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры

28Х28Х12

, консистенция

Мягкая

,

вид: снаружи

серо-красного цвета, поверхность гладкая

, на разрезе

корковый слой жёлтый, мозговой коричневый, крошкообразный

;

надпочечники: форма

пирамидальная

, цвет на разрезе

кортикальный слой – желтоватый,

мозговой – красно-коричневый

,

рисунок ткани

Сохранён

; гипофиз

;

паращитовидные железы

4 паращитовидные железы, размер 4,5 мм, расположены в капсуле щитовидной железы

.

29. Костно-мышечная система: мышцы

развиты достаточно, степень окоченения умеренная, окоченение равномерное

;

кости

сформированы правильно, целые, дополнительные кости отсутствуют, костный мозг грудины на распиле красный, сочный, костный мозг средней трети бедренных костей жёлтый

;

суставы

не вскрывались

.

.

30. Для гистологического исследования взяты:

МОЗГ: ткань мозга нормального гистологического строе-

ния

СЕРДЦЕ: умеренная гипертрофия кардиомиоцитов, наличие небольшого количества

соединительнотканных волокон

ЛЕГКИЕ: диффузный интерстициальный отёк с инфильтрацией стромы форменными элементами крови.

ПОЧКИ: умеренно выраженные дистрофические процессы в единичных почечных клубочках,

замещение части клубочков соединительной тканью, умеренно выражен гиалиноз сосудов

СЕЛЕЗЁНКА: гиалиноз артериол, отложения гиалина в виде глыбок в лимфатических фолликулах и краевой пульпе

31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты:

Для ИФ-анализа взято отделяемое

срезов лёгкого.

32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный):

код по МКБ-Х*

T81.2

Случайная перфорация стенки правого предсердия внутрисосудистым концом катетера при катетеризации правой подключичной вены и проведении инфузии (Т81.2 дополнительный код Y60.1.).

Осложнения основного заболевания:

Тампонада полости перикарда инфузионной жидкостью. Остановка сердца. I31.9.

Сопутствующие заболевания:

Двухсторонняя интерстициальная пневмония, катаральный трахеобронхит (J12.2)

Атеросклероз

аорты (стадия липосклероза, 4 степень), подвздошных артериях (стадия липосклероза, 3 степень),

бедренных артериях (стадия липосклероза, 3 степень) и сонных артериях (стадия липосклероза, 2 степень) (I70)

Хронический неатрофический гастрит преимущественно в теле желудка (К29).

атеросклероз с локализацией бляшек

.

33. Описание результатов дополнительных исследований:

Заключение: выявлен вирус парагриппа 2-ой серогруппы

34. Патолого-анатомический диагноз

код по МКБ-Х*

T81.2

Основное заболевание:

Случайная перфорация стенки правого предсердия внутрисосудистым концом катетера при катетеризации правой подключичной вены и проведении инфузии (Т81.2 дополнительный код Y60.1.).

Осложнения основного заболевания:

Тампонада полости перикарда. Остановка сердца. I31.9

Сопутствующие заболевания:

Двухсторонняя интерстициальная пневмония, вызванная вирусом парагриппу 2 типа катаральный трахеобронхит (J12.2)

Атеросклероз

аорты (стадия липосклероза, 4 степень), подвздошных артериях (стадия липосклероза, 3 степень),

бедренных артериях (стадия липосклероза, 3 степень) и сонных артериях (стадия липосклероза, 2 степень) (I70)

Хронический неатрофический гастрит преимущественно в теле желудка (К29).

35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза:

СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ

36. Дефекты оказания медицинской помощи:

Смерть в результате ятрогенного воздействия.