Клиническая картина

Заболевание начинается внезапно, хотя это не носит характер «удара». Часто аппендицит начинается ночью или под утро. Человек неожиданно ощущает боли в животе или просыпается от этих болей. Боли у части больных возникают в правой подвздошной области, но примерно у половины больных они вначале появляются в эпигастрии (либо по всему животу, либо вокруг пупка) и только через несколько часов перемещаются в правую подвздошную область. Это называется симптомом Кохера, он характерен для деструктивного аппендицита и является очень ценным диагностическим признаком, так как практически не встречается каких-то при других заболеваниях.

Боли чаще носят умеренный характер, одновременно возникает тошнота, может быть однократная рвота, сухость во рту, подъем Т до субфибрильных цифр - 37,2 – 37,4. У части больных температура может оставаться нормальной. По мере развития заболевания нарастает тахикардия.

Общее состояние страдает мало, больные самостоятельно перемещаются, вынужденное положение для них не характерно. Боли постоянные т. к. связанны с наличием постоянного очага воспаления в животе, поначалу боли терпимые, но постепенно интенсивность их нарастает. Боли могут сниматься таблетированными анальгетиками, грелкой, клизмой, но затем возникают вновь.

При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. При развитии деструкции отростка (флегмона) болезненность усиливается, появляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (другие названия этого признака: дефанс, ригидность), возникает отставание этой области при дыхании. Язык обложен налетом, при развитии перитонита язык сухой.

Симптомы раздражения брюшины – появление болей при сотрясении передней брюшной стенки и самой париетальной брюшины. Эти боли связаны с воспалением брюшины и являются признаками перитонита. Классическими симптомами являются с. Щеткина-Блумберга, с. Раздольского, но аналогичные боли в правой подвздошной области возникают при ходьбе, прыжках, кашле, езде на машине по ямам и любых других моментах, вызывающих сотрясение передней брюшной стенки.

С. Щёткина-Блюмберга: после медленного надавливания в правой подвздошной области, а затем быстрого удаления руки от брюшной стенки, отмечается резкое усиление болей в правой подвздошной области.

С. Раздольского: боль при перкуссиипередней брюшной стенки. Обычно больного просят надуть живот, а перкуссия может быть любой, включая обычное поколачивание пальцами по животу, лишь бы вызвать сотрясение брюшины.

С. Воскресенского (симптом рубашки): левой рукой врач натягивает майку больного и проводит кончиками пальцев (кисть принимает форму «грабель») начиная от эпигастрия к левой, а затем правой подвздошной области. При наличии аппендицита возникают сильные боли при прохождении руки над правой подвздошной областью. Боли связаны с переполнением кровью сосудов отростка, поэтому этот симптом может указать на наличие аппендицита еще до развития перитонита.

С. Ровзинга: появление болей в правой подвздошной области при надавливании илитолчках в левой подвздошной области. Ребром левой ладони сигмовидная кишка сдавливается ниже области пальпации. Механизм этого симптома связан с ретроградным перемещением жидкого и газообразного содержимого ободочной кишки и повышением внутрипросветного давления в слепой кишки и в червеобразном отростке.

Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Бартомье-Михельсона: усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Важно точное соблюдение техники. Вначале больного пальпируют в правой подвздошной области в положении на спине, затем его просят перевернуться на левый бок и повторяют пальпацию. Если больной отмечает, что в положении на боку болезненность усилилась, симптом считается положительным.

Симптом Образцова(псоас-симптом): редкий симптом, обычно, он возникает при ретроцекальном(за слепой кишкой) и ретроперитониальном (за брюшиной, фактически на поясничных мышцах) расположении деструктивно воспаленного червеобразного отростка. Сущность его заключается в выявлении болезненности при напряжении правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа больной поднимает кверху вытянутую правую ногу, затем его просят ногу медленно опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа.

Обследование может быть дополнено ректальным пальцевым и влагалищным исследованием. Целью его является определение: болезненности, скопления жидкости, наличие инфильтратов в малом тазу, кармане Дугласа через переднюю стенки прямой кишки или свод влагалища. «Крик Дугласа» - резкие боли при пальцевом исследовании через переднюю стенку прямой кишки.

При развитии у больных флегмонозного аппендицита по типу эмпиемы червеобразного отростка (определение см. выше)клиническая картина может отличаться: с. Кохера отсутствует, боли появляются сразу в правой подвздошной области, клиника развивается медленней, достигая максимума к 3 дню заболевания, боли носят пульсирующий характер, подъем Т 38-39⁰ С. С какого-то момента клиника начинает быстро нарастать. Иногда удается увидеть раздутый червеобразный отросток на УЗИ.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Может проводиться с любым заболеванием брюшной полости, кроме того боли в животе может давать высокий сахар в крови, остеохондроз, заболевание легких и еще ряд заболеваний. Но необходимость в дифференциальной диагностике в первую очередь возникает при заболевании органов расположенных рядом с правой подвздошной областью это:

1) Гинекологическая патологией: правосторонняя прервавшейся внематочная (трубная) беременность, апоплексия правого яичника, аднексит;

Острый правосторонний аднексит (сальпингоофорит) воспаление маточных труб и яичников (придатков матки). Является самым распространенным воспалительным заболеванием органов малого таза. Для него характерны боли в правой паховой области и внизу живота, что может быть и при тазовом аппендиците.

Отличия. Обычно при аппендиците заболевание длиться 1-2 дня, больные с аднекситом болеют дольше и часто обращаются через 5-7 дней от начала заболевания. Аднексит чаще всего является хроническим заболеванием с периодами обострения, поэтому у больной в прошлом уже могли быть подобные приступы, может быть дисменорея (отсутствие или нарушение циклов месячных), у каждой 5 женщины с аднекситом имеется бесплодие.

Клинически: Боли при аднексите могут быть сильными, а живот в этом месте – болезненным, хотя признаки перитонита в виде ригидности и симптомов раздражения брюшины отсутствуют. Нет с. Кохера, другие симптомы (Бартомье, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского) сомнительны или тоже отсутствуют.

Необходимо выполнение УЗИ специальным влагалищным датчиком, хотя и это не всегда дает точный результат. Точно доказанным диагноз воспаления придатков можно считать только при обнаружении объемных образований – кист яичников, перекрученных кист с нарушением питания (кровобращения), абсцессов и крупных инфильтратов в области придатков, при наличие выпота в малом тазу.

Консультация гинеколога: при пальцевом влагалищном исследовании определяется болезненность в проекции яичников и маточных труб, инфильтрация тканей, иногда можно определить наличие кисты. Надавливание на шейку матки болезненное. Определяются патологические выделения из влагалища (бели), микроскопия мазка подтверждают воспаление. Лечение консервативное.

Прервавшаяся трубная (внематочная) беременность – при развитии эмбриона не в матке, а в маточной трубе на 5-7 неделе плод разрывает стенку трубы, что приводит к сильному кровотечению в брюшную полость. Кровопотеря может составлять 1-1,5 л. Клинически внезапно возникают сильные боли со стороны пораженной трубы и внизу живота. Обычно сам момент возникновения болей связан с моментом физического напряжения или актом дефекации, тут же возникает кратковременный обморок или сильное головокружение. При осмотре низ живота и пахово-подвздошная область напряжены, резко болезненны, положительные симптомы раздражения брюшины.

Отличия – это в первую очередь признаки кровопотери: бледность кожных покровов, резкая слабость, «мушки» перед глазами, потеря сознания, снижение АД, тахикардия и нитевидный пульс, в крови постепенно появляются и нарастают признаки анемии (снижение гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов).На УЗИ: наличие большого количества жидкости (крови) в брюшной полости.

Кроме того будут классические признаки беременности: задержка месячных, положительный тест на беременность.

Апоплексия правого яичника – это разрыв яичника (от греч. apoplēssō- поражаю ударом), сопровождающийся кровотечением иногда значительным. Характерен для молодых женщин и девушек, не связан с беременностью.

Механизм апоплексии следующий: В яичниках происходит рост фолликулов, созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к беременности. С начала менструального цикла начинает расти доминантный фолликул, который к середине менструального цикла достигает размера около 20 мм. Затем оболочка фолликула разрывается, выпуская яйцеклетку, - происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны, подготавливающие организм женщины к беременности. Так происходит в норме, но если ткани яичника имеют хронические воспалительные изменения, склерозированы или имеется поликистоз яичника, то в момент разрыва фолликула возникает разрыв самого яичника, начинается кровотечение.

Клиническая картина такая же, как и при разрыве маточной трубы, но есть два отличия. 1. Нет указаний на беременность (месячные, тест), часто возможность беременности категорически отрицают сами пациентки. 2. Момент возникновения заболевания приходиться точно на середину месячного цикла, т. е на момент овуляции и разрыва фолликула.

В обоих случаях гинекологического кровотечения требуется операция – нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время труба или яичник не удаляются, а ушиваются. Кровь из брюшной полости также после фильтрации может быть возвращена в организм – аутогемотрансфузия.

2) Заболевания почек: мочекаменная болезнь (почечная колика), пиелонефрит. Высокая вероятность перепутать диагноз аппендицита с заболевания почек (а значит сделать операцию зря) существует всегда, но наиболее трудна дифференциальная диагностика при ретроцекальном - ретроперитониальном расположении отростка. Червеобразный отросток может быть расположен ретроцекально (за слепой кишкой), при этом он может быть замурован и припаян к заднему листку париетальной брюшины, а может быть расположен ретроперитониально, т.е. забрюшинно и лежать в забрюшинной клетчатке рядом с мочеточником или почкой. Боли при этом будут иррадиировать в поясницу, может быть положительный симптом поколачивания (Пастернацкого), а клиническая картина со стороны передней брюшной стенки наоборот будет стерта.

Правосторонняя почечная колика – связана с наличием у больного мочекаменной болезни и обтурацией мочевых путей камнем. В момент, когда камень перекрывает почечную лоханку, или начинает мигрировать по мочеточнику, возникают сильные боли. Когда камень достиг мочевого пузыря и покинул мочеточник, боли обрываются. В отличие от аппендицита почечная колика начинается не с тупых, а с очень сильных болей в поясничной и подвздошной области. Живот (правая почка) болезненный справа, в некоторых случаях при почечной колике живот напряжен и даже появляются симптомы раздражения брюшины.

В отличие от аппендицита, где боли не такие сильные и больные ведут себя спокойно, при движении камня по мочеточнику больные возбуждены и не находят себе места. Боли в ти­пичных случаях колики иррадиируют в поясницу и вниз: в бедро, промежность и половые органы. При аппендиците, как известно, боли никуда не иррадиируют. При почечной колики очень характерны дизурические расстройства в виде учащенного и болезненного моче­испускания. Возможно появление признаков макрогематурии - мочаокрашивается кровью в красный цвет, но чаще встречается микрогематурия– в общем анализе мочи при микроскопии содержание свежих эритроцитов увеличено(в N 1-3 в поле зрения).

Всем больным с подозрением на почечную колику нужно выполнять УЗИ, где можно обнаружить камень в почечной лоханке или мочеточнике. Иногда сам камень вы не увидите, но убедительным доказательством наличия почечной колики будет расширение лоханки – пиелоэктазия (в N размер лоханки 1-2,5см) или расширение мочеточника (в N размер 5-7 мм).

Иногда камень настолько плотно блокирует мочеточник, что даже моча и кровь не попадает в мочевой пузырь, поэтому анализ мочи остается нормальным. Но полное нарушение оттока мочи приводит к резкому расширению лоханки и увеличению размеров самой почки. Такое состояние называется гидронефроз и оно требует экстренной урологической помощи.

При назначении больным с почечной коликой спазмолитиков и анальгетиков (Бускопан, Спазмалгон, Атропин, Трамал и др), чаще всего происходит отторжение камня и приступ полностью купируется, что снимает асе вопросы

Правосторонний пиелонефрит (воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки)в отношении дифференциального диагно­за может представлять собой трудную задачу. Для заболевания характерны тупые распирающие боли в поясничной и подвздошной области на стороне поражения. Иногда боли приобретают интенсивный характер, а при развитии пиелонефрита на фоне обструкции мочеточника камнем боли приобретают резкий приступообразный характер (калькулезный пиелонефрит). Одновременно с болями появляются признаки выраженной интоксикации: Т достигает 39⁰, тахикардия, ознобы, в крови выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулыв лево. Появляется слабость, тошнота, иногда рвота. У большинства больных имеются дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. В особо тяжелых случаях возникает гнойное апостематозное поражение почки.

При сборе анамнеза обращают внимание на наличие хронических заболеваний способствующих возникновению пиелонефрита: мочекаменная болезнь, аденома простаты, беременность, цистит и пр.

Для пиелонефрита характерны жалобы на боли в правой половине живота и болезненность этой области при пальпации, но даже при наличии тяжелых форм пиелонефрита напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Отсутствует при пиелонефрите с.Кохера и большинство других симптомов аппендицита. Иногда пальпируется увеличенная болезненная почка, будет положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) в области поясницы справа. Симптом Образцева (см. выше) может быть положительным, как при ретроцекальном аппендиците, так и при пиелонефрите.

Лабораторными признаками пиелонефрита является пиурия – высокое содержание в моче лейкоцитов (в N 0-6 в поле зрения); высокое содержание белка в моче (в N белок в моче отсутствует), наличие в моче бактерий. В крови для пиелонефрита характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Обязательно выполнение УЗИ. Признаком пиелонефрита будет являться одно- или двусторонняя пиелоэктазия, кроме того пиелонефрит обычно возникает вторично на фоне нарушения оттока мочи, крупных камней почечной лоханки, что также можно увидеть на УЗИ.

3) кишечная инфекция; Дифференциальная диагностика кишечной инфекции (пищевой токсикоинфекцией) с острым аппендицитом может оказаться наиболее трудной. Некоторые из атипичных форм аппендицита: тазовое и медиальное расположение отростка, контакт его с сигмовидной кишкой, протекают с клинической картиной, которая включает частый жидкий стул и высокую Т тела. Болевой синдром в этом случае хотя и присутствует но уходит на второй план. Наиболее неблагоприятно развиваются события, когда такой больной оказывается в инфекционной больнице и в течение длительного времени лечиться консервативно. Известны случаи, когда именно такой сценарий стал причиной гибели больных от аппендицита в Тюменской области. С другой стороны инфекционное поражение кишечника помимо гектическойТ, рвоты и жидкого стула может сопровождаться болями в животе, боли могут носить локальный характер в том числе и в правой подвздошной области.

Пищевая токсикоинфекция - острое заболевание, вызываемое группой условно-патогенных бактерий (Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Bacillus cereus, Clostridium difficile, Enterobacter, Citrobacter, Enterococcus и др). Но само заболевание вызывается не столько самими бактериями, сколько их экзотоксинами, которые продуцируются бактериями и накапливаются в пищевых продуктах (вне организма человека) при неправильном их хранении. Такие продукты после употребления в пищу вызывают клинику острого гастроэнтерита или энтероколита, которые сопровождаются рвотой, поносом, болями в различных отделах живота (в том числе и правой подвздошной области), а также повышенной Т.

Заболевание начинается остро, инкубационный период с момента употребления инфицированной пищи составляет от нескольких часов до 1 суток. Какие-либо специальные тесты для дифференциальной диагностики отсутствуют. Иногда может быть полезен известный факт, что при инфекции заболевание начинается с поноса, а боли в животе присоединяются позже, а при остром аппендиците все наоборот - вначале появляются боли в животе, с. Кохера, а затем присоединяется частый жидкий стул.

Необходимо тщательно исследовать все известные симптомы острого аппендицита. В случае сомнений больной нуждается в тщательном наблюдении. Обычно пищевая инфекция хорошо поддается лечению, использование антибиотиков, кишечных антисептиков (Энтерофурил, Интетрикс, Альфа-нормикс), солевого питья (Регидрон), В/В инфузий солевых растворов быстро приводят к улучшению. Если боли в животе не проходят необходимо выполнение лапароскопии или операции.

4) воспаление дивертикула Меккеля и болезнь Крона. Это два относительно редких заболевания особенностью, которых является то, что клиника их очень похожа на острый аппендицит и до операции установить наличие этой патологии обычно не удается.

Воспаление д. Меккеля. Сам д. Меккеля это не заращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки). Он представляет собой крупный, до 3-6 см длиной и до 2-3 см в диаметре карман, расположенный на подвздошной кишки на расстоянии 40-60 см от илеоцекального угла, иногда он расположен дальше, но никогда более 100 см. Морфологически он содержит все те-же стенки, что и кишка, но эпителиальный слой по структуре отличается от эпителия кишки и её содержимое для дивертикула может оказаться неблагоприятным. В какой-то момент слизистая дивертикула начинает изъязвляться, что приводит к воспалению вплоть до гангрены. Иногда изъязвление приводит к кишечному кровотечению. При воспалении д.Меккеля у человека появляются боли и признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области. В этой ситуации хирурги обычно не сомневаются в диагнозе (на появление крови в кале обычно никто не обращает внимания) и предлагают больному операцию. После разреза по Волковичу находят практически не измененный червеобразный отросток. Большая ошибка в этой ситуации это удалить аппендикс и закончить на этом операцию, если у больного имеется гангренозный дивертикулит, это закончится разлитым перитонитом. Отсюда «Золотое правило» – если вы взяли больного на операцию по поводу аппендицита, но отросток оказался не изменен или катаральным, то подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла. При обнаружении воспаленного дивертикула он иссекается с наложением кишечных швов.

Б. Болезнь Крона (терминальный илеит). Спонтанное воспаление различных отделов кишечника. Этиология его неизвестна, но при гистологическом исследовании стенки кишки находят специфическую картинув виде образования гранулем, что позволяет точно поставить диагноз болезни Крона. Воспаление распространяется на всю толщу кишки, в слизистой оболочке могут образовываться язвы, развиваются абсцесс и свищи с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки.

Б. Крона может поражать любые отделы кишечника, но наиболее часто поражается подвздошная кишка, этот вариант и называется терминальный илеит и именно он напоминает клиническую картину острого аппендицита. У больного появляются боли в правой подвздошной области, в отличие от аппендицита они не постоянные, а имеют схваткообразный компонент, возможна диарея, метеоризм. Но при наличии напряжения и симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области обычно на это не обращают внимание и больного берут на операцию. На операции червеобразный отросток не изменен или изменен вторично, в брюшной полости мутный слизистый выпот без запаха, подвздошная кишка воспалена, инфильтрирована, покрыта массой кровоизлияний. Несмотря на угрожающую картину, гангрена и даже перфорация кишки не наступает, воспаление успешно поддается лечению. Аппендэктомия не показана, дренирование брюшной полости не производиться, лапаротомная рана ушивается «наглухо», в послеоперационном периоде назначаются антибиотики. Воспаление затухает, но возможнахронизация процесса с развитием склероза и стеноза кишки, кишечных свищей, анальных трещин.