Наркоз в умовах стоматологічної поліклініки

Зараз наркоз в умовах поліклініки застосовується досить часто, і показання до його застосування розширюються. Переваги лікування і видалення зубів, проведення малих оперативних втручань під наркозом в деяких випадках очевидно. Знімаються не лише емоційна напруга, страх, але і створюються сприятливі умови для лікарської роботи;

Вимоги до загального знеболення в поліклініці:

– наркоз має бути простим і абсолютно безпечним;

– наркоз повинен швидко наставати, досягати достатньої глибини за короткий час;

– пробудження після наркозу має бути швидким: з повним відновленням функцій;

– у час і після наркозу побічні явища мають бути відсутніми або бути мінімальними;

– хворий через короткий час повинен самостійно піти додому.

Усі ці вимоги пред'являються до наркозу в поліклініці, оскільки амбулаторний хворий не може бути ретельно обстежений на відміну від стаціонарного і повинен після наркозу повернутися додому у нормальному стані.

Свідчення: страх перед лікуванням і видаленням зубів, непереносимість анестетиков, високе психоемоційне збудження захворювання центральної нервової системи, бронхіальна астма.

Протипоказання: гостра респіраторна інфекція, гостре порушення кровообігу, порушення згортання крові, виражена анемія.

Для проведення наркозу в поліклініці користуються масочным, внутрішньовенним, рідко ендотрахеальним. Ендотрахеальний наркоз застосовується:

- у хворих з порушенням носового дихання і деформацією середньої і нижньої зон особи;

- коли розслаблення жувальної мускулатури за рахунок дії фторотана призводить до ускладненого дихання;

- у тих випадках, коли можна чекати сильну кровотечу.

Ускладнення наркозу

Найбільш небезпечні ускладнення, пов'язані з пригнобленням дихального і судинорухового центрів. У рідкісних випадках можливі ушкодження периферичних нервів. Слід виділити ускладнення, пов'язані з порушенням насичення крові киснем. По частоті перше місце займають гіпоксії внаслідок механічних порушень прохідності дихальних шляхів, викликані спазмом гортані, западением мови, надгортанника, аспірацією сторонніх тіл в дихальні шляхи.

Спазм гортані. При спазмі гортані відбувається зімкнення голосових зв'язок. Хворий не може вдихнути повітря, проте видих не ускладнений. При неповному спазмі виникає характерний звук при видиху. Під час наркозу спазм є наслідком місцевого роздратування або має рефлекторний характер. На початку наркозу спазм може настати при вдиханні холодної пари ефіру у високій концентрації, роздратування гортані слизом, харчовими масами, интубационной трубкою. Особливо легко спазм гортані виникає при барбитуратовом наркозі.

Рефлекторний спазм може виникнути при хірургічному втручанні на рефлексогенних зонах, а конкретно при маніпуляції на сонячному сплетенні. Для профілактики спазму гортані вводять атропін, міорелаксанти. При спазмі в I стадії наркозу потрібно припинити подання ефіру на 10-15 с. і збільшити приплив кисню. Для ликвидции рефлекторного спазму роблять місцеву анестезію рефлексогенних зон і тимчасово припиняють хірургічні маніпуляції.

Стійкий і повний спазм гортані призводить до зупинки серця у здорової людини через 10 хв., а при зміненому сердечному м'язі - значно раніше. Якщо спазм гортані не вдасться купірувати медикаментозними засобами, доводиться прибігати до екстреної трахеостомии.

Набряк гортані. Виникає при невдалих спробах введення интубационной трубки в трахею. Клінічно набряк схожий на спазм гортані, але розвивається поступово. При огляді голосових зв'язок виявляють гіперемію, набряк і зменшення голосової щілини. Частіше це ускладнення виникає в післянаркозному періоді. При набряку під час наркозу проводять інтубацію, а після операції - зігріваючі компреси, інгаляції. У разі швидкого наростання набряку і асфіксії показана трахеостомия.

Западение мови і надгортанника. Западение мови можливо в результаті розслаблення м'язів при глибокому наркозі. Корінь мови притискається до задньої стінки глотки, цілком або частково перекриваючи шлях для вступу повітря. При нахилі голови вперед мова западає більше і корінь щільніше притискається до задньої стінки глотки. Виникає хрипляче дихання, а при повній обструкції дихальних шляхів розвивається ціаноз. Виявивши западение мови, анестезіолог повинен нахилити голову хворого назад. Якщо це не допомагає, то потрібно висунути вперед нижню щелепу. Ефективно введення воздуховода через рот або ніс. У рідкісних випадках доводиться витягати мову язикотримачем або прошивати її нитками і фіксувати ззовні. Штучне дихання неефективне, якщо западение не зміщене.

При глибокому наркозі може спостерігатися западение надгортанника в результаті розслаблення м'язів. Надгортанник притискається до входу в гортань, створюючи клапан, який пропускає повітря тільки в одному напрямі, - з легенів. При частковому впаданні надгортанника виникають звуки, які нагадують коротке гикання. У разі повного западения розвивається асфіксія, дихання не прослуховується і хворий може померти. Для ліквідації цього ускладнення досить витягнути мову хворого вперед - надгортанник підтягується і відкриває вхід в трахею.

Аспірація блювоти. Це небезпечне і важке ускладнення. Затікання вмісту шлунку в трахею і бронхи може привести до асфіксії, а надалі д о розвитку пневмонії, ателектаза легенів. У трахею можуть також затікати слина, кров.

Особливо небезпечна регургітація при екстрених операціях в хворих, яким не випорожнили шлунок до наркозу. Як правило, блювота виникає при недостатньо глибокому наркозі. Тому при найменших натяках на блювотні рухи слід поглибити наркоз. При наркозі ефіром, фторотаном може бути блювота у момент пробудження хворого на операційному столі. Якщо у хворого виникла регургітація, а трахеальні рефлекси придушені, шлунковий вміст затікає в трахею і бронхи. Зменшує ризик аспірації введення зонду в шлунок після початку наркозу. Якщо блювота все ж виникла, слід негайно зняти маску, опустити головний кінець столу, видалити рідкісний вміст отсасывателями, а тверді шматки їжі - марлевими тумферами або пальцем, нахилити голову хворого убік. Після звільнення дихальних шляхів слід продовжити дачу наркозу. Якщо блювота виникла на самому початку наркозу, операцію краще відкласти.

Закупорка дихальних шляхів може настати також при попаданні шматків марлі або тампонів в трахею при неправильній тампонаді ротової порожнини.

Порушення прохідності виникає в результаті перегину або закупорки интубационной трубки слизом. Для ліквідації асфіксії необхідно швидко замінити трубку або надати їй правильне положення.

Зупинка дихання (апное). Передозування наркотичної речовини призводить до пригноблення і паралічу дихального центру. Клінічно цей стан виявляється припиненням дихання і ціанозом. При недостатньому досвіді затримку дихання на початку наркозу можна прийняти за передозування анестетика.

У разі паралічу дихального центру необхідно відключити подання наркотика, зробити інтубацію і почати штучне дихання. Релаксанти не вводять, оскільки м'язи дуже розслаблені. Штучне дихання роблять за допомогою мішка наркотичного апарату. При довгому штучному диханні підключають распираторы різних моделей. За допомогою апарату можна встановити необхідний об'єм і частоту дихання. За відсутності спеціальних пристосувань і апаратури необхідно почати дихання за типом рот в рот.

Лікарські стимулятори дихання потрібно застосовувати з обережністю, оскільки реакція на них при важкій гіпоксії може бути збочена або отсутсвующая. Штучне дихання слід продовжувати до повного відновлення дихання і зникнення ціанозу.

Порушення серцево-судинної діяльності. Найбільш грізним ускладненням є зупинка серця. Вона може статися у будь-який момент наркозу. Під час ввідного наркозу вона виникає в результаті рефлекторних впливів і раптової важкої гіпоксії. У кінці наркозу і при виході з нього зупинка серця може бути пов'язана з важкою інтоксикацією міокарду наркотичними речовинами, пригнобленням судинного центру, зменшенням об'єму циркулюючої крові.

Необхідно своєчасно помітити і попередити погіршення сердечної діяльності, не припустити зупинки серця, передвісниками якого є різке почастішання або, навпаки, уповільнення пульсу - аритмія, холодний піт, блідість шкірних покривів, падіння артеріального тиску. У цей період зменшення глибини наркозу, введення кровозамінників гемодинамічної дії, сердечних і судинних засобів (ефедрин, кордіамін, адреналін) допомагають нормалізувати сердечну діяльність і уникнути асистолії. Слід пам'ятати, що до зупинки серця схильні хворі з гіпертонією, вадами серця, і хворі, які перенесли інфаркт міокарду.