ГБОУ ВПО «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ» Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор А.А. Сафронов Преподаватель: к.м.н., асс. А.И. Лапынин
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: Губайдуллина Светлана Амировна
Клинический диагноз:
Основной: Термический ожог (кипятком) 18% / II-IIIАБ ст. лица, шеи, туловища, верхних конечностей, левого бедра. Ожоговая болезнь в стадии реконвалесценции.
сопутствующий: нет
осложнения: нет
Выполнила: студентка 501 группы
лечебного факультета
Наурзалиева А.М.
Время курации: 4.03.16 – 11.03.16
Оренбург 2016 г.
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:
1. Ф.И.О.: Губайдуллина Светлана Амировна
2.Возраст: 37 лет (21.11.78г.)
3.Профессия: домохозяйка
4. Адрес больного: г. Оренбург, ул. Буранная, д 23.
5. Дата и час травмы: 28.02.16, 22:50
6. Дата и час поступления в стационар: 28.02.16, 23:50
7.Диагноз направившего учреждения: Термический ожог II-IIIА / 18% головы, верхних конечностей, туловища. Ожоговый шок 3ст.
8. Диагноз при поступлении: Термический ожог (пламенем) II-IIIa / 18% /лица, шеи, туловища, верхних , левого бедра конечностей. Ожоговый шок 2ст.
9. Клинический диагноз основного заболевания: Термический ожог (кипятком) 18% II-IIIАБ ст. лица, шеи, туловища, верхних конечностей, левого бедра. Ожоговая болезнь в стадии реконвалесценции.
10.сопутствующий: нет
осложнения: нет
2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Время осмотра 28.02.16., 23:50
Жалобы на момент курации: на умеренные боли жгучего характера в области лица, шеи, туловища, верхних конечностей, левого бедра.
Со слов больной 28.02.16 за 1 час до обращения опрокинула на себя кастрюлю с кипятком. Бригадой СМП оказана помощь: Sol. Ketoroli 3%- 1 mlв/в. Больная доставлена в приемный покой ГКБ №4, госпитализирована в экстренном порядке.
3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Родилась 21.11.1978г в г. Оренбурге. Росла и развивалась согласно возрасту. Травм, операций, переломов, гемотрансфузий не было. Непереносимость медикаментов не отмечает. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.
4. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр.
Общее состояние тяжелое. Положение вынужденное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, нормального питания. Масса 65 кг, рост 170см.
Кожный покров. Обычного цвета, сухой, тургор в норме. Высыпаний нет. Температура тела 36,30C.
Подкожная жировая клетчатка развита нормально. Отеков нет. Поверхностная венозная сеть не просматривается.
Лимфатические узлы доступные для пальпации безболезненны, подвижны, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Органы дыхания. Дыхание носовое, свободное. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненна, эластична. Перкуторно – звук ясный легочный по всем отделам. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 24 в минуту.
Органы кровообращения. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 уд./мин. Шумов нет. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Границы сердца перкуторно не расширены. Артериальное давление 130/90 мм.рт. ст.
Органы пищеварения. Аппетит снижен. Тошноты и рвоты нет. Состояние зубов хорошее. Язык чистый, розовый, не увеличен. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий и безболезненный. Печень не увеличена. Перкуторно: печень по Курлову 12*11*10 см, селезенка 4*8см, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультативно выслушивается перистальтика. Стул в норме.
Органы мочеполовой системы. Поясничная область без изменений. Почки не пальпируются. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Отеков нет.
Неврологический статус. Сознание ясное. Ориентировка не нарушена. Состояние черепно-мозговых нервов: лицо симметричное; зрачки нормальных размеров, симметричны, реагируют на свет; язык расположен по средней линии; слух, речь и глотание не нарушены. Движения в конечностях нарушены из-за ожоговой раны. Сила и тонус мышц снижен. Сухожильные рефлексы в пределах нормы. Патологических рефлексов нет.
Костно-суставная система. Осанка нормальная, ось конечностей нормальная. Суставы обычной формы, хорошо контурируются, безболезненны при пальпации. Кожа над суставами без изменений. Выпота в области суставов нет. Тонус и сила мышц конечностей снижена. Разницы по длине между конечностями нет. Амплитуда движений и объем активных и пассивных движений нижних конечностей ограничена (ожоговые раны области леого бедра). Амплитуда движений и объем пассивных и активных движений верхних конечностей ограничена (ожоговые раны области локтевых и плечевых суставов).
Локальный статус
Локальный статус на момент поступления: Ожоговые раны лица, шеи, туловища, верхних конечностей, левого бедра в представлены участками с островками эпителия и эпидермальными пузырями, заполненными серозной жидкостью, края гиперемированы, кожа отечна. Ожоговые раны области бедер представлены струпом темно-коричневого цвета, с островками эпителия. Общая площадь ожоговой раны 60%.
Локальный статус на момент осмотра (на перевязке): ожоговая рана лица, шеи, туловища, верхних конечностей, левого бедра имеет границы красного цвета, ожоговая рана покрыта защитной пленкой белого цвета. На поверхности грудной клетки края раны красного цвета, трансплантат лежит хорошо.