III 'этап диагностики сепсиса — выявление признаков органной недостаточности Клинические признаки полиорганной недостаточности

• ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги. ( повышение Б в ликворе при нормальном цитозе)

• Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки. _{рО2 <} 70 мм рт ст SaO₂ < 90%

• Сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.

• Кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».

• ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.

• Мочевыделительная система: олиго-/анурия.

• Система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.

• Эндокринная система: острая надпочечниковая недостаточность, гипофункция щитовидной железы (снижение кортизола и Т₃ и Т₄)

• Иммунная система: спленомегалия, акцидентальная инволюция тимуса, нозокомиальная инфекция: лейкоцитоз, лейкопения, лимфопения, нейтрофильный индекс более 0,3 повышение СРБ снижение фагоцитарной функции макрофагов диссиммуноглобулинемияРанее (до выделения понятий «системная воспалительная реакция» (СВС) и ПОН) вышеуказанные симптомы характеризовались понятиями «интоксикация» или «токсикоз». Помимо перечисленных признаков, в случаях подозрения на развитие пупочного сепсиса требуется тщательная оценка динамики состояния пупочной ранки, пупочного кольца и пупочных сосудов.

  Лабораторные признаки полиорганной недостаточности

Воспалительные изменения в ликворе Гипоксия, гиперкарбия, ацидоз рО2 < 70 мм рт ст SaO2 < 90% Изменение кривой сатурации кислорода и ЦВД Гипербилирубинемия Гипертрансфераземия Гипергликемия, гипогликемия Гиперазотемия Удлинение/укорочение времени свертывания крови и другие лабораторные признаки ДВС-синдрома

КОНЦЕПЦИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ВАРИАНТОВ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА

Выделяют после 28 нед гестации

*Гипоэргический *гиперэргический

различаются по характеристике системного воспалительного ответа (реакции красной и белой крови, гемостаза, спектру белков острой фазы, параметрам иммунитета, уровню ТТГ и Т3), а также по срокам появления, степени, длительности и характеру гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств.

ПРИ ГИПОЭРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ ОТСУТСТВУЕТ АДЕКВАТНАЯ ИНФЕКЦИОННОМУ ПРОЦЕССУ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕАКЦМЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ, ПРЕОБЛАДАЕТ ВЫБРОС ПРОВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ С МИНИМАЛЬНЫМ ЛОКАЛЬНЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ, ТЕЧЕНИЕ ЧАЩЕ ПО ТИПУ СЕПТИЦЕМИИ.

Пример: синегнойный сепсис, кандида-сепсис.

ПРИ ГИПЕРЭРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ МАКСИМАЛЬНО ВЫРАЖЕНА РЕАКЦИЯ СО СТОРОНЫ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И КРОВИ, ДОМИНИНИРУЮТ РЕАКЦИИ ЧРЕЗМЕРНОЙ АКТИВАЦИИ ЦИТОКИНОВ И ПЛАЗМЕННЫХ ПРОТЕАЗ («протеолитический взрыв»), ПРОТЕКАЕТ

ПО ТИПУ СЕПТИКОПИЕМИИ. Пример: стрептококки В, коли-сепсис, золотистый стаф., гемоф. Палочка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СЕПСИСА НОВОРОЖДЕННЫХ

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ ВУИ ( cmv, токсоплазмоз,хламидийная инфекция, микоплазмоз, уреаплазмоз, ВПГ 1,2 типа)

ТЯЖЕЛЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( гнойный перитонит, медиастинит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит новорожденных)

СЕПТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ( сальмонеллезная септицемия, и септикопиемия, диссерминированный туберкулез)

Генерализованные микозы (кандидоз, редко — аспергиллез) Дифференциальная диагностика основана на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследования крови, ликвора, отделяемого пиемических очагов.

Врожденные нарушения аминокислотного обмена с признаками СВР. Основной приём дифференциальной диагностики — биохимическое исследование крови (обнаружение патологической ацидемии) в сочетании с некупируемым метаболическим ацидозом.

Лечение сепсиса. Общие принципы    Терапия сепсиса проводится одновременно в двух основных направлениях:    1. Воздействие на инфекционное начало заболевания, что включает санацию первичного и метастатических очагов, антибактериальную терапию и коррекцию измененного биоценоза локусов тела ребенка, контактирующих с внешней средой.    2. Воздействие на организм больного, которое включает терапию, направленную на восстановление расстройств гомеостаза, включая нарушения иммунного гомеостаза и органные расстройства.   

Антибактериальная терапия    антибактериальная терапия является кардинальным и неотложным направлением, определяющим этиологическую составляющую лечения сепсиса. Антибиотики при подозрении на сепсис в подавляющем большинстве случаев назначаются эмпирически, исходя из предположения о наиболее вероятном спектре возможных возбудителей инфекции у данного больного.    Общие положения выбора антибактериальной терапии следующие:    1. Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляется в зависимости от времени возникновения (внутриутробный, постнатальный), условий возникновения (внебольничный, госпитальный, в условиях терапевтического, хирургического отделений или ОРИТ), характера преморбидного фона и локализации первичного септического очага (табл. 6).    2. Препаратом выбора являются антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действиям, обладающие активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей-ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности лечение корригируется: производится смена препаратов, переход на монотерапию, или препарат более узкого целенаправленного спектра действия.    3. Альтернативные препараты назначают, когда терапия, проводимая препаратами выбора в течение 48–72 ч, не приводит к улучшению или стабилизации состояния ребенка.    4. У новорожденных и детей первого года жизни при выборе антибиотиков предпочтение отдается препаратам системного действия, проникающим через гематоэнцефалический барьер и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ликворе и веществе мозга.    5. Во всех случаях предпочтение отдается препаратам, обладающим наименьшей токсичностью (с учетом характера полиорганных нарушений) и наименьшей способностью к повышению уровня эндотоксина в крови.    6. Во всех случаях предпочтение отдается внутривенному пути введения антибиотиков.    Рекомендуемые схемы выбора антибактериальных препаратов у детей с учетом возраста, гестационной зрелости и происхождения сепсиса представлены в табл. 6–8. Однако следует особо подчеркнуть правильность положения, высказанного Д. Коэном в программной лекции по терапии сепсиса [10], что “в настоящее время не существует одного какого-либо универсального антибиотика, комбинации препаратов или режима терапии, которые можно было бы одинаково эффективно использовать у любого пациента с сепсисом.    Рациональный выбор антибактериальной терапии в каждом конкретном случае должен осуществляться с учетом постоянно меняющихся региональных и локальных данных, касающихся возбудителей сепсиса, а также их чувствительности к различным антибиотикам.    Динамическое наблюдение больного ребенка в ходе проведения антибактериальной терапии включает:    • оценку общей эффективности проводимой антибактериальной терапии,    • оценку санации первичного и контроль появления новых гнойных очагов,    • контроль влияния антибиотикотерапии на биоценоз важнейших локусов тела и его коррекция,    • контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактика и терапия.    Длительность антибактериальной терапии при сепсисе у детей составляет не менее 3 нед, но может достигать 4–8 нед. Основанием для отмены препаратов является:    • санация первичного очага и отсутствие новых метастатических очагов,    • купирование признаков СВР,    • у детей первых месяцев жизни – стойкая прибавка массы тела,    • нормализация формулы периферической крови и числа тромбоцитов.    Полное восстановление функции органов и систем, исчезновение бледности, спленомегалии и анемии отмечаются в значительно более поздние сроки и требуют проведения комплекса восстановительной терапии, не включающей антибактериальную терапию.

Принципы лечения неонатального сепсиса

1. Организация оптимального ухода (пребывание в стерильных боксах, туалет кожи и слизистых, регулярное обеззараживание воздуха в боксе и проветривание).

2. Антибактериальная терапия: обычно используют максимальные возрастные концентрации 2 АБ и назначают их разными путями (внутривенно, внутримышечно, внутрь (при энтеритах, энетроколитах), в полость абсцессов, с помощью электрофореза. До результатов бакпосева

Длтиельность успешной АБ-терапии 3-4 нед, аминогликозиды — 10 дней, не более

Антибактериальную терапию назначают эмпирически с учетом срока инфицирования, услровий инфицирования и локализации септического очага (потенциальная микрофлора)

1. первоначально назначают комбинацию АБ с бактерицидным действием, после уточнения микрофлоры переходят на этиотропный антибиотик (монотерапия)Применяют:

при раннем сепсисе:

ампициллин (400мг/кг/сут 4-6 введений)+ аминогликозид (гента, нетил, торбамицин 7,5-10 мг/кг/сут или амикацин 22,5-305,мг/кг/сут на 3 введения)

с альтернативой при кожном, пупочном и ринофариангеальном сепсисе:

ЦФ3 его поколения (цефтазидим, цефоперазон) 200мг/кг/сут на 4 введения + аминогликозиды (амикацин),

карбапенемы (имипинем 25 мг/кг каждые 8 часов), гликопептиды (ванкомицин 10-15 мг кг каждые8-12 ч), линезолид (10 мг/кг каждые 8-12 часов)

При ятрогенном сепсисе (потскатетеризационном, ИВЛ-ассоциированном) назначают также метронидазол и линкозамиды (клиндамицин (в/м, per os) 5-7,5 мг/кг каждые 8 часов)

Один из антибиотиков вводится внутривенно, каждые 7-10 дней АБ меняют, при отсутствии эффекта — через 2 дня.

Антибактериальная терапия сочетается стерапией «сопровождения» : назначение пробиотиков ( бифидумбактерин, лактобактерин, линекс) и противогрибковой терапией : дифлюкан: 5-7мг кг /сут/однократно

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВКЛЮЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ:

ИММУНОКОРРЕКЦИЮ

«АГРЕССИВНЫЕ» МЕТОДЫ: ЧАСТИЧНОЕ ОБМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ГЕМОСОРБЦИЯ И ПЛАЗМАФЕРЕЗ — при молниеносном сепсисе и шоке;

патогенетическая иммунокоррекция: при абсолютной нейтропении и нейтрофильном индексе более 0,5 -трансфузия взвеси лейкоцитов (лейкоконцентрат) 20 мл/кг каждые 12 часов до общего количества лейкоцитов 4-5 х 10 9 /л;

рекомбинантные или гранулоцитарно-макрофагальные колониестимулирующие факторы 5 мкг кг курсом 5-7 дней (быстрый лечебный эффект к 3-4 дню)

заместительная иммунотерапия: вследствие физиологической гипогаммаглобулинемии, усугубляющейся при сепсисе в первые 3 нед жизни, эффективно введение иммуноглобулинов: иммуноглобуин 500-800 мг/кг 3-6 дней до нормализации иммуноглобулина G., стандартные иммуноглобулины (препараты нормального донорского IgG: сандоглобин, интраглобин, альфаглобин, октагам. Наиболее эффективен ПЕНТАГЛОБИН, он содержит +12% IgM ( 6 мг) — IgM больного повышается на 3-5 день введения

Рекомбинантные интерфероны («Виферон»).

в начальном и периоде разгара: антистафилококковая плазма 10-15 мг/кг, стаф. Иммуноглобулин 20АЕ/кг в течение 7-10 дней подряд

при грам(-) сепсисе: антисинегнойную, антипротейную или антиклебсиеллезную плазму 3-5 днейПри наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию — специфического иммуноглобулина (Цитотект, Неоцитотект).

ДЕТОКСИКАЦИЮ – внутривенное введение глюкосолевых растворов и плазмы (антитромбин III, его концентрация его падает при сепсисе, повышается риск ДВС-синдрома). В дезинтоксикационную терапию также входит плазмаферез, гемосорбция на активированных углях.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЩР

ПРОТИВОШОКОВУЮ ТЕРАПИЮ

Патогенетическая и симптоматическая терапия: на высоте токсикоза — ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол 500 уд/кг 3 раза в сутки, витамины С, В1, В6, ангиопротекторы.

4. При ДВС синдроме дезагреганты, эуфиллин, гепаринотерапия при развитии гиперкоагуляции, преднизолон до 30 мг/кг/сут -для стабилизации гемодинамики при шоке, инотропная поддержка: допамин 10мкг/кг/мин, при неэффективности: Изопротеренол

1-5 мкг/мин, добутамин 2-20мкг/кг/мин -При неэффективности норадреналин 1-8 мкг/мин