1.4.2. Трудовая (медико-социальная) экспертиза

Важным аспектом деятельности медицинского психолога является его участие в проведении врачебно-трудовой экспертизы, значимость которой возрастает в связи с пониманием ее как одного из звеньев и этапов ресоциализации. В современных лечебно-реабилитационных программах определение профессиональных возможностей и рациональное обучение (переобучение) и трудоустройство играют существенную роль.

В случаях врачебно-трудовой экспертизы наиболее важной задачей психологического исследования является получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения, от которого во многом зависит будущий жизненный путь больного, поскольку правильное определение профессиональных возможностей и рациональное трудоустройство являются существенными факторами клинического и социального восстановления. Кроме того, в соответствии с современным пониманием инвалидности не только как снижения трудоспособности, но и как ограничения жизнедеятельности в сферах самообслуживания, передвижения, ориентировки, общения, контроля за поведением, обучения и трудовой деятельности, психолог принимает участие в оценке этих ограничений [Левченко И.Ю., 2000].

Как и в других случаях функциональной диагностики, психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и сохранные психические функции с точки зрения возможности их использования в той или иной трудовой деятельности. Важную роль играет оценка умственной работоспособности (утомляемости, истощаемости), способности к концентрации и поддержанию на требуемом уровне активного внимания и волевого усилия, характеристик памяти, мышления, конструктивного гнозиса и праксиса, осуществляемая с помощью патопсихологических методов. Особое значение имеет изучение социально-трудовых установок больных, их индивидуальных склонностей. Необходим анализ отношения больного к своему заболеванию, субъективной оценки им своих трудовых возможностей.

Следует учитывать также то, что признание (или непризнание) больного инвалидом влечет за собой комплекс психологических стрессовых факторов, которые могут приводить к состоянию фрустрации, потере перспективы, значительному изменению самооценки личности. Понимание психологом-экспертом возникающей перед больным совокупности социально-психологических проблем требует тщательного анализа особенностей личности, мотивов, ценностных ориентаций, интересов и установок больного, а также анализа всей совокупности медико-биологических (диагноз, форма, тип течения, прогноз заболевания) и социальных (образование, профессия, специальность, вид и условия труда) факторов. Только в этом случае психологическое экспертное заключение носит психотерапевтический характер и становится важной формой реабилитационного воздействия [Карвасарский Б.Д. – ред., 2002].

Тщательный анализ особенностей личности (прежде всего, ее ценностно-мотивационной сферы) позволяет вскрыть неосознаваемое или недостаточно осознаваемое (например, невротическое «бегство в болезнь») или вполне осознаваемое установочное поведение (аггравацию, симуляцию, диссимуляцию) подэкспертного.

Проблема выявления установочного поведения и разнообразных эмоционально-личностных реакций на ситуацию экспертного психологического исследования, затрудняющих квалификацию состояния больного, является актуальной для всех видов психиатрической экспертизы. Особое место занимает проблема выявления диссимуляции и отграничение ее от некритичности и восстановления критичности к своему состоянию. В этом контексте существенное значение имеют данные клинических наблюдений, приведенные И.Ю.Левченко (2000, с.86). Автор пишет о том, что больные, диссимулирующие свое состояние, и больные с появляющейся критичностью, по внешнему поведению могут быть похожи – они признают тот факт, что раньше были больны, строят планы на будущее. Но если больные с появляющейся истинной критичностью в экспериментально-психологическом исследовании стараются проявить максимум своих возможностей и одновременно достаточно адекватно их оценивают, то диссимулирующие больные стремятся обесценить исследование, проявляют «критику тестирования», недовольство по поводу его назначения, работают неохотно. Некритичные больные могут послушно выполнять экспериментальные задания, но при этом оценивать результаты и свои возможности в целом неадекватно. В экспертной психиатрической практике диссимуляция может сочетаться как с частичной критикой своего состояния, когда больной стремится к более успешной социальной адаптации (например, снятию группы инвалидности), так и с некритичностью, когда пациент преуменьшает болезненную симптоматику, например, по бредовым мотивам.

Сказанное определяет специфику проведения экспертного медико-психологического исследования. Большую роль здесь играет наблюдение за поведением больного, оценка его старательности, быстроты вовлечения в работу, отношения к ошибкам, реакции на успех или неуспех. Описаны случаи, когда больные, симулирующие болезненное состояние, давали негативную реакцию на похвалу и резко снижали продуктивность деятельности в дальнейшем (Левченко И.Ю., 2000).

Таким образом, основным содержанием психодиагностического заключения, подготовленного в связи с задачей экспертизы трудоспособности, является структурный анализ изменений психической деятельности и личности испытуемого в соотнесении с особенностями психологической структуры деятельности, по отношению к которой проводится экспертиза. Для экспертного заключения особое значение имеет оценка соотношения дефицитарных проявлений психической деятельности и сохранных ее сторон. Существенное значение имеет прогнозирование состояния больного с учетом компенсаторных возможностей и декомпенсирующих факторов.

Особое место занимает выявление отношения больного к инвалидности, которое определяется как психопатологическими особенностями его состояния, так и системой ценностно-мотивационных характеристик, а также связано с социально-психологическими, материальными и другими аспектами его жизненной ситуации. Отношение больного к инвалидности и экспертизе трудоспособности во многом определяет эмоциональную реакцию и возможность установочных форм поведения во время психологического исследования. Весь этот комплекс клинических, психологических и социальных факторов должен быть выявлен и осмыслен психологом в процессе подготовки экспертного психодиагностического заключения.

Примером реализации этих положений может служить психодиагностическое заключение на больного Ж., представленное в Приложении (Пример 8).