4.2.Содержание темы
1.Пролежни, причины и факторы развития пролежней
Развитие пролежней на теле осложняет лечение больных в палатах интенсивной терапии, гериатрических отделениях, а также в период реабилитации дома, после инфарктов,инсультов, при спинальных параличах, сложных переломах конечностей, травмах позвоночника, коматозных состояниях, других патологиях, с вынужденным нахождением человека в однообразной позе.
Пролежни – это патологическое изменение кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, других тканей организма, развивающееся по типу нейротрофического расстройства, причины которого – нарушение иннервации, крово- и лимфообращения локального участка тела, при длительном контакте с твердой поверхностью.
Краткая характеристика патологических изменений на теле:
- развиваются на стороне тела, прилегающей к твердой поверхности;
- характеризуются стадийностью патогенеза, начинаются застоями кровообращения, при отсутствии лечения, заканчиваются нейротрофическим некрозом влажного или сухого типа, сепсисом или газовой гангреной;
- наиболее быстро, в течение суток, развиваются у истощенных больных, с застойными явлениями при сердечно-сосудистой недостаточности;
- локализуются на выпирающих участках тела, наиболее типичные участки поражения:
- при положении больного на спине, поражается область (крестца и копчика, ягодиц, остистых отростков позвоночника, область лопаток, пяток);
- при положении больного на животе, поражается область (коленных суставов, гребней подвздошной кости, выпирающей поверхности груди);
- при положении больного на боку или полусидя, поражается область (седалищных бугров);
- редко локализуются на затылке и складках молочных желез.
Специфическая локализация пролежней на коже: под гипсовыми повязками, в местах плотного прилегания непроникающих для влаги материалов (клеенчатые пеленки, резиновые трубки), складки постельного белья, бандажи, другое.
Специфическая локализация пролежней на слизистых оболочках: под зубными протезами, при длительном дренировании мочеиспускательного канала – на уретре, при длительной катетеризации кровеносных сосудов – на слизистой сосудов.
Пролежни редко развиваются у лиц в молодом возрасте, находящихся в сознании, без анамнеза, отягощенного хроническими заболеваниями. Обычно у такой категории пациентов, если пролежни бывают, развиваются постепенно, велика вероятность пропустить надвигающуюся патологию
ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
Наиболее часто обсуждаются четыре внешних фактора создающих опасность повреждения тканей и развития пролежней:
Давление
Смещение тканей
Трение — данный фактор традиционно включают в этот список, однако в настоящее время раны, возникающие от трения, относят к отдельной категории.
Часто наибольшую опасность для уязвимого пациента представляет сочетание перечисленных факторов. Под воздействием этих факторов возникают изменения в коже, жировой, соединительной и мышечной ткани, нарушается микроциркуляция и обмен веществ на клеточном уровне. При вынужденном положении больного обычно наблюдается неравномерное распределение нагрузки на различные участки тела, и часто присутствуют нагрузки, вызывающие смещение тканей относительно друг друга. Реакция организма на эти воздействия может зависеть от возраста, образа жизни, наличия хронических заболеваний
|
Давление — нагрузка, оказываемая под прямым углом к поверхности тела. |
1.Зависит от таких факторов, как жесткость поверхности, состав тканей и масса тела, геометрия распределения.
2.Ткани в местах костных выступов наиболее подвержены деформации и повреждению.
3.Повреждение может усиливаться при сочетании давления с другими факторами.
4.Пролежни, как правило, имеют характерную округлую форму и четкие границы.
5.Влияние времени — кратковременное воздействие сильной нагрузки может вызвать такое же повреждение, как длительное воздействие меньших нагрузок.
Нагрузки, вызывающие смещение тканей
|
В данном случае речь идет о «действии сил, приводящих или стремящихся привести к поперечной деформации двух смежных тканей тела». |
1.Нагрузка, вызывающая смещение тканей, усиливается при латеральных движениях; также возникает в положении лежа.
2.При постоянном давлении увеличение нагрузки, вызывающей смещение тканей, может увеличить объем их деформации.
3.Увеличение нагрузки, вызывающей смещение тканей, усиливает их повреждение.
4.Пролежни, вызванные смещением тканей, часто имеют поверхностную область, переходящую в более глубокую; типичным признаком является гематома, края раны могут быть рваными.
5.При нагрузках, вызывающих смещение тканей, повреждаются более глубокие ткани, что долго может оставаться незамеченным.
|
Трение — «контактная сила, направленная параллельно поверхности кожи при скольжении — т. е. смещении поверхностей относительно друг друга». |
6.Смещение тканей происходит в случае, когда при изменении положения тела пациента, например при поднятии и опускании изголовья кровати, сохраняется сцепление кожи с опорной поверхностью.
1.Под действием трения происходит повреждение кожного покрова, нарушается барьерная функция кожи и повышается риск инфекционных осложнений, также возможно обнажение нижележащих тканей.
2.Область трения часто представляет собой поверхностно оголенный и болезненный участок кожи
3.Наиболее типичными местами появления таких ран являются ягодицы, крестцовая область, спина, локти и пятки
4.Натертые раны выглядят загрязненными, имеют рваные края
5.Трение традиционно включают в перечень четырех ключевых внешних факторов, однако в настоящее время раны, возникающие от трения, относят к отдельной категории.
Замечено, что пролежни развиваются у лежачих больных в разные сроки. В лечебных учреждениях, для систематизации оценки факторов риска развития пролежней, используются шкалы Нортона, Ватерлоу. В домашних условиях они не имеют значения. На основе указанных критериев сформулированы факторы риска связанные с погрешностями ухода и индивидуальными особенностями больного, пригодные для домашнего применения.
В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней. Многие из них основаны на методике, впервые предложенной Нортон для научных исследований в области сестринского ухода за престарелыми пациентами, о которой мы уже подробно писали в «Теоретических основах сестринского дела», ч. 1.
Шкала J. Waterlow, по утверждениям специалистов, применима ко всем категориям пациентов. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.
Запомните! По шкале Нортон: чем меньше баллов (менее 14), тем больше риск. По шкале Waterlow: чем больше баллов (более 12), тем больше риск.
Шкала оценки Нортон — система подсчета баллов, в основе которой пять критериев: физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность и недержание.
При сумме баллов 14 и менее пациент попадает в зону риска, при сумме баллов менее 12 — в зону высокого риска.
Впоследствии Нортон считала, что пациентов с 16 и более баллами можно также отнести к зоне риска из-за длительного применения антибактериальной терапии, снижающей сопротивляемость организма. Для многих эта шкала удобна в сочетании с картой сестринского наблюдения, в которую ежедневно вносится сумма подсчитанных баллов и предпринятые для профилактики пролежней сестринские вмешательства.
Наиболее универсальной с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow. Она поставила перед собой цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна была помочь понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска развития пролежней и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения.
Общая сумма балов:
Риска нет – от 0 до 9,
Риск есть – 10-15,
Повышенный риск – 16-219,
Очень высокий риск – 20 и более.
Факторы, связанные с индивидуальными особенностями состояния больного:
- пожилой возраст;
- истощение или наоборот тучность больного;
- заболевания сердечно-сосудистой системы;
- заболевания связанные с нарушением иннервации тела (в том числе инсульты);
- нарушения связанные с изменением обменных процессов в организме (сахарный диабет, нарушение водно-солевого обмена или обычное ограничение в питье);
- несбалансированное питание или недостаток в рационе белковой пищи, белковые дистрофии (нарушения белкового обмена);
- состояние больного (кома, слабоумие, другое) при котором он не контролирует дефекацию, мочеотделение.
Кроме того, к факторам, провоцирующим возникновение пролежней, относят курение, сахарный диабет, недостаток воды и мало питания, лишний или, напротив, очень небольшой вес, недержание мочи и кала, грязная кожа, крошки и мелкие предметы в постели, аллергическая реакция на средства по уходу за кожей, складки, швы, пуговицы на белье, а также травмы и заболевания спинного и головного мозга, потоотделение при повышенной температуре.
ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ПРОЛЕЖНЕЙ
Субъективные ощущения, которые больной может сообщить ухаживающим лицам, при нахождении в сознании и сохраненной болевой чувствительности участков тела:
- покалывание на коже в местах вероятного развития пролежней, связано с застоем биологических жидкостей (кровь, лимфа) питающих нервные окончания.
- потеря чувствительности (онемение), примерно через 2-3 часа на этом участке тела.
Видимые признаки начинающегося пролежня, которые обязаны знать лица, ухаживающие за больным:
- застой периферической крови и лимфы, вначале в виде венозной эритемы синюшно-красного цвета, без четких границ, с локализацией в месте соприкосновения костных, мышечных выступов тела с ложем постели, интенсивность окрашивания кожи: от едва заметной до насыщенной.
- слущивание эпидермиса кожи с предварительным образованием гнойных пузырьков или без них.
Это признаки начинающегося пролежня. Необходимо срочно принимать меры по недопущению дальнейшего усугубления патологии.
Чем опасны пролежни?
Пролежни относятся к патологиям, лечение которых лучше избежать. Если это не удалось сделать, то при образовании очагов мацерации кожи, патогенез развивается очень быстро, с образованием очагов некроза ткани и характеризуется длительным лечением гнойной раны. Опасны исходы пролежней. В отдельных случаях пролежни являются причиной:
- обширных иссечений мягких тканей и образования дефектов с нарушением иннервации и кровообращения нижележащих участков тела;
- ампутаций нижних конечностей;
- некротического поражения надкостницы и костной ткани в виде остеомиелита, периостита;
- истощения защитных сил организма, усложняющего лечение основного заболевания;
При развитии пролежней по типу влажного некроза происходит инфицирование раны, с развитием гнойных процессов (флегмона, сепсис, газовая гангрена).
При развитии пролежней по типу сухого некроза развивается затяжной патогенез с длительными периодами заживления дефекта.
Причины возникновения пролежней
Причина пролежней состоит в следующем. Наше тело сплошь пронизано маленькими кровеносными сосудами. По этим сосудам – капиллярам – кровь поступает к различным органам тела. Если происходит передавливание кровеносных сосудов, то кровь перестает поступать к тканям, вследствие чего ткани омертвляются.
Если человек находится в неподвижном состоянии в течение двух часов, его кровеносные сосуды сдавливаются и кровь перестает поступать в отдельные участки тканей тела. Поэтому образуются пролежни. Помните, что очень опасно долго сидеть или лежать неподвижно.
Также пролежни образуются, если из-под больного человека часто вытягивают мокрую простыню. При этом происходит разрыв кровеносных сосудов. Это совсем незаметно человеческому глазу. Но после разрыва кровеносных сосудов к тканям перестает поступать кровь. Образуются пролежни.
Также кровеносные сосуды могут порваться, если человек не может, например, ходить и постоянно сам сползает, чтобы принять другое положение. 2.Места и стадии образования пролежней
Стадии и степени пролежней
Патогенез пролежней характеризуется стадийностью развития. Выделяют четыре стадии патогенеза.