Бородин Н.А. Тема Грыжи живота, ущемленные грыжи

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии

Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

Тема: Грыжи живота, ущемленные грыжи

Модуль 5. Заболевания прямой кишки и грыжи живота.

Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составлены: ДМН, Проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2014 г.

Тема занятия: Грыжи живота, ущемленные грыжи.

Студент должен знать

1. Анатомию передней брюшной стенки и ее слабые места.

2. Анатомию пахового и бедренного канала

3. Этиологию и патогенез образования грыж

4. Определение понятия – грыжи, анатомию грыжи

5. Классификацию грыж живота.

6. Этапы операций при плановых грыжесечениях и особенности операции при ущемленных грыжах.

7. Клиническая картина паховой грыжи (прямой и косой), способы пластики грыжевых ворот при паховых грыжах

8. Клиническая картина и способы пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах

9. Клиническая картина и способы пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота.

10. Современные

11. Послеоперационные грыжи

12. Клинические признаки ущемленной грыжи

13. Тактику при ущемленной грыже и при самопроизвольно вправившейся грыже.

14. Критерии жизнеспособности кишки. Объем мероприятий при сомнительной жизнеспособности кишки. Границы резекции кишки при ее нежизнеспособности.

15. Тактика при флегмоне грыжевого мешка.

Студент должен уметь

1. Определить кашлевой толчок, форму и размеры грыжевых ворот

2. Провести дифференциальную диагностику между прямой и косой паховыми грыжами.

3. Провести дифференциальную диагностику между паховой и бедренной грыжами.

4. Поставить диагноз грыжи в соответствии с классификацией.

Экзаменационные вопросы по теме

1. Грыжи живота. Определение понятия. Анатомия грыжи. Классификация грыж. Принципы оперативного лечения неосложненной грыжи.

2. Паховые грыжи (прямая и косая). Анатомические особенности. Клиника, диагностика, методы оперативного лечения.

3. Скользящие грыжи. Понятие, клиника, дооперационная и интраоперационная диагностика, особенности хирургического лечения.

4. Пупочная грыжа. Клиника, диагностика, методы лечения.

5. Грыжа белой линии живота, предбрюшинная липома. Клиника, диагностика, методы лечения.

6. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика, методы оперативного лечения.

7. Послеоперационные грыжи живота. Причины возникновения, клиника, методы оперативного лечения, профилактика.

8. Принципы хирургического лечения грыж. Современные методы герниопластики.

9. Ущемленная грыжа и ее осложнения. Особенности лечения ущемленной грыжи. Критерии оценки жизнеспособности кишечной стенки и выбор объема резекции кишки.

10. Ущемленная грыжа, виды ущемления. Клинические признаки ущемления. Тактика хирурга при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжи

11. Ущемленная грыжа, виды ущемления. Рихтеровское и ретроградное ущемление. Особенности клинической картины. Диагностика. Лечение.

Часть 1. Грыжа (по-старославянски – кила)

Актуальность проблемы. Грыжи известны со времен Гиппократа и Ибн-Сины. Между тем тысячелетиями люди не могли их лечить, ограничивались подвязыванием и бинтованием (то что сей час называется бандажом). В средние века, в крайнем случае – при ущемленной грыжи, цирюльники разрывали ущемляющее кольцо (грыжевые ворота) острыми крючьями, тем самым спасая человека от смерти, но размер грыжи при этом увеличивался. Первые радикальные операции были выполнены в конце 19 века. Одним из самых ярких личностей, имя которого связано с разработкой принципов хирургического лечения паховых и бедренных грыж, был итальянский хирург Edoardo Bassini (1844-1924). Он принимал участие в освобождение Италии от австрийцев. В одном из сражений он получил удар штыком в паховую область, с тех пор у него были разрушены все структуры пахового и бедренного канала, через дефект стали выходить внутренние органы, да еще развился кишечный свищ. Никто ни чем не мог ему помочь, так как вопрос был совсем не изучен. Тогда молодой Бассини сам глубоко проработал все аспекты анатомии этой области, а также разработал методы пластики бедренного и пахового канала, которые были лучшими в течение 100 лет.

В чем «проблема грыжи» сей час: заболевание широко распространено, в РФ ежегодно выполняется более 200 тыс. грыжесечений. Очень высокий процент рецидивных грыж, достигающий 15%. Часть грыж ущемляется и оперируется по экстренным показаниям, летальность при этом составляет от 3 до 15%. Отдельный вопрос это послеоперационные грыжи, чем больше мы делаем операций, тем больше послеоперационных грыж. Эти грыжи могут быть большими и даже гигантскими, часто сочетаются со спаечной болезнью, могут быть многокамерными. Лечение таких грыж большое искусство и умереть от такой грыжи не так уж и сложно.

Существует только один способ лечения грыж – операция. Исключение составляют маленькие дети с пупочной грыжей, такая грыжа в течение первого года жизни может зажить самостоятельно. Этому способствует приемы, которые позволяют, как бы вдавливать грыжу вовнутрь. С этой целью на пупочную грыжу лейкопластырем приклеивают марлевый шарик или монету (пятачок) и это помогает. Также помогает массаж этой области.

Хирургическое лечение грыжи по-прежнему искусство и результат его зависит от того, насколько хорошо хирург знает анатомию и эффективные методы пластики (закрытия) грыжевых ворот, ну и конечно умеет это делать технически. Научно-технический прогресс добрался и до грыж, но лечение их, как и раньше может быть только хирургическим, хотя реклама может утверждать все что угодно. По сути, есть два современных (Хай-Теков) направления, которые изменили технологию лечения грыж:

1. Использование различных имплантов, которые могут быть не просто сетками, но иметь сложную форму,

2. Выполнение операций с помощью лапароскопической техники, то есть, закрывать грыжевые ворота, как бы изнутри со стороны брюшной полости, а грыжевой мешок вообще не трогать.

В первом случае снижается количество рецидивов и болевой синдром после операции, сокращается койко-день (1 сутки в больнице), сроки реабилитация, а во втором случае достигается хороший косметический эффект, но об этом позже.

Грыжа передней брюшной стенки (наружные грыжи), – это выхождение внутренних органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной через естественные или приобретенные дефекты в апоневрозо-мышечном слое передней брюшной стенки. Для того чтобы полностью понять, что такое грыжа, нужно представить ее анатомию и тогда все окончательно станет на свои места. В любой грыже есть три основных элемента, если их нет – то это уже не грыжа.

1 . Грыжевые ворота, это отверстие в «твердых структурах» передней брюшной стенки, в апоневрозе и мышцах, через которое выходит грыжа. Например, это незаросшее с рождения пупочное кольцо (пупочная грыжа), или отверстие в передней брюшной стенки, оставшееся после удаления дренажа из брюшной полости у больного с перитонитом (послеоперационная грыжа). При паховых грыжах отверстие (точнее это уже канал) имеет сложную форму, так как грыжа «пробивает» себе дорогу среди различных связок.

2. Грыжевое содержимое, это то что «наполняет» грыжу, почти всегда это тонкая кишка или сальник. Когда происходит ущемление грыжи, грыжевое содержимое сдавливается грыжевыми воротами, возникает нарушение кровоснабжения и его некроз. Если ущемилась кишка и упущены сроки операции, больной умирает от кишечной непроходимости и перитонита.

3. Грыжевой мешок. Это листок париетальной брюшины, который выпячивается через грыжевые ворота и покрывает грыжевое содержимое. Основная часть грыжевого мешка называется – тело; самая дистальная часть – дно; также выделяют устье – часть, граничащая с брюшной полостью, и шейку – самая тонкая часть, расположенная в грыжевых воротах. Грыжевой мешок должен быть обязательно иначе это уже не будет считаться грыжей.

Размеры мешка постепенно увеличиваются и вместе с тем растут размеры грыжи. Мешок срощен с окружающими тканями, кожей и подкожной клетчаткой, поэтому, когда в брюшную полость вправляется грыжа, то вправляется только грыжевое содержимое, а мешок остается на месте. Когда грыжевое содержимое посредством спаек срастается с грыжевым мешком – грыжа становиться невправимой. Может вправляться часть грыжевого содержимого, а часть не вправляется – такая грыжа будет «частично вправимой». Если спайки делят грыжевой мешок на части, такая грыжа будет называться «многокамерной».