Профессиональная Задача №27

Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту.

Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, по поводу которого лечилась в стационаре в течение 2 нед (получала антибиотики, сокращающие матку средства). Кроме перенесенного эндометрита после искусственного аборта отмечает хронический аднексит с частыми обострениями.

Лечилась амбулаторно (получала антибиотики, аутогемотерапию, внутривенные инъекции хлористого кальция). Последний раз по поводу аднексита лечилась 6 мес назад. Страдает вторичным бесплодием.

Заболела остро 8 ч назад - появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6°. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина «скорой помощи», и с подозрением на обострение хронического аднексита или острый аппендицит больная доставлена в стационар.

Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД—115/70 мм рт. ст. Температура тела при поступлении в стационар 38,4°.

Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Нижний отдел живота в дыхании не участвует. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая, наружный зев точечный. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон четко не пальпируются из-за напряжения мышц передней брюшной стенки (больше справа), ограниченные при смещении, также болезненны. Своды влагалища свободны.

Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.

Срочно взяты кровь на анализ, и мазки из цервикального канала.

Анализ крови: лейкоцитов — 12,3*10⁹/л (палочкоядерных - 10%), СОЭ — 19 мм/ч.

Микроскопическое исследование: в мазке из влагалища лейкоцитов – до 100 в поле зрения, эпителиальных клеток мало, реакция слабощелочная, микрофлора - обильная, кокковая.

Через 30 мин после поступления в отделение больная осмотрена хирургом, который констатировал у нее наличие пельвиоперитонита и не мог исключить острый аппендицит.

Вопросы:

1. Проанализируйте анамнез и историю болезни, поставьте предварительный диагноз.

1. Обострение двустороннего хронического аднексита, хронический эндометрит, пельвиоперитонит (специфической этиологии?). Острый аппендицит? Вторичное бесплодие.

2. Острый сальпингоофорит. Пельвиоперитонит. Эрозия шейки матки. Бесплодие.

3. Острый аппендицит?

4. Острый сальпингоофорит? Острый аппендицит?

5. Обострение хронического аднексита? Острый аппендицит? Псевдоэрозия шейки матки. Вторичное бесплодие.

2. Возможно ли назначение антибиотиков после постановки предварительного диагноза?

1. Да.

2. Назначение антибиотиков в стадии установления диагноза не показано, так как их введение ведет к извращению клинической картины развития болезни, что затрудняет диагностику.

3. Проанализируйте мазок из влагалища. В соответствии с характером микробной флоры определите, какой степени чистоты влагалища он соответствует?

1. )I , b)II c) III, d)IV e)V

4. Какой метод диагностики наиболее часто используется для выявления возбудителя пельвиоперитонита специфической этиологии (гонорейной)?

1. Метод ПЦР-диагностики.

2. Мазок на онкоцитологию

3. Метод ИФА крови.

4. Метод провокации.

5. Культуральный метод.

5. Какой из дополнительных методов исследования может помочь для исключения или подтверждения острого аппендицита?

1. Кольпоскопия.

2. Лапароскопия.

3. Компьютерная томография.

4. УЗИ органов малого таза.

5. Гистеросальпингография.