Часть 1 (Модуль 1).

Глава 1: Острый аппендицит и его осложнения

Скажите, профессор: А какой диагноз в хирургии самый легкий?

- Это острый аппендицит.

- А какой диагноз в хирургии самый трудный?

- Это острый аппендицит

(Врачебный фольклор)

Острый аппендицит (далее аппендицит) – воспаление червеобразного отростка. Является одним из самых распространенных и широко известных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность от этого заболевания в РФ на 2014 г. составляла 0,2-0,1% от числа заболевших. В Тюменской области ежегодно выполняется 4,5 – 3,5 тыс. операций по поводу аппендицита, умирает от 1 до 5 человек. Основная причина смерти больных позднее выполнение операции и развитие перитонита.

А натомия илеоцекального угла, типичное расположение червеобразного отростка.

1 – илеоцекальный угол

2 – подвздошная кишка

4 – подвздошные сосуды

5 - брыжеечка червеобразного отростка

6 – червеобразный отросток

9 – купол слепой кишки

Этиопатогенез. Есть несколько теорий происхожденияаппендицита, которые так или иначе объясняют его возникновения, при этом никто не может предвидеть развитие этого заболевания у каждого конкретного человека, любой из нас может внезапно заболеть и если ему не оказать помощь – погибнуть. Заболевание возникает у мужчин и женщин, в любом возрасте, у больных с ослабленным иммунитетом и лиц никогда ни чем не болевших.

Несмотря на разные теории, объясняющие возникновения аппендицита их объединяет одно – процесс всегда начинается со слизистой червеобразного отростка, в результате на слизистой образуется дефект: «первичный аффект» или «аффект Ашоффа» через который начинается внедрение кишечной инфекции в стенку отростка и процесс быстро приобретает деструктивный характер. Такой путь внедрения инфекции называется энтерогенный.

Ангионевротическая теория. При различных неврогенных расстройствах возникает спазм сосудов отростка, если спазм достаточно сильный возникает ишемия и некроз слизистой (аффект Ашофа), инфекция проникает в стенку отростка и вызывает ее некроз. Интересно, что в некоторых случаях спазм, который возникает у больных, может сопровождаться ишемией, но до некроза дело все же не доходит. У больного возникают ишемические боли в правой подвздошной области, которые могут быть достаточно неприятны и мучительны. Но если спазм проходит, то и боли исчезают, такое состояние называется аппендикулярной коликой.

Теория закрытых полостей. Во время операции часто наблюдают перегибы, рубцы, спайки отростка, иногда сам отросток скручен вокруг короткой и деформированной брыжейки. В этих условиях в отростке образуются замкнутые пространства, в которых задерживается кишечное содержимое и возникают условия для развития воспаления. Кроме того, его деформация способствует возникновению нарушению кровообращения (см.предыдущую теорию).

Теория застоя. Возникновение аппендицита связывается с застоем каловых масс и каловых камней в червеобразном отростке при нарушении его сократимости. Это приводит к гнилостным процессам, образованием пролежней слизистой оболочки, активации сапрофитной микрофлоры и инфицированию глубоких слоев стенки отростка. Сюда же относиться и инфекционная теорияАшоффа (1908): В одной из крипт червеобразного отростка под воздействием бактериальной флоры возникает участок воспаления (первичный аффект). Это маленький участок выглядит в виде дефекта слизистой оболочки, в дальнейшем воспалительный процесс распространяется на все слои стенки червеобразного отростка, приобретая характер флегмоны.

Классификация острого аппендицита (по Колесову В.И. 1974г.), как и многие другие классификации хирургических делит его на две основные формы:

А. Неосложненный острый аппендицит

- катаральный, синонимы - простой, simplex

- деструктивный

• флегмонозный (отдельная форма флегмонозного аппендицита - эмпиема)

• гангренозный

• гангренозно-перфоративный

Б. Осложненный аппендицит

- аппендикулярный инфильтрат

- аппендикулярный абсцесс

- перитонит (разлитой, диффузный, местный),к перитониту относятся также абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный просто такой перитонит будет называться – местный ограниченный.

- пилефлебит

- забрюшинная флегмона

- сепсис

Патоморфологические изменения в стенке червеобразного отростка зависят от стадии воспалительного процесса.

Острый катаральный аппендицит: изменения происходят только в слизистой оболочке в виде дефекта эпителия, скопление лейкоцитов. Воспаление начинает распространяться вглубь слоев, расширяясь в форме клина. Имеется умеренная инфильтрация подслизистого слоя. Мышечный слой может быть не изменен, или несколько отечен. Внешне такой аппендикс выглядит гиперемированным, серозная поверхность тусклая, сосуды визуально расширены.

Ф легмонозный аппендицит: в воспалительный процесс вовлекаются все слои аппендикса. Все стенки его отечны и инфильтрированы, отдельные слои плохо дифференцируются. Слизистая – набухшая, имеются участки изъязвления и некроза. Микроскопически при этой форме аппендицита определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев червеобразного отростка. Внешне такой отросток заметно увеличен в размере, плотный при пальпации (инфильтрирован), также инфильтрирована брыжеечка отростка. В брюшной полости имеется желтый выпот. Если на поверхности отростка имеется фибрин или фибрин с гноем дело идет о выраженной флегмонозной форме, которая быстро превращается в гангренозный аппендицит.

На рис. 2. представлен острый флегмонозный аппендицит, изменения зашли далеко и через несколько часов будет гангрена, а затем перфорация. Аппендикс и его брыжейка утолщены и инфильтрированы, хорошо видно участки покрытые фибрином.

Частной формой флегмонозного аппендицита является эмпиема червеобразного отростка, это гнойный процесс, протекающий в условиях обтурированного (перекрытого чем-либо) выхода из червеобразного отростка в слепую кишку. Помимо того, что такой отросток деструктивно изменен, покрыт фибрином, он еще увеличен в диаметре, переполнен и раздут (как баллон) гноем.

Гангренозный аппендицит: крайняя степень воспалительно-деструктивных изменений: некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация. Инфильтрация распространяются на брыжеечку, сосуды которой тромбированы. В брюшной полости мутный выпот, возможно с зловонным запахом. Наличиегангренозного аппендицита автоматически приравнивается к местному перитониту. Гангрена червеобразного отростка составляет около 10% от других форм.

Гангренозно-перфоративный аппендицит(на языке больных – «отросток лопнул»): прогрессирующий некроз приводит к разрушению стенки отростка и возникновении перфоративного отверстия. В брюшную полость изливается гнойное содержимое, что вызывает усугубление местного перитонит, который в последующем может либо ограничиться, либо перейти в разлитой перитонит.

Чаще всего катаральная стадия острого аппендицита длится 6-12часов от начала заболевания. Флегмонозная форма острого аппендицита развивается в течение 12-24 ч, гангренозная – 24-48 ч, и спустя 48 ч может наступить перфорация отростка. Но следует отметить, что у некоторых больных изменения в аппендиксе остаются катаральными по несколько суток так и не переходя в деструктивную стадию. У других больных напротив возникают «молниеносные» формы аппендицита, когда отросток становиться гангренозным через несколько часов от начала заболевания.