Лечение.

Всем больным с острым аппендицитом показана операция – аппендэктомия. Выполняется под наркозом, в настоящее время преимущественно - из мини доступа (3-4 см), либо лапароскопически. В последнем случае лапароскоп с видеокамерой вводят в брюшную полость через прокол в области пупка, еще через два прокола в брюшной стенке вводят два инструмента с помощью которых и производят аппендэктомию. Ткани рассекают специальными лапараскопическими ножницами или электроножом. На сосуды брыжеечки и культю отростка накладывают металлические клипсы. При необходимости в брюшную полость з аводятся атравматические иглы с лигатурами и с помощью лапароскопического инструмента производится прошивание тканей и завязывание узлов.

Типичная аппендэктомия выполняется следующим образом. Доступ косо-переменный (по Волковичу-Дьяконову) через точку МакБурнея. Проводится воображаемая линия между пупком и верхней передней подвздошной осью, линия делиться на три части, точка МакБурнея расположена на границе между наружной и средней третью, это точка точно соответствует основанию отростка у места его впадения в слепую кишку. Кроме того существуют другие доступы для аппендэктомии например «Пароректальный доступ» и доступ «по Ленандеру», разрез через точку Ланца, но они редко используются.

Сам разрез при мини-доступе составляет 3-4 см, раньше делали разрез в 7-8 см, 1/3 разреза была выше точки МакБурнея, 2/3 разреза располагается – ниже. При трудностях и атипичном расположении отростка разрез может быть увеличен к верху, либо к низу, либо медиально с пересечением влагалища правой прямой мышцы живота.

Типичная аппендэктомия предполагает следующие этапы: после рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота крючками раздвигаются мышцы передней брюшной стенки, под ними расположена брюшина. Брюшина вытягивается в рану, обкладывается салфетками и рассекается ножницами, иногда при этом происходит истечение гнойного выпота. Края брюшины фиксируют зажимами. В рану выводят купол слепой кишки и червеобразный отросток.

Н а брыжеечку отростка накладывают зажимы, брыжейку пересекают и перевязывают. На основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой отросток пересекают и удаляют. Культя отростка погружается в кисетный, а затем Z-образный швы. При отсутствии признаков гнойного перитонита рана послойно «наглухо» ушивается.

Е сли у больного имеется гангренозный, либо перфоративный аппендицит, а также обнаружен гнойный выпот, ограниченный подвздошной ямкой (местный перитонит) операцию заканчивают дренированием. Для дренирования используют трубчатые или «сигарные» дренажи. Последний имеет длину до 12-15 см, ширину 2-3см и представляет собой кусок перчаточной резины (от перчатки отрезают пальцы, разрезают сбоку и разворачивают) скрученный вместе с большой марлевой салфеткой наподобие рулета. Такой дренаж (или два дренажа) устанавливают в брюшную полость через рану, а саму рану не ушивают «наглухо», а только сближают швами, не сдавливая краями раны дренаж. Через сигарный дренаж в послеоперационном периоде из брюшной полости выделяется гной и выпот.

Если у больного гнойный выпот распространился на весь нижний этаж брюшной полости, либо на два этажа брюшной полости такой перитонит называется диффузным. Для его лечения используют срединную лапаротомию, источник перитонита удаляют, брюшная полость очищается от гноя и фибрина, промывается большим количеством раствора и дренируется дренажами через правую и левую подвздошную области. Аналогичным о бразом лечитсяразлитой перитонит, когда гнойный выпот распространился на все отделы брюшной полости.

На рисунке схематично изображено выполнение лапароскопическойаппендэктомии.

Послеоперационный период. Неосложненный аппендицит, его катаральные и флегмонозные формы со сроками от начала заболевания до 1 суток кроме удаления аппендикса и обезболивающих средств в течение 1-2 суток после операции (Баралгин 5,0 мл в/м, Трамал 2,0 мл в/м, Р-р Промедол 2% - 1,0 в/м) особого лечения не требуют. Пить разрешают через 2 часа после выхода из наркоза (если нет рвоты), через сутки после операции разрешают вставать и есть. Швы снимают через 7-8 суток. В последние годы резко изменились сроки пребывания этих больных в стационаре, если нет осложнений то пациента выписывают на 3-4 сутки. Швы снимают в поликлинике.

При наличии мутного выпота в брюшной полости, сроков заболевания более одних суток в послеоперационном периоде назначают антибиотики. Местный и диффузный перитонит является показанием к использованию комбинации антибиотиков, выпот из брюшной полости берется на бак посев и определения индивидуальной чувствительности микрофлоры к различным группам антибиотиков.

Надо отметить, что последние годы антибактериальную терапию в послеоперационном периоде стали назначать чаще, практически всем больным с аппендицитом. Иногда их назначают «на всякий случай», в стремлении избежать лишних вопросов проверяющих или избежать каких-либо неожиданных осложнений, например нагноения раны. Хотя послеоперационные осложнения чаще всего возникают из-за технических погрешностей во время операции и назначение даже современных и дорогостоящих антибиотиков в этом случае избежать осложнений не помогут.

В случае дренирования брюшной полости «сигарным» дренажем последний удаляют из брюшной полости через 3-4 суток после операции, если необходимость в дренировании брюшной полости сохраняется старый дренаж меняют на новый. Обычно дренаж в начале подтягивают, а на другой день убирают совсем. Рана в области дренажа заживает вторичным натяжением, либо накладывают вторичные швы.

Больным с местным перитонитом и наличием дренажей в брюшной полости назначают: постельный режим, голод 1-2 суток, затем диету 1а, антибиотики, препараты стимулирующие перистальтику (Р.-рПрозерина 0,05%-2,0 п/к 3-4 раза в сутки), в/винфузионную терапию для компенсации водно-электролитных расстройств и снятия интоксикации.Более подробно лечение перитонитов отражено в Методическом пособии: «Перитонит».

Тампонада – используется с гемостатической целью, то есть в тех случаях, когда в брюшной полости имеется кровотечение, но остановить его прошиванием или перевязкой сосудов не удается. Например: после удаления забрюшинно расположенного деструктивно измененного червеобразного отростка имеется диффузное кровотечение из воспаленной забрюшинной клетчатки (ложа червеобразного отростка). В этом случае берется большая марлевая салфетка длиной до 40 см (название – лапаротомная салфетка), зона кровотечения плотно «забивается» этой салфеткой, кровотечение, как правило, останавливается, конец салфетки выводят наружу через операционную рану. Через 5-7 суток, после «ослизнения» тампона, его вытягивают из брюшной полости через рану, если есть необходимость, то это делают под наркозом.