II этап — установление возбудителя сепсиса на основании клинико-лабораторных критериев

На конференции реаниматологов, пульмонологов США, Канады, Франции, Великобритании (1991) по предложению Рожера Бонэ принят термин systemic inflammatory response syndrome (SIRS),

а сепсис определи как - документально подтвержденную инфекцию + минимум 2 признака системной воспалительной реакции.

Определения системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока конференции IPSSC (2005) [7] ССВО Присутствие, по меньшей мере, двух из следующих четырех критериев, один из которых обязательно - аномальная температура или число лейкоцитов - Центральная температура > 38,50 С или < 36.00 С - Тахикардия, определяемая как средняя частота сердечных сокращений, превышающая 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы в отсутствии внешних стимулов, длительного приема лекарств, болевого стимула или иной необъяснимый персистирующий подъем в течение более чем 0,5-4 часов; для детей менее 1 года брадикардия, определяемая как средняя частота сердечных сокращений менее 10 возрастного перцентиля в отсутствии внешнего вагусного стимула, назначения -блокаторов или врожденных пороков сердца, или необъяснимой персистирующей депрессии длительностью более 0,5 часа. - Средняя частота дыханий превышающая 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы или необходимость в искусственной вентиляции легких при остром процессе, не связанном с нейромышечными заболеваниями или воздействием общей анестезии - Число лейкоцитов увеличено или снижено по сравнению с возрастной нормой (только не вторичная химиотерапия-индуцированная лейкопения) или > 10% незрелых нейтрофилов

Инфекция Предполагаемая или доказанная (высев возбудителя, гистологическое подтверждение инфекции или положительные данные полимеразной цепной реакции), вызванная любым патогеном или клинические синдромы, ассоциированные с высокой вероятностью инфекции. Доказательство инфекции включает в себя позитивные находки или клиническое объяснение методов визаулизации или лабораторных тестов (таких как лейкоциты в стерильных жидкостях организма, перфорация внутреннего органа, рентгенографические данные подтверждающие наличие пневмонии, петехиальная или пурпурная сыпь или острая пурпура).

Сепсис ССВО в присутствии или как результат предполагаемой или доказанной инфекции

Тяжелый сепсис Сепсис плюс одно из ниже перечисленного: кардиоваскулярная органная дисфункция или острый респираторный дисстресс-синдром, две и более дисфунции других органов и систем (см

Септический шок Сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция

  Экспертная комиссия приняла первоначальные критерии инфекции, установленные R. Bone, а также первоначальное определение сепсиса (системный воспалительный ответ с подозреваемой или доказанной инфекцией). Тяжелый сепсис - это сепсис плюс одно из следующих осложнений: кардиоваскулярная недостаточность, острый респираторный дисстрес-синдром или дисфункция двух и более других систем (респираторной, ренальной, неврологической, гематологической, гепатобилиарной). Септический шок был идентифицирован как сепсис в присутствии кардиоваскулярной недостаточности (т.е. тяжелый сепсис с сердечно-сосудистой недостаточностью). У детей невозможно установить наличие септического шока на основе системной гипотензии, как это принято у взрослых, потому что артериальное давление у них зачастую поддерживается на нормальном уровне до состояния декомпенсации, поэтому шок у ребенка может наступить задолго до гипотензии.

Неспецифичность SIRS – очевидна и сам Рожер Бонэ, умиравший на фоне полихимиотерапии для лечения метастазов рака почки описал SIRS у себя. SIRS может быть при ожогах, тяжелых гипоксии, гиповолемии, стрессе.

На основании современных представлений о диагностике сепсиса, заболевание необходимо предположить у новорождённого первых 6 сут. жизни при наличии у него тяжёлого инфекционного токсикоза и признаков СВР:

Лабораторные признаки системной воспалительной реакции у новорожденных (до 7-го дня жизни)

•        длительная (свыше 3 дней) лихорадка (>37,5 °С) или прогрессирующая гипотермия (<36,2 °С);

•        гиперлейкоцитоз в первые 1—2 дня жизни >30×109, на 3—6-е сутки жизни — >20×109, у детей старше 7 сут жизни — >15х109/л или лейкопения <4х109/л, НИ >0,2—0,3, тромбоци- топения <100х109/л;

•         повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л;

•         повышение содержания прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл;

•         повышение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 100 пг/мл.

Наличие хотя бы трёх из перечисленных выше признаков — веское основание для предположения диагноза сепсиса и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, проведения необходимых лечебных мероприятий.

Прокальцитонин — предшественник кальцитонина, вырабатывается не только в щитовидной железе, но и в легких, также его м-РНК экспрессируется у человека в мононуклеарах периферической крови. Его выработка коррелирует с наличием генерализованных форм бактериальных и грибковых инфекций и умеренно повышается при локальных воспалительных процессах или вирусных заболеваниях. Принято считать его индикатором СВР на фоне тяжелого бактериального процесса и предиктором успешной АБ-терапии.

У новорождённых старше 6-дневного возраста диагноз сепсиса следует предполагать при наличии первичного инфекционно- воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя бы трёх из перечисленных признаков СВР. Учитывая, что диагноз сепсиса до настоящего времени имеет статус клинического, целесообразно в сроки от 5 до 7 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Отсутствие связи клинических симптомов СВР с инфекцией говорит против диагноза «сепсис» и требует дальнейшего диагностического поиска.

Диагноз сепсиса с уверенностью устанавливают при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага или метастатических гнойных очагов с возбудителем, выделенным также из крови при условии наличия хотя бы трёх признаков СВР.

Бактериемию не считают диагностическим признаком сепсиса; данное состояние можно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы. Установление бактериемии важно для определения этиологии и обоснования рационального антибактериального лечения (второй этап диагностики). Наряду с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сепсиса включает микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических очагов.

Микробиологическое исследование локусов, соприкасающихся с окружающей средой (конъюнктива, слизистая оболочка полости носа и рта, кожные покровы, моча, фекалии) и не вовлечённых в первичный гнойно-воспалительный очаг, не может быть использовано для установления этиологического диагноза сепсиса.