Паховая грыжа (пг).

При ПГ грыжевой мешок и грыжевое содержимое - органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал. ПГ бывает прямой и косой.

С ам паховый канал представляет собой желоб, через который проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик (3). Устройство пахового канала следующее, на рисунке (А) рассечена передняя стенка пахового канала. Этой передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы живота (2).

Сразу под ней можно увидеть свободный край внутренней и наружной косой мышцы живота (рис.А -1, рис.Б -1 и 8), этот край является верхней границей пахового канала. Нижней границей является паховая она же пупартова связка (5). Задней стенкой пахового канала является поперечная фасция (4), за ней идет предбрюшинный жир, а далее уже брюшина (7).

Канал имеет два отверстия: входное, которое называется глубоким паховым кольцом, и выходное — поверхностное паховое кольцо. Поверхностное паховое кольцо (рис. В) располагается над лобковой костью и имеет вид овального отверстия, которое образовано двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху медиальной ножкой (crus mediale), а снизу — латеральной ножкой (crus laterale). Через это отверстие у мужчин семенной канатик покидает паховый канал и опускается в мошонку. Так же через это отверстие наружу выходят грыжевые выпячивания и могут опускаться в мошонку (пахово-мошоночные грыжи)

Медиальная пах.ямка

Латеральная пах.ямка

Г лубокое паховое кольцо находится в мышечно-апоневротических слоях передней брюшной стенки и представляет собой не свободное отверстие, а воронкообразное углубления с внутренней стороны передней брюшной стенки. Именно глубокое кольцо соответствует латеральной паховой ямке (на рис. обозначена - 2). Через неё в паховый канал заходит семевыносящий проток и сосуды, формируется семенной канатик, который и идет через паховый канал.

Семявыносящий проток

заходит в паховый канал,

через глубокое пах.кольцо

Семенной канатик. Он тянется от внутреннего отверстия канала и до яичка, расположенного в мошонке. Канатик содержит семявыносящий проток (ductus deferens), сопровождающие его сосуды; артерию и вены яичка, проходящие в форме сплетения; симпатические нервы и лимфатические сосуд; остаток влагалищного отростка брюшины. Все элементы канатика окутаны поперечной фасцией, а сверху окружены дубликатурой поперечной и внутренней косой мышц живота, они формируют мышцу, поднимающую яичко.

Через глубокое паховое кольцо (а значит и через латеральную паховую ямку) в паховый канал выходит косая паховая грыжа, она идет среди элементов семенного канатика вдоль всего пахового канала и выходит наружу через наружное паховое кольцо, часто вместе с семенным канатиком распространяется в мошонку.

Кроме латеральной ямки со стороны брюшной полости можно увидеть еще одно углубление - медиальную паховую ямку (на рис. обозначена – 3). Со стороны брюшины она ограничена прочными медиальной и латеральной пупочными складками, где проходят облитерированные сосуды, снизу его подпирает пупартова связка, а перед ним расположено поверхностное паховое кольцо, которое является отверстием в прочном апоневрозе. Благодаря таким морфологическим особенностям латеральная ямка является е ще одним «слабым местом» пахового канала, через который выходят прямые паховые грыжи, они не связаны с семенным канатиком, идут напрямую из медиальной ямки в сторону наружного пахового кольца и выходят за его пределы наружу. Прямые паховые грыжи редко опускаются в мошонку, а выглядят так, как показана на рисунке

Лечение паховых грыж только оперативное. Операция начинается с вскрытия пахового канала путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем выделяют грыжевой мешок, отделяя его от элементов семенного канатика и окружающих тканей, затем грыжевой мешок прошивают в области шейки и отсекают. Далее начинается самое главное – пластика пахового канала или герниопластика. Выделяют два типа пластики, первый - это укрепление передней стенки (способ Мартынова, Жирара и др.), в настоящее время такой подход признан устаревшим и пластика передней стенки, как метод лечения косой или прямой грыжи не используется.

Основной метод лечения любой паховой грыжи, это пластика задней стенки, когда апоневротические и мышечные элементы для закрытия «слабого места» в области медиальной или латеральной ямки сшиваются позади семенного канатика – между поперечной фасцией и семенным канатиком. Самый популярный из них – это способ Бассини. На рис. видно, как он выполняется: после удаления грыжевого мешка семенной канатик отводиться в сторону, после чего сшивается свободный край мышц (внутренней косой и поперечной мышц) с пупартовой связкой. В результате вся задняя стенка пахового канала, как бы закрывается «мышечной шторой». После этого семенной канатик укладывается «поверх» этой мышечной шторы, а над ним сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, оставляя небольшой выход для семенного канатика в мошонку.

Е сть и другие методы пластики задней стенки, самый известный из них метод по Шолдайсу (Shouldice), а также по Постемскому. Последний способ отличается наибольшей «жесткостью» - позади семенного канатика с пупартовой связкой сшивается не только край мышц, но и край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. В итоге семенной канатик оказывается вообще за пределами пахового канала и лежит практически под кожей, а задняя стенка закрыта и мышцами и апоневрозом, то есть всем тем, что только есть прочного в структуре пахового канала. Обычно этот метод используют при гигантских грыжах с практически «разрушенным» паховым промежутком, при рецидивах грыж, у стариков с дряблыми тканями, а чаще всего когда все эти факторы совпадают.

Н о на сегодняшний день наибольший интерес представляют методы, где для закрытия грыжевых ворот используются сетчатых импланты, чаще всего это полипропиленовая сетка отечественного или импортного (Eticon, США) производства. Применительно к паховым грыжам чаще используют метод Лихтенштейна. В чем его преимущество? А в том, что он относиться к так называемым «ненатяжными» методам, при закрытии пахового канала ткани не стягиваются, а закрываются, как бы заплаткой. Сетка подшивается по кругу: к краям мышц, к пупартовой связке, к лонной кости, а семенной канатик пропускается через выстриженное в сетке отверстие. Ткани не стягиваются, а значит, нет и болевого синдрома, больной выписывается через 1-3 суток, быстрее приступает к трудовой деятельности. Резко, в несколько раз снижается количество рецидивов грыж.

В настоящее время появляются еще более изощренные технологии, например UHS (Ultrapro hernia system), она предполагает использование сетчатых имплантов сложной формы, состоящих из двух листов, соединенных между собой трубчатым коннектором. Имплант в разных местах сделан из разных типов материалов: синтетических и биологических, что усиливает его адаптацию к тканям. Одна пластина - нижняя устанавливается в предбрюшинную клетчатку между брюшиной и поперечной фасцией, а другая фиксируется, как и при методе Лихтинштейна к пупартовой связке и мышцам. Для его фиксации используют всего нескольких стежков (только чтобы встал на место), но этого достаточно, чтобы он прижился, на другой день больного выписывают из стационара и соответственно быстрая трудовая адаптация. На сегодняшний день метод является лучшим в лечении паховых и бедренных грыж.