Стадия I
Это начальная стадия развития пролежней, которая имеет следующие признаки:
1.Кожа не повреждена.
2.На коже имеется покраснение (у пациентов со светлой кожей), она не меняет цвет при надавливании.
3.При более темной коже ее цвет зачастую не меняется, и кожа не белеет при надавливании. Иногда она выглядит раздраженной, багровой или цианотичной.
4.Этот участок кожи может быть болезненным, чувствительным, быть мягче, теплее или прохладнее по сравнению с другими участками кожи.
Стадия II
В стадии II пролежень представляет собой открытую рану:
1.Внешний слой кожи (эпидермис) и часть дермы либо повреждаются, либо отсутствуют.
2.Пролежень выглядит, как отечная, красно-розовая, похожая на язву рана.
3.Также пролежень может выглядеть, как неповрежденный или лопнувший пузырь с жидкостью.
Стадия III
На этой стадии пролежень представляет собой глубокую рану:
1.Обычно некроз достигает жировой ткани, а не только кожи.
2.Язва начинает выглядеть, как кратер.
3.Дно язвы может быть представлено омертвевшей желтоватой тканью.
4.Повреждение может распространяться и далее, между слоями здоровой кожи.
Стадия IV
Стадия IV характеризуется обширным некрозом тканей:
1.В рану могут выстоять мышцы, кости и сухожилия.
2.Дно раны обычно представлено темной, твердой омертвевшей тканью.
3.Обычно поражение распространяется далеко за пределы первичного очага между слоями здоровых тканей.
3.Лечение, осложнения и профилактика пролежней
Обработка кожи при пролежнях
Выделяют три направления обработки кожи при пролежнях.
1.Гигиеническая обработка кожи, для поддержания физиологических свойств кожного покрова (влажность, рН кожи, смягчение покровов, повышение упругости), удаление физиологических выделений организма (пот, кожное сало, чешуйки эпидермиса), агрессивных сред испражнений (моча и кал) и дезодорация кожи.
2.Профилактическая обработка кожи, для стимуляции местного кровообращения, восстановления чувствительности, предупреждения растрескивания кожи.
3.Лечебная обработка, применение лекарственных средств в препаративных формах (мазь, крем, раствор, гель, спрей, порошок, присыпка, раствор для наружного применения, другое),
Раствор для обработки пролежней
В современной хирургии применение растворов в лечении пролежней несколько утратило былое значение. Между тем, простые растворы успешно использовали многие десятилетия в военно-полевой хирургии для лечения ран и их осложнений.
Для предупреждения развития пролежней рекомендованы: 2% раствор камфарного спирта, 0,5% раствор нашатырного спирта, 1-2% раствор танина в спирте, 1% салициловым спиртом 2-3 раза в день.
Для лечения пролежней рекомендованы:
1.Наружные растворы – 25% раствор MgSO4, 10% гипертонический раствор NaCl с химотрипсином, 05% водного раствора хлоргексидина биглюконата.
2.Парентеральные растворы – внутривенно, капельно 0,5% раствор метронидазола.
3.Не рекомендованы для профилактики и лечения растворы в любых концентрациях: йод, KMnO4 – марганцовка, бриллиантовая зелень, перекись водорода.
Важно следить за питанием больного. В рацион нужно включить продукты, в которых есть цинк, железо и другие полезные микроэлементы. Пролежни часто образуются от недостатка железа. Им богаты молочные продукты, рыба, мясо птицы, куриные яйца. Больному следует есть больше зеленых овощей и свежих фруктов. Для тех пациентов, пищеварительная система которых плохо справляется с мясом, в качестве альтернативы подойдут бульоны.
ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ
Лечение пролежней второй, особенно третьей и четвертой стадии должно соответствовать лечению гнойных ран. Гнойные раны трудно поддаются лечению, однако за многие годы полевой хирургии выработан стандартный алгоритм лечения. Безусловно, дополнения и усовершенствования в лечение регулярно вносятся, однако цель и задачи лечения остались без изменения.
I. В первую фазу патогенеза
В первую фазу, когда рана пролежня заполнена гноем и некротизированными тканями следует:
- обеспечить отток гноя из раны;
- снять отек;
- подавить микробное обсеменение раны.
Ревизию раны, очистку краев от некротизированных тканей выполняются в условиях хирургического отделения. Для оттока гноя делают дренажные трубки и регулярно их ревизируют.
Пассивное дренирование, возможно проводить в домашних условиях:
Для этого рану заполняют специальными салфетками, пропитанные составами, способствующими оттоку гноя. Периодически салфетки меняют. В качестве салфеток можно использовать обычные бинты, края которых не распадаются на нити. Для пропитки салфеток используют растворы и мази.
Устаревшие лекарственные средства: гипертонические растворы 10% хлорид натрия, 3-5% раствор борной кислоты и другие. В настоящее время использование таких растворов ограничено в виду малой отсасывающей силы от 4 до 8 часов.
Гидрофобные мази (линименты, эмульсии) на вазелиновой основе (линимент по Вишневскому, синтомициновая эмульсия, тетрациклиновая, неомициновая и другие). Их недостаток в том, что они не впитывают гной, антибиотики в их составе не действуют в полную силу.
Современные лекарственные средства: гидрофильные (водорастворимые мази) – Левомеколь, Левосин и другие водорастворимые составы. Они хорошо выводят из раны гной, примерно в течение 20-24 часов. Внимание! Гидрофильные мази использовать только при наличии гноя в ране, в другой ситуации (гной отсутствует) эти мази не эффективны.
Энзимотерапия - следующий метод хирургического лечения гнойных ран (терапия удаляющими гной ферментами).
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, другие). Для усиления их действия используют сочетание указанных или иных ферментов с мазями, например, сочетание ферментов и мази Ируксол.
Антисептические растворы наружного применения. фурацилин, перекись водорода, борная кислота (в настоящее время используются ограниченно). Показаны для применения современные составы – 0,5% раствор йодопирона, 1% раствор диоксидина.
Физические методы лечения. Используют традиционные методы (УВЧ, ультразвуковая кавитация, оксигенация, виброфонирование, лазерная терапия и другие аналогичные методы)
II. Во вторую фазу
Во вторую фазу, после очистки пролежня от гноя добиваются появление здоровых тканей. Здоровый струп – это тонкий слой подсохших грануляций. Гнойный струп – это толстая корочка состоящая из подсохшего гноя. Выздоровление под гнойным струпом невозможно!
При появлении здоровых грануляций назначают лечение:
- снимающее воспалительные явления;
- защищающее здоровые грануляции (здоровые ткани) от случайного повреждения;
- стимулирующие процессы восстановления тканей.
Для снятия воспаления используют:
- мази (гидрофобные мази – метилурациловая, троксевазиновая, гидрофильные мази – бепантен и другие);
- растительные препараты – сок алоэ, каланхоэ, масло (облепиховое,шиповниковое);
- лазеротерапию с терапевтических эффектом стимулирования эпителизации тканей.
III. В третью фазу
В третью фазу, добиваются регенерацию и рубцевание раневого процесса. Используют современные препараты стимулирующие эпителизацию и рубцевание тканей, например: ЭДАС-201М, витамины, иммуностимуляторы. На всех фазах патогенеза допускается использование антибактериальных средств, рекомендовано внутривенное капельное введение раствора метрогила, антибиотиков.
Образовавшиеся дефекты и последствия пролежней лечат в условиях стационара.
ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ
Лечение и профилактика пролежней неразрывно связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком.
Материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше, чем на их лечение.
Организацией ухода и наблюдением за больным должен заниматься один человек. У него могут быть помощники - специалисты, с которыми можно посоветоваться; но принимать окончательное решение должен именно тот, кто организует уход и имеет более всего возможностей наблюдать за больным человеком.
В профилактических мероприятиях нуждаются больные, пользующиеся креслом-каталкой, лежачие больные, больные, страдающие частичной неподвижностью (отельных частей тела), недержанием мочи и/или кала, истощенные больные, больные с ожирением, страдающие сахарным диабетом, последствиями перенесенного инсульта.
Принципы профилактики:
- уменьшение сдавления, трения или сдвига;
- полноценное питание и личная гигиена;
- уменьшение раздражителей кожи;
- уход за кожей - содержите кожу в чистоте;
- снижение влажности кожи;
- регулярность и правильность отправлений (мочи и кала).
Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное без бугорков и ямок. Можно приобрести специальный противопролежневый матрас, но помните, что он не панацея от пролежней, при недостатке других мер у больного, лежащего на нем, все равно могут образовываться пролежни. Ежедневно осматривайте кожу, особенно в местах костных выступов, т.к. именно там и образуются пролежни. Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа испытывала минимальное трение, а мягкие ткани - минимальное смещение. Это необходимо делать не реже, чем каждые 2-3 часа, в том числе и в ночное время. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие подушки из пера или поролона. Под неподвижные конечности можно сшить мешочки, наполненные круглым зерном, например, пшеном. Смысл применения разнообразных валиков и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела и поверхности, на которой лежит пациент, а значит, уменьшается давление на каждый участок тела, уменьшается нарушение кровообращения и таким образом снижается риск возникновения пролежней. Не подтягивайте пациента в одиночку, если пациент не может Вам помочь. Не тащите и не выдергивайте белье из-под пациента, особенно мокрое. Не подпихивайте под него судно. Для всего этого есть несложные приемы, основной смысл которых состоит в том, что больного надо сначала приподнять, а только потом двигать или подкладывать под него что-либо. Не оставляйте пациента в неудобном положении, а слабых пациентов не пытайтесь усадить или придать им полусидячее положение, т.к. их мышечной активности не хватает на удержание в этом положении, и они начинают сползать. Обеспечивайте таких пациентов упором (любым приспособлением для упора) в ногах.
Питание и питье
Питье и питание должны быть полноценными с учетом ограничений, если таковые имеются. Пища должна содержать не менее 20 % белка. Выбирайте продукты, в которых содержится много микроэлементов - железа и цинка, а также витамина С. Используйте кисломолочные продукты, зелень, овощи, фрукты. Для тяжелых больных мясо - трудная пища. Используйте куриный бульон, рыбу, бобы, крупы и молочные продукты для покрытия потребностей в белке. Питье не менее 1,5 л, если нет ограничений. Не употребляйте сладких и газированных напитков, а также сублимированных продуктов, т.е. быстрого приготовления из сухих веществ путем растворения в воде.
Уменьшение раздражения кожи
Стелите старенькое, застиранное, а значит мягкое белье; следите, чтобы на белье не было грубых швов, пуговиц, заплаток; регулярно и часто оправляйте постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов. Используйте для ухода за кожей низкоаллергенные, проверенные средства, например, детское мыло. Избегайте ярких по цвету и сильных по запаху веществ. Чаще проводите туалет промежности, т.к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями. Ни в коем случае не ограничивайте питье пациента с недержанием мочи, т.к. при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения. Коротко стригите ногти себе и пациенту: себе - чтобы случайно не поцарапать пациента, а пациенту - чтобы он не расчесывал кожу, т.к. при длительном лежании или сидении сдавленные участки зудят. Следите за тем, чтобы пациент был одет и закрыт одеялом соответственно температурным условиям комнаты. При перегреве пациента усиливается потение и увеличивается риск развития пролежней.
Правила ухода за кожей
Правила достаточно просты: не допускайте загрязнения кожи, чрезмерной сухости и влажности, потому что такая кожа менее всего способна сопротивляться внешним воздействиям, используйте обычную воду, мыло, мочалку из х/б ткани или натуральной губки, питательные и увлажняющие кремы, подсушивающие мази, присыпку. Внимательно наблюдайте за кожей, и Вам станет ясно, в какой момент что применять. Общее правило такое: влажную кожу нужно подсушивать, а сухую - увлажнять. Не используйте антибактериальное мыло, т.к. вместе с вредными бактериями уничтожаются и полезные микроорганизмы; кожа после прекращения использования такого мыла становится малоспособной сопротивляться даже незначительной инфекции (реклама говорит правду, но не всю). Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только для пациентов с жирной кожей. Кожу в местах сдавления не трите при мытье. Употребляйте мягкие губки и пользуйтесь ими очень деликатно, чтобы не травмировать верхние слои кожи. При высушивании кожи не вытирайте ее, а промакивайте. Покрасневшие участки кожи ни в коем случае не массируйте, а вот легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен. Обязательно устраивайте для кожи воздушные ванны.
На состояние кожи значительно влияет влага, в основном, моча и пот. Главное - личная гигиена больного и смена белья. Делайте это часто. При недержании мочи лучше использовать подкладки или памперсы, хотя некоторым пациента достаточно лишь чаще давать судно. За неимением средств на подкладки и памперсы старайтесь использовать подгузники из белья (во много раз сложенное х/б белье, проложенное в промежности или подложенное под ягодицы, ограничит растекание мочи; старое застиранное белье хорошо впитывает влагу). При недержании мочи у мужчин можно использовать специальную мочеприемную систему (мочеприемник). Повышенное потоотделение наблюдается у температурящих пациентов. Для того, чтобы уменьшить потоотделение, нужно, прежде всего, лечить основное заболевание.