Глава IX. Массаж при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата

При различных заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата массаж является обязательным элементом комплексного лечения. Массаж улучшает кровообращение, способствует рассасыванию экссудата, противодействует образованию контрактур, способствует сохранению нормального тонуса и трофики мышц.

Методика массажа должна строго дифференцироваться в зависимости от особенностей клинических форм заболевания.

В связи с этим знание патогенетических механизмов и понимание сущности заболевания необходимо для построения методики массажа, способствующей повышению эффективности комплексного лечения.

Массаж при заболеваниях суставов

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический полиартрит), поражая суставы конечностей, часто приводит больных к стойкой утрате трудоспособности.

Ревматоидный артрит по своей природе является инфекционно-аллергическим процессом. По данным П. Г. Царфиса (1963), основным фактором поражения суставов является очаговая инфекция в организме.

Заболевание часто возникает после ангины, гайморита, при наличии других очагов инфекции. Санация этих очагов инфекции способствует ослаблению процесса в суставах.

Наличие очаговой инфекции в организме оказывает сенсибилизирующее действие.

Изучение гипофизарно-адреналовой системы у больных ревматоидным артритом позволило выявить роль гормонов и показать, что в патогенетическом смысле процесс обусловлен инфекционными, нервно-дистрофическими и иммунными механизмами и течение его связано с нойро-гуморальными изменениями (П. Г. Царфис, 1971). Поэтому при использовании массажа в комплексном лечении необходимо оценивать также состоящие гипофизарно-адреналовой системы, функцию щитовидной железы. Следует помнить о том, что больные ревматоидным артритом длительно получают стероидные гормоны, что существенно меняет функциональное состояние многих систем организма. Отмена этих препаратов также вызывает различные патологические синдромы, вплоть до повышения активности ревматоидного процесса. В связи с этим в течение курса массажа следует дифференцировать методику с учетом не только клинических форм поражения, по и применяемого лечения.

При ревматоидном артрите имеют место функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы. Они возникают в результате постоянного воздействия токсинов, исходящих из очага инфекции.

В процесс вовлекается периферическая нервная система, вегетативные образования, мышцы. Выявляются различные нервно-сосудистые, трофические нарушения.

Воспалительный процесс охватывает отдельные элементы тканей суставов, возникая вначале в рыхлом слое синовиальной оболочки. Процесс может этим ограничиться, но чаще всего в дальнейшем происходит разлитое поражение не только самого сустава, его связочного аппарата, но и прилежащих к нему тканей с вовлечением в процесс эпифизарных отделов костей, субхондральных участков, мягких тканей. Образуется инфильтрат и отек, что в конечном счете приводит к значительному ограничению или утрате функции сустава (с подвывихами, контрактурами).

Стадию заболевания суставов определяют по клинико-рентгенологическим показателям.

Чаще симметрично поражаются мелкие суставы кистей и пальцев, у пожилых, наоборот, - крупные суставы: коленные, тазобедренные.

В отличие от ревматического процесса при ревматоидном артрите процесс сначала возникает не во всех суставах.

В клинике различают следующие формы заболевания: локомоторную, локомоторно-висцеральную, сочетанную ревматический и ревматоидный артрит и комбинированную. По данным П. Г. Царфиса клинико-патогенетический подход позволяет избрать методы комплексной физиотерапии. При этом автор подчеркивает необходимость учета фазы течения процесса. Следовательно, и методика массажа также должна дифференцироваться в этом направлении.

В первом периоде острого течения процесса заболевание проявляется выраженными воспалительными изменениями в суставе, болями в суставах, припухлостью, нередко покраснением кожи. Экссудат внутри сустава приводит к изменению его формы - дефигарации, и нарушает функцию движения. Может повышаться температура. В этот период применяют индуктотермию (А. А. Фивейская, 1971) или импульсный ток по методике электросна (В. Н. Герасименко, 1971), длинноволновые (ДУФ) или коротковолновые (КУФ) ультрафиолетовые лучи в сочетании с лечебной гимнастикой и массажем. В последующем проводят бальнео-грязелечение.

Второй период подострого течения процесса характеризуется склонностью к рецидивам с умеренными болями в суставах, непостоянным субфебрилитетом.

В суставах выражены пролиферативные изменения, разрастание грануляционной ткани приводит к развитию фиброзных и костных анкилозов. Значительные нарушения функции движения в суставах - тугоподвижность, контрактуры, анкилозы - сопровождаются изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек.

В этом периоде в суставах продолжаются экссудативные изменения, активность процесса остается высокой (РОЭ достигает 50 мм в час и более).

При пролиферативных изменениях особенно показана индуктотермия, при выраженных невротических реакциях - электросон в сочетании с бальнео-грязелечением, лечебной физкультурой. ДУФ-облучение поясничной области и пораженных суставов показано, если преобладают экссудативные явления в суставах при минимальной активности процесса.

Весьма благоприятно лечение на курортах различными минеральными ваннами и грязью. В хронической стадии усиливаются боли в суставах без выраженных воспалительных изменений, без повышения температуры тела и в области суставов. Имеются контрактуры, анкилозы, деформации многих суставов, подвывихи мелких суставов.

В тяжелых случаях больные годами прикованы к постели, не могут самостоятельно обслуживать себя. Во время подострого процесса в отдельных суставах таких больных направляют в больницу.

Институт ревматизма АМН СССР разработал критерии активности процесса, учитывающие общее состояние больного, изменения в суставах, в сопоставлении с данными исследования, ряда показателей крови (РОЭ, лейкоцитоз, реакция гемагглютинации Ваалер - Розе, дифениламиновая реакция и др.).

В неактивной фазе заболевания имеются небольшие боли в суставах, нет скованности по утрам, температура тела, РОЭ и все биохимические показатели без отклонений от нормы. В суставах нарушена функция движения ввиду необратимых пролиферативных изменений.

При минимальной активности общее состояние больных не изменено. Боль в суставах нерезкая, беспокоит при движениях. В начальной стадии заболевания суставы не изменены, в дальнейшем возникают стойкие их деформации. РОЭ нормальная или ускорена лишь до 20 мм в час. Остальные показатели крови не изменены.

При средней активности больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, значительную скованность по утрам, боли в суставах в покое, усиливающиеся при движениях. Суставы припухшие, над ними повышена температура кожи. Иногда температура тела повышена до субфебрильной. РОЭ ускорена (до 30-40 мм в час), может быть лейкоцитоз до 9000, изменения показателей специальных исследований.

При выраженной активности процесса отмечается плохое самочувствие, нарушается сон, ухудшается аппетит, больные становятся раздражительными, угнетенными. Резко выражен болевой синдром в суставах даже в покое, долго держится скованность. Значительно ускорена РОЭ до 50 мм в час и более, лейкоцитов более 10000.

Степень функциональной недостаточности по А. И. Нестерову (I, II, III) определяется по сохранению трудоспособности и возможности самообслуживания.

При всех формах поражения в различной степени нарушена функция движения в суставах. Выражены изменения в мышцах, коже, которые имеют сложный генез. С одной стороны, мышцы и кожа вовлекаются в процесс вследствие трофических расстройств в результате аутоинтоксикации, а с другой - болевой синдром приводит к рефлекторному сокращению мышц, не только обеспечивающих движение пораженного сустава, но и отдаленных (П. Г. Царфис, 1971).

Изменения в мышцах приводят к их гипотрофии, повышению или понижению тонуса, снижению силы. На электромиограммах это проявляется в снижении амплитуды биопотенциалов в соответствии с активностью процесса.

Нарушено кровенаполнение сосудов конечностей, изменен сосудистый тонус. Отмечаются патологические изменения со стороны сердца в виде миокардиодистрофии у 36% больных и недостаточности митрального клапана у 16% больных (Г. С. Васильева, 1969) со снижением сократительной функции миокарда по данным баллистокардиографии у всех этих больных.

Деформирующий остеоартроз начинается постепенно; вначале в суставах нет выпота; дефигурация и деформация суставов и ограничение движения появляются в позднем периоде. Анкилозы не образуются, но выражена гипотрофия мышц. Температура тела не повышается, кровь не меняется. РОЭ в норме или несколько ускорена - до 20-25 мм в час (И. З. Вульфсон, В. Н. Герасименко, А. А. Фивейская). Могут наблюдаться клинические формы сочетания ревматоидного артрита и деформирующего остеоартроза.

При подагре чаще всего поражаются плюсне-фаланговый сустав I пальца стопы, суставы плюсны, нлюсне-фаланговые, коленные, тазо-бедренные и пястно-фаланговые. Наблюдается отложение солей на концевых фалангах пальцев, в мышцах рук и ног в форме зернышек. Могут обызвествляться слизистые сумки.

Заболевание характеризуется болями в суставах с дефигурацией, их деформацией и ограничением функции движения. Иногда возникают острые приступы с резкими болями, припухлостью суставов, развитием подагрических узелков, высокой температурой. Поражение сердца проявляется в форме нарушений со стороны миокарда, эндокарда с формированием порока и недостаточности кровообращения различной степени.

Перед назначением массажа обязательно следует определить характер процесса (острый, подострый, хронический), выраженность активности процесса и наличие функциональной недостаточности суставов.

Необходимо детально обследовать функцию движения в каждом суставе, выявить наличие контрактур, анкилозов, уточнить состояние мышцы (гипотрофия, повышенный тонус, сила).

Важно уметь выявить болевые точки, истинное ограничение движений, степень напряжения мышц, умение их расслабить. Массаж показан при ревматоидном артрите, ревматическом артрите, деформирующем артрозе, подагре.

При ревматическом артрите массаж назначают в межприступном периоде. При ревматоидном артрите массаж применяется в подострой и хронической стадиях, при всех степенях активности процесса.

Массаж является обязательным элементом комплексного лечения и должен сочетаться с лечением положением, лечебной гимнастикой и механотерапией.

Задачи массажа:

1. Улучшить кровообращение в пораженных суставах, коже, мышцах.

2. Снять напряжение в мышцах конечностей, улучшить их трофику, тонус и силу.

3. Способствовать восстановлению нормальной амплитуды движения в суставах.

4. Способствовать рассасыванию экссудата в суставах, уменьшению боли и скованности.

5. Содействовать оздоровлению и укреплению всего организма.

Лечение положением и лечебная гимнастика применяются во всех стадиях заболевания. Механотерапию при выраженной активности процесса включают после 3-5 процедур лечебной гимнастики.

Нарушения функции движения являются основным проявлением заболевания суставов и часто приводят к инвалидности больных. Однако наблюдения показали возможность проведения мероприятий, задерживающих развитие деформаций, исправляющих их, а также способствующих сохранению, увеличению подвижности в суставе.

Изменения в суставе в связи с патологическим процессом обычно значительно усугубляются в связи с тем, что больной вследствие болей стремится ограничить движение, выбирает наименее болезненную позу и длительно фиксирует конечность в покое в этом положении. При этом непораженные суставы также фактически лишаются движения, а избранные больным положения часто являются функционально невыгодными. Кроме того, в период болей с целью щажения сустава появляются приспособительные движения.

Все это при стихании болей нарушает восстановление движений и закрепляет деформации. При прогрессировании процесса эти изменения усугубляют течение заболевания. Постельный режим ограничивает подвижность и ведет к ослаблению всех Мышц. Для предупреждения порочных положений сохранения и увеличения объема движений необходимо применять лечение положением, лечебную гимнастику.

Учитывая трофические изменения, следует уделять внимание уходу за кожей.

В остром периоде заболевания ограничены движения в пораженном суставе, выражена припухлость его. В выше и нижележащих суставах также ограничены движения. Мышцы, фиксирующие суставы, резко напряжены. В этом периоде большого следует обучить расслаблению мышц, правильному дыханию.

Лечение положением следует использовать для суставов, нуждающихся в покое, а для близлежащих часто в течение дня менять положение.

При поражении локтевого сустава необходимо согнуть его под углом 90° или несколько меньшим. Нельзя допускать длительной фиксации руки в разогнутом положении. Предплечье уложить в положении среднем, между супинацией и пронацией, кисть слегка разогнуть, ладонная поверхность должна быть обращена к передней поверхности тела. Плечо отвести в сторону на 25-30° и более и вперед на 30-40° от туловища и уложить руку на подушку. Плечо иногда слегка ротировать кнаружи.

Особенно необходимо следить за состоянием суставов кисти и пальцев. При процессе в пястно-фаланговых суставах нарушается чаще всего разгибание в них, в межфаланговых развивается переразгибание с подвывихами и полной потерей движения, а в концевых фалангах фиксируется сгибание. При воспалительном процессе в межфаланговых суставах возникают сгибательные контрактуры их, а переразгибание появляется в пястно-фаланговых и особенно в концевых фалангах. У одного и того же больного могут возникать оба указанные типа поражения как на одной, так и на обеих кистях. Нередко кисть и пальцы отклоняются в локтевую сторону, образуя "плавники моржа".

Массажист во время массажа должен придавать пальцам и кисти правильное положение. После массажа следует:

1. При поражении пястно-фаланговых суставов подкладывать валик под эти суставы в положении разгибания их при согнутых межфаланговых и разогнутых концевых фалангах суставов.

2. При поражении межфаланговых суставов валик подкладывают так, чтобы пястно-фаланговые суставы оставались свободными, а межфаланговые прилегали к валику в положении разгибания, концевые фаланги слегка согнуты.

3. При наклонности к развитию "плавников моржа" укладывать кисть в шинку, отклоненную в лучевую сторону.

При выраженном воспалительном процессе в коленном суставе больной держит ногу согнутой, при этом напрягаются мышцы-сгибатели тазо-бедренного и коленного суставов. Это способствует возникновению контрактур в коленном, тазо-бедренном и голено-стопных суставах. Во время массажа, а также после него в этих случаях следует укладывать ногу на подушку, способствуя расслаблению мышц.

При воспалительном процессе в голено-стопном суставе может развиться порочная поза в виде "конской стопы". Для предотвращения этой позы следует стопу ставить под углом 90°, подкладывая ящик или мешок с песком.

Для сохранения подвижности в тазо-бедренном суставе несколько раз в день укладывают больного на спину без подушки, отводят и опускают ногу с постели, обязательно ставя упор под стопу (или опуская ее на пол). Область массажа: руки, ноги. При напряжении мышц спины и воротниковой зоны массируют также эти отделы.

Массаж проводят в положении больного лежа для лучшего расслабления мышц. В последующем, при достаточном умении больного расслаблять мышцы руки, можно массировать в положении больного сидя. Начинают процедуру с менее пораженных конечностей. Особенностью массажа является специальное воздействие на суставы, мышцы, кожу.

Применяются приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрация.

Во время массажа следует добиваться максимального расслабления мышц. Массируя переднюю поверхность ноги, целесообразно подкладывать валик под коленные суставы. Массаж задней поверхности осуществляют с подложенным валиком под голено-стопный сустав.

Пальцы ног массируют приемами поверхностного и глубокого поглаживания, полукружного растирания I и II пальцами, охватывая тыльную и подошвенную, а также боковые стороны. Массируют одной или двумя руками отдельно каждый палец в поперечном и продольном направлениях (рис. 89). Специальное воздействие оказывают на межфаланговые суставы.

Рис. 89. Массаж пальцев ног

После массажа пальцев переходят к стопе, где проводится поверхностное, а затем глубокое скользящее поглаживание ладонью в направлении от ногтевых фаланг к голено-стопному суставу и до середины голени. Специальное воздействие на голено-стопный сустав осуществляют круговым непрерывистым обхватывающим и щипцеобразным поглаживанием, круговым растиранием и штрихованием. Массаж проводят I и II пальцами одной или большими пальцами обеих рук. Особое внимание уделяют области лодыжек (рис. 90), задней поверхности пятки, ахиллову сухожилию, а также задней поверхности суставной сумки (по обе стороны от ахиллова сухожилия).

Рис. 90. Массаж голено-стопного сустава

Массаж голени проводят в направлении от пальцев стопы до наружного края коленной чашечки, используя разнообразные приемы поглаживания и растирания в различных направлениях (в восходящем - от пальцев до колена и нисходящем - от колена до пальцев).

После общего воздействия на всю область голени следует дифференцированно массировать мышцы и выделять при этом следующие группы:

1. На передней поверхности - переднюю большеберцовую мышцу, длинный общий разгибатель пальцев.

2. На латеральной поверхности - малоберцовые мышцы (в верхней половине - длинную малоберцовую мышцу, в нижней половине - короткую малоберцовую мышцу).

3. На задней поверхности икроножные мышцы и ахиллово сухожилие.

Направление движений и охват мышц описаны в главе VII.

Массаж коленного сустава проводится обеими руками ладонной поверхностью больших пальцев, а также ладонной поверхностью всей кисти. При массаже большими пальцами их располагают на 2 см ниже коленной чашечки и, продвигая вверх к бедру вдоль сухожилий четырехглавой мышцы, используют последовательно поглаживание и спиралевидное растирание (рис. 91). Для большего проникновения в щель сустава следует ногу согнуть в колене и массировать на передне-боковых поверхностях с обеих сторон между сухожилием четырехглавой мышцы и наружной боковой, а затем внутренней боковой связками (рис. 92).

Рис. 91. Массаж коленного сустава (передняя поверхность)

Рис. 92. Массаж коленного сустава (передне-боковая поверхность)

На задней поверхности в подколенной ямке расположены сосуды и нервы, поэтому приемы массажа должны быть щадящими.

Массаж бедра осуществляется в положении больного на шине, на животе. Наружную поверхность можно массировать в положении на боку (Направление движений см. главу VII.) Приемы массажа те же, что и на голени. Массируют четырехглавую, двуглавую, полусухожильную, полуперепончатую и ягодичные мышцы.

Массаж тазо-бедренного сустава. В связи с тем что сустав расположен глубоко и покрыт крупными мышцами, специальное воздействие осуществить нелегко. Сзади между седалищным бугром и большим вертелом целесообразно применять поглаживание, растирание, разминание (рис. 93).

Рис. 93. Массаж тазо-бедренного сустава

Массаж руки проводят в положении лежа или сидя. В положении сидя больной кладет руку на массажный столик, а массажист сидит напротив него (описание направления массажных движений приведено в главе VII).

Массаж пальцев проводят двумя руками. При массаже одной рукой массажист фиксирует кисть больного. Ладонной поверхностью I и II пальцев проводят плоскостное непрерывистое поглаживание каждого пальца на тыльной, ладонной и боковых их поверхностях. Затем выполняют штрихование в продольном и поперечном направлениях, поглаживание и разминание. При специальном воздействии на межфаланговые и пястно-фаланговые суставы растягивают кожу над ними на тыльной и боковой поверхности их, чем и достигается большее проникновение в щель сустава.

При контрактурах, тугоподвижности необходимо растяжение.

Массаж кисти начинают с тыльной поверхности и массируют ладонью, располагая кисть массажиста поперек руки больного.

Применяют плоскостное глубокое растирание штрихованием. Во время массажа межкостных мышц пальцы больного должны быть разведены в стороны. Массажист массирует каждую мышцу I и II пальцами (рис. 94), а затем ладонной поверхностью большого пальца.

Рис. 94. Массаж межкостных мышц

Ладонную "поверхность массируют в положении супинации, применяя глажение и растирание (А. Ф. Вербов).

Особое внимание у женщин с заболеваниями суставов следует обращать на мышцы, приводящие и отводящие палец, так как при длительном занятии вязанием эти мышцы напряжены и I палец значительно приближен к середине ладони. Это постепенно приводит к тугоподвижности и даже анкилозу в пястно-фаланговом суставе I пальца.

Луче-запястный сустав доступен воздействию на тыльной и боковой поверхностях. Его массируют, поглаживая и растирая большими пальцами. На ладонной поверхности допускают более интенсивный нажим на ткани; при массаже тыльной стороны кисть огибают (рис. 95).

Рис. 95. Массаж луче-запястного сустава

Массаж предплечья описан в главе VII.

Локтевой сустав массируют в положении сгибания (угол 115°), воздействуя спереди, сзади и сбоку с обеих сторон. Сзади по обе стороны локтевого отростка оказывают воздействие на суставную сумку (рис. 96). Применяют плоскостное круговое поглаживание, спиралевидное растирание (А. Ф. Вербов).

Рис. 96. Массаж локтевого сустава (растирание)

О массаже плеча см. главу VII.

Плечевой сустав массируют спереди, сзади, сверху и снизу (рис. 97). Для доступа к нижней поверхности руку отводят в сторону. А. Ф. Вербов рекомендует для лучшего доступа к задней поверхности суставной сумки массируемую руку класть на противоположное плечо. Для доступа к передней поверхности массируемую руку заложить за спину. Используются различные приемы поглаживания, растирания.

Рис. 97. Массаж плечевого сустава