Послеоперационные грыжи.

О на образуются на месте выполненных операций. Эти грыжи устроены так же, как и все другие – имеет грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые ворота, которые представляют собой «дыру» в твердых тканях передней брюшной стенки в любом её месте. Часто, эта «дыра» очень большая, а сама послеоперационная грыжа большая или даже гигантская и может распространяться на ⅓ или половину передней брюшной стенки и даже больше. Сверху такие грыжи покрыты растянутой тканью послеоперационного рубца и кожей.

В громадные послеоперационные грыжи перемещается большое количество содержимого брюшной полости в виде сальника и кишечных петель, что вызывает опущение диафрагмы и сокращение объема брюшной полости. Во время операции весь этот массив резко перемещают обратно в брюшную полость, кроме того передняя брюшная стенка во время пластики грыжевых ворот так или иначе стягивается, содержимое брюшной полости сильно сдвигает диафрагму вверх. Все это приводит к тому, что нарушается функция дыхания, вплоть до того, что вследствие дыхательной недостаточности может наступить смерть больного. Особенно это было опасно тогда, когда не было достаточно эффективных сетчатых имплантов и не было возможности широко применять «ненатяжные» методы пластики. Добавьте к этому, что некоторые большие послеоперационные грыжи становятся многокамерными, грыжевое содержимое спаивается с грыжевым мешком. Большой массив кишечных петель покрытых спайками и срощенный с грыжевым мешком часто сопровождается развитием частичной кишечной непроходимости. Лечение такой грыжи является трудной задачей, как для хирурга, так и для больного.

Причины возникновения послеоперационных грыж различные и они не всегда зависят от хирурга. Хотя может быть и так: редкие швы, неправильный выбор шовного материала, слишком близко к краю апоневроза сделаны вколы иглой, а в послеоперационном периоде затяжное течение перитонита, вздутие живота, этого уже достаточно для формирования грыжи. В послеоперационном периоде рано выписали на работу или больной сам слишком рано начал заниматься тяжелым физическим трудом на даче.

Иногда грыжи формируются в тех местах, где стояли дренажи, либо был использован такой метод лечения тяжелого гнойного перитонита, как лапаростомия (см. методичку: Перитонит), когда лапаротомная рана вообще не зашивается. Если больной справился с перитонитом и остался жив, у него разовьется гигантская грыжа по определению. Другой вариант – срединная рана нагноилась, развилась флегмона передней брюшной стенки, некроз краев, все швы прорезались, результат будет тот же.

При пересечении мышечных массивов, например при широком доступе в правом подреберье, иногда вместе с мышцами пересекают нервы, что приводит к полной атрофии большого участка мышц, а на этом месте сразу формируется грыжа.

Клиническая картина: при осмотре можно увидеть крупное грыжевое выпячивание, при пальпации можно определить грыжевые ворота в виде твердого края, обычно грыжу удается вправить полностью или частично, иногда при этом слышно урчание кишечных петель, этих фактов достаточно, чтобы точно поставить диагноз. В некоторых случаях если есть грубые послеоперационные рубцы, а грыжа маленькая и невправимая могут быть трудности, тогда можно использовать УЗИ, которое все же позволяет обнаружить и край грыжевых ворот и наличие кишечной петли, хотя и не всегда точно.

Лечение оперативное, перед операцией рекомендуют ношение широкого бандажа, чтобы переместить часть грыжевого содержимого в брюшную полость и заранее адаптировать её к тому, что объем кишечных петель и сальника в животе скоро увеличится, диафрагма поднимется вверх и больной этот момент после операции перенесет легче.

Техника операции. Как и при любой грыже выполняется выделение грыжевого мешка и его удаление, содержимое перемещается в брюшную полость. Этот этап при послеоперационных грыжах проходит тяжело, грыжевой мешок выделяется вместе с рубцом, травматично происходит отделение грыжевого мешка от его содержимого – кишечных петель, при этом рассекается масса кишечных спаек.

Далее нужно выполнить пластику, то есть закрыть отверстие в твердых тканях передней брюшной стенки - мышцах и апоневрозе. При небольших грыжевых воротах в 3-5 см Ø они закрываются так же, как и пупочная грыжа края стягиваются швами, если получается, то создают дубликатуру.

Иное дело закрытие грыжевых ворот диаметром 10-15 и более см. в диаметре. История хирургии содержит много «хитрых» операций, когда не имея в руках сетчатого имплантата, хирурги все же пытались закрыть этот дефект без его стягивания. Например, брали у больного кусок кожи, прямо на операции его обрабатывали (ошпаривали) горячей водой, чтобы очистить от эпидермиса и вшивали его в грыжевые ворота, также как сейчас вшивают сетчатый имплант. Другой вариант – использовали для закрытия грыжевых ворот переднюю стенку влагалище прямой мышцы живота, для этого это влагалище раскладывали, как книгу, ну и другие способы. Сей час все они утратили своё значение и для лечения используются сетчатые импланты. Есть два способа пластики с их использованием.

1 . Когда края грыжевых ворот (апоневроз) сшивают обычным способом, как обычно сшивают края любой раны, стягивая их швами до полного сопоставления. Сетку используют для повышения надежности операции и накладывают её двумя способами. Onlay – после стягивания краев апоневроза, сетка накладывается поверх апоневроза и швов и фиксируется в таком положении. Такая «сетка», как бы страхует область швов от их несостоятельности и расхождения, если края апоневроза все же разойдутся, сетка прикроет это место и рецидива грыжи не будет. Можно установить сетку по типу Sublay – тогда она располагается не «над», а «под» апоневрозом. Например помещаем ее на поперечную фасцию, края заправляем под апоневроз, а затем апоневроз сшиваем над сеткой.

2. Другой вариант использования сетки, это так называемая ненатяжная герниопластика, сетчатый имплант вшивается в грыжевые ворота, как обычная заплата, в результате ткани не приходиться сильно стягивать и риск развитие дыхательной н едостаточности и других осложнений, связанных с повышением внутрибрюшного давления, больному не грозит. Поверх сетки сшивается кожа.