4. Література.

Основна література:

1. Онкологія. За ред. Б.Т. Білинського, Ю.М. Шпарика. – Київ: «Здоров’я», 2004. – 527 с.

2. Онкологія /За ред. В.П.Баштана, А.Л. Одабашьяна, П.В. Шелешка. – Тернопіль; Укрмедкнига, 2003. – 316 с.

3. Черенков В.Г. Клиническая онкология: Руководство для студентов и врачей. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – 384 с.

Додаткова література:

1. Онкологія. За ред. І.Б. Щепотіна. – Київ: «Книга плюс», 2006. – 496 с.

2. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1983. – 416 с.

3. Соловьёв М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. М.: Медицина, 1983. – 160 с.

4. Справочник по онкологии. Под ред. С.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова. – Київ. «Здоров’я», 2009. -576 с.

5. Вибрані лекції з клінічної онкології. За ред. проф. Г.В. Бондаря і проф. С.В. Антіпової. Луганськ, 2009. – 560 с.

6. Стандарти діагностики і лікування онкологічних хворих. Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія» від 17.09.2007 № 554. – 199 с.

7. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под ред. Н.И. Переводчиковой. – Москва: Практическая медицина, 2005. – 704 с.

Міністерство охорони здоров’я України

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

«Затверджено»

на засіданні кафедри

хірургічної стоматології

та щелепно-лицевої хірургії

з пластичною та реконструктивною

хірургією голови та шиї

Завідувач кафедри

д. мед. н. Аветіков Д.С.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна	Хірургічна стоматологія
Модуль №	6
Змістовний модуль №	6
Тема заняття	№ 15. Вогнепальні та невогнепальні пошкодження нижньої та верхньої щелеп. Ортопедичні та хірургічні методи лікування.
Курс	V
Факультет	Стоматологічний

Полтава – 2016

1. Конкретні цілі:

1.1Ознайомитись з класифікацією невогнепальних та вогнепальних пошкоджень щелеп.

1.2.Знати клінічні прояви невогнепальних та вогнепальних пошкоджень верхньої та нижньої щелепи..

1.3.Оволодіти методами діагностики при пошкодженнях кісток лицевого скелету.

1.4 . Вміти надати негайну допомогу при пошкодженнях кісток лицевого скелету.

1.5.Вміти скласти план лікування.

1.6.Знати методики хірургічного та ортопедичного лікування пошкоджень верхньої та нижньої щелепи як невогнепального так і вогнепального характера.

2. БАЗОВИЙ РІВЕНЬ ПІДГОТОВКИ.

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1.Топографічна анатомія.	Знати топографію судин та нервів щелепно-лицевої ділянки.
2.Пропедевтика хірургічної стоматології.	Вмити здійснити місцеве знеболювання при оперативних втручаннях на щелепах.
3.Внутрішні хвороби.	Вміти надати першу допомогу при невідкладних станах .
4.Загальна хірургія.	Вміти провести курацію постраждалого з пошкодженням щелеп.
5. Військово-польова хірургія.	Володіти методиками зупинки кровотечі.
6.Медицина катастроф.	Знати принципи організації етапного надання допомоги пораненим.

3. ОРГАНІЗАЦІЯ ЗМІСТУ НАВЧАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ.

Класифікація.

Переломи нижньої щелепи.

Переломи нижньої щелепи розподіляють за наступними ознаками:

1.За локалізацією: -альвеолярного паростка, серединний, ментальний, тіла, кута,гілки, шийки суглобового паростка.

2.За характером лінії перелома:- лінійний, осколковий, дірчастий, крайовий.

3.За кількістю:- одинарний, подвійний, потрійний, множинний.

4.За співвідношенням відламків:- зі зміщенням, без зміщення.

5.За етіологією:- травматичні, патологічні(виникають під дією фізіологічного навантаження в місці, що ослаблене патологічним процесом).

6.За місцем прикладання діючого фактора:-прямий, непрямий.

7.За стороною:- однобічний, двобічний.

8.За сполученням лінії перелома з зовнішнім середовищем:- відкритий, закритий.

9.За характером:- невогнепальні, вогнепальні.

10.За механізмом виникнення:- шляхом стискання, шляхом згину, шляхом відриву, шляхом зсуву.

Клінічна картина невогнепальних переломів нижньої щелепи характеризується симптомами серед яких визначають достовірні(які завжди свідчать про наявність перелома), та недостовірні(притаманні не тільки перелому, але і забою щелепи).

Переломи верхньої щелепи.

Переломи верхньої щелепи невогнепального характеру класифікують за Лефором, який розрізняє три типи ліній зламу:

1. нижня лінія зламу: - проходить горизонтально над альвеолярним паростком від основи грушоподібного отвору до крилоподібного паростка основної кістки, при цьому часто відламується дно гайморової пазухи і ламається перегородка носа(нижній тип за Лефором).

2. середня лінія зламу:- проходить поперечно через спинку носа, по внутрішній стінці і дну очниці, далі по щелепово-виличному шву до крилоподібних паростків. При такому переломі верхня щелепа разом з носовими кістками відділяється від виличної кістки і кісток мозкового черепа(середній тип за Лефором).

3. верхня лінія зламу:- повний відрив кісток лицевого скелету (відрив верхньої щелепи з носовими, виличними кістками та крилоподібними відростками основної кістки- верхній тип за Лефором).

За Вассмундом розрізняють ще два типа невогнепального перелома верхньої щелепи- верхній та нижній:

-верхній тип відповідає верхньому типу за Лефором, але лінія зламу з внутрішньоі стінки очниці переходить у грушоподібний отвір, а не на перенісся;

-нижній тип тип відповідає середньому типу за Лефором з тією ж відміною.

Клініка.

Якщо постраждалий не втратив свідомість, він може скаржитись на біль, що посилюється при рухах щелепи, неможливість жування, набряк обличчя. При зміщенні відламків можливі порушення ковтання і дихання, при вогнепальних переломах додаються жалоби на кровотечу. Кровотеча може спостерігатись і при невогнепальному переломі, якщо він відкритий. При наявності струсу мозку присутні відповідні скарги на нудоту, рвоту, головний біль.При переломах верхньої щелепи зі зміщенням може мати місце скарга на двоїння зору за рахунок опущення ока, або слизотечу за рахунок пошкодження носо-сльозного каналу. При переломах верхньої щелепи за верхнім типом Лефора іноді спостерігається перелом основи черепа в ділянці передньої, або середньої черепної ямки. В першому випадку кров з домішком ліквора виділяється з носа, а в другому – з зовнішнього слухового прохода. Стан постраждалого при наявності перелома верхньої щелепи, сполученого з переломом основи черепа тяжкий, або вкрай тяжкий.

Диагностика.

При огляді постраждалого звертають увагу на наявність ран, кровотечі, гематом, набряку, деформації обличчя, витікання крові, або спинномозкової рідини з носа, порушення прикуса. В важких випадках головну увагу надають стану свідомості, наявності самостійного вільного дихання і кровотечі.

При проведенні пальпації досліджують наявність патологічної рухливості і крепітації кісток щелеп і носа. Одночасно визначається і наявність підшкірної емфіземи, що може виникнути при порушенні цілісності пазух, внаслідок потрапляння повітря під шкіру. Проводять пальпацію країв нижньої щелепи, очниць, кісток носа, виличної дуги. Оглядають ротову порожнину, звертаючи увагу на стан прикуса, шляхом пальпації визначають патологічну рухомість, біль або крепітацію. При дослідженні верхньої щелепи обережно перевіряють ії рухомість. Після огляду проводять рентгендиагностику кісток лицевого скелету в двох взаємоперпендикулярних проекціях.

До достовірних клінічних ознак перелому щелепи відносять наступні:

-деформація обличчя;

-патологічна рухомість;

-симптом»сходинки», ( що свідчить про наявність зміщення відламків);

-симптом»крепітації;

-деформація прикуса.

До недостовірних ознак, які не завжди свідчать про наявність перелому, відносять:

-біль;

-набряк;

-обмеження відкривання рота.

Особливості вогнепального перелома щелеп визначаються величезною кінетичною енергією травмуючого фактора( кулі, осколка), що в багато разів перевищує травмуючу силу при побутовій травмі. До них відносять:

-наявність рани мяких тканин( вогнепальний перелом завжди відкритий );

-перелом має осколковий характер;

-перелом,як правило, з дефектом кістки;

-перелом завжди прямий(виникає в місці прикладання сили);

-перелом, як правило, сполучений з пошкодженням інших кісток обличчя і струсом головного мозку.

Остання особливість чітко виявляється при пораненнях верхньої щелепи, коли мають місце пошкодження придаткових пазух носа, власне носа та очного яблука, сила удару передається на основу черепа, з якою верхня щелепа поєднуеться безпосередньо, що викликає струс, або забій головного мозку.

Лікування.

Невідкладна допомога зкладається з наступних заходів:

-зупинка кровотечі;

-забезпечення вільного дихання ( фіксація язика, при необхідності- інтубація, конікотомія, або трахеотомія);

-тимчасова імобілізація ( в умовах мирного часу- стандартна повязка Померанцевої-Урбанської, пращоподібна бинтова, або гіпсова повязка; під час війни-стандартна повязка Ентина );

-проведення знеболення.

Всі перелічені заходи одночасно є і протишоковими.

При невогнепальних переломах(особливо переломах нижньої щелепи) звичайно не виникає потреби в наданні допомоги в такому об’ємі, достатньо забезпечити тимчасову імобілізацію відламків.

Постійні (лікувальні) методи репозиції і фіксації уламків щелеп розподіляють на ортопедичні (консервативні) і хірургічні (оперативні). Ортопедичні, в свою чергу, діляться на позалабораторні і лабораторні. Основним методом позалабораторного лікування переломів нижньої щелепи є ручна репозиція уламків під провідниковим знеболенням і закріплення їх в правильному положенні індивідуальними назубними шинами з алюмінієвого дроту, які були запропоновані С.С.Тігерштедтом в 1916 році. Це:

-гладка шина-скоба;

-шина з опорною площиною – коли звисають клапті твердого піднебіння;

-шина з зачіпними гачками і міжшелепним витяжінням.

Перевага шин Тігерштедта над численними шинами інших модифікацій полягає в простоті їх виготовлення і застосування в будь-яких умовах за допомогою самих простих інструментів.

За допомогою дротяних шин можна без оперативного втручання вилікувати більшість невогнепальних переломів як нижньої, так і верхньої щелеп. Хиругічного втручання потребують переломи беззубих щелеп, переломи із значним зміщенням відламків, або множинні переломи.

Перевага ортопедичного лікування полягає також в тому, що відсутній ризик ускладнень, які можуть супроводжувати наркоз та хірургічне втручання.

Лікування вогнепальніх переломів, навпаки потребує оперативного втручання(остеосинтез), яке полягає в проведенні хірургічної фіксації відламків за допомогою різноманітних засобів:

-спиці;

-пластини;

-стрижні;

-скоби;

-дріт;

-апарати;

-остеопластика.