Массаж при травматических поражениях периферических нервов

При травмах периферических нервов, сопровождающихся парезами, массаж назначают до оперативного вмешательства и после него. При сшивании нерва массаж применяют на 2-3-й день после операции, используя наиболее щадящие приемы. После операции массаж не должен быть энергичным, особенно при наличии болевого синдрома, гиперпатическом оттенке чувствительности. В отдаленном периоде после операции, при развитии контрактур массаж может быть более интенсивным.

Массаж назначают через день, в дни, свободные от других процедур. На курс лечения назначают 20-25 процедур. Массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой.

Противопоказания к массажу: каузальгический синдром после травмы периферических нервов.

Глава VIII. Массаж при заболеваниях вегетативной нервной системы

Заболевания вегетативной нервной системы включают диэнцефальные нарушения, симпатические ганглиотрунциты, вегетативные полиневриты, болезнь Рейно, вибрационную болезнь, солярит и др. (Н. И. Стрелкова, 1971).

До последних лет массаж при этих заболеваниях почти не назначали. Наблюдения за больными в неврологическом отделении Центрального научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии (Н. И. Стрелкова, 1971) при использовании массажа показали возможность применения его при некоторых поражениях вегетативной нервной системы.

Массаж при симпатических трунцитах (симпатоганглионитах)

Поражение пограничного симпатического ствола при инфекциях, интоксикациях, дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков вызывает симпатический трунцит.

Пограничный симпатический ствол разделяется на отделы: шейный, грудной, поясничный и крестцовый. В зависимости от уровня поражения возникают различные клинические синдромы. При процессе в левом нижнем шейном симпатическом узле, нередко сливающемся с верхним грудным узлом в звездчатый узел, характерны различные расстройства со стороны сердца. Выражены жгучие боли в левой половине грудной клетки, потливость, зябкость. Отмечается склонность к иррадиации процесса с распространением его на центральные аппараты вегетативной иннервации и на весь симпатический ствол (головная боль, озноб, отеки, повышение артериального давления, вплоть до развития диэяцефальных кризов).

Характерно сочетание симптомов раздражения и выпадения, но чаще преобладает раздражение (Н. И. Стрелкова, 1971).

При лечении трунцитов применяют ганглиоблокирующие препараты, новокаиновые блокады, антибиотики и физические методы лечения. К последним относится диатермия, индуктотермия, электрическое поле УВЧ, гальванизация и электрофорез, рентгенотерапия, ультразвук. Кроме того, обоснована методика лечения грязью, радоновыми и сероводородными ваннами (Н. И. Стрелкова, 1971) в сочетании с лечебной гимнастикой и массажем, последние - по разработанной нами методике. При показаниях назначают массаж одной или двух из следующих областей: руки, спины, воротниковой зоны, грудной клетки. Массаж показан в период стихания явлений ганглионита или транзиторного раздражения узлов пограничного симпатического ствола. Применяют дифференцированную, щадящую методику с использованием приемов поглаживания, растирания, легкой вибрации. Исключаются разминание и такие приемы вибрации, как рубление, похлопывание, поколачивание, стегание; не допускается значительное давление на ткани. Массаж назначают через день по 5-15 минут, на курс лечения 10-12 процедур, чередуя с физическими факторами.

При недифференцированной методике массажа, согласно положениям общей методики массажа соответствующих областей тела, применялись приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации продолжительностью 10-15 минут. Наблюдения показали, что все больные, независимо от формы поражения, плохо переносили массаж. В этих случаях мы наблюдали неблагоприятные реакции, которые мы разделили условно на две степени. Первая степень этой реакции характеризовалась усилением болей, вторая степень - наступлением обострения процесса. При первой степени неблагоприятной реакции во время первых процедур массажа, как правило, усиливались боли в спине, пораженной руке, шее, грудной клетке и в области сердца (при левостороннем процессе с болями в сердце), увеличивалась потливость пораженной половины тела, учащался пульс на 6-8 ударов. Эти явления держались несколько часов после процедуры и в ряде случаев усиливались. Помимо этого, непосредственно после процедуры отмечалось снижение осцилляторного индекса на плече массируемой стороны (по данным артериальной осциллографии). Значительно снижалась амплитуда колебаний биопотенциалов сгибателей и разгибателей кисти и пальцев (при максимальном произвольном сокращении). После отмены массажа эти явления не возникали и никаких осложнений в процессе лечения другими методами не отмечалось.

В тех случаях, когда массаж не был своевременно отменен, после первых трех процедур его наблюдалось обострение процесса - вторая степень неблагоприятной реакции. Это выражалось в усилении болевого синдрома и в болезненности при пальпации симпатических узлов, в ответных реакциях со стороны сердечно-сосудистой системы; усиливались боли в сердце, вплоть до приступа стенокардии, появления тахикардии, экстрасистолии. Усиливались жгучие боли в левой половине грудной клетки, руке (характера симпатальгий), появлялось ощущение недостатка воздуха. Обострение стенокардии чаще наблюдалось у больных с сопутствующим заболеванием сердечно-сосудистой системы (атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь). Усиливались или появлялись парестезии в руке, цианоз, значительно увеличивалось потоотделение на стороне поражения. Возникало чувство общей слабости, нередко тошнота. Появлялось пятнистое покраснение кожи массируемой стороны и отдаленных от нее областей тела. Пульс учащался на 6-12 ударов, понижалось его наполнение, выявлялась аритмия. Удлинялось время адаптации к болевому раздражению, увеличивался гиперпатический оттенок нарушений чувствительности. Чаще всего такие реакции наблюдались у больных с явлениями гиперестезии и особенно гиперпатии. Баллистокардиографические исследования после массажа указывали на снижение сократительной функции миокарда, что выражалось в снижении зубцов систолических комплексов, в увеличении степени отклонения по Брауну до III-IV степени, появлении асинхронной деятельности желудочков, в патологических реакциях на функциональные пробы с дыханием, в повышении диастолических зубцов и деформации зубцов. При этом выявлялась наклонность к спазму сосудов массируемой руки, о чем мы могли судить по данным осциллограммы при одновременном снижении систолических волн на баллистокардиограмме.

В одном случае, который мы наблюдали совместно с Е. И. Сорокиной, на электрокардиограмме, снятой после массажа, выявилась отрицательная динамика, указывавшая на острое нарушение коронарного кровообращения. Электрическая ось отклонилась вправо, зубцы Т снизились, зубцы R, S, Т в отведении V_1-3 сместились вверх с увеличением Т коронарной формы, одновременно снизились зубцы R в отведении V_1-3. Эти изменения можно было расценить как результат острого нарушения коронарного кровообращения рефлекторного генеза. В других случаях, несмотря на усиление болей в области сердца, изменений указанного характера на электрокардиограмме выявить не удалось, а отмечалось лишь учащение ритма. Отрицательные изменения выявлялись также в состоянии нервно-мышечного аппарата. Значительно снижалась амплитуда колебаний биопотенциалов мышц массируемой руки и нарастала асимметрия. Описанные выше признаки усиливались после процедуры. К вечеру или на следующий день появлялись также другие признаки выраженного обострения процесса с нарастанием патологической симптоматики и в последующие дни. Усиливалась боль при пальпации сосудов, межреберий, симпатических узлов. Усиливались расстройства чувствительности, нарастала слабость в руке со снижением силы мышц. Наблюдались реакции со стороны центральных аппаратов вегетативной иннервации в виде вегетативно-сосудистых кризов (по типу диэнцефальных) у больных с ганглионитом. Это говорит о широкой иррадиации процессов возбуждения, охватывающих высшие центры вегетативной нервной системы при воздействии массажа.

В нескольких случаях массаж спровоцировал появление признаков раздражения симпатических узлов у больных, у которых до массажа этих симптомов не было.

В связи с плохой переносимостью массаж приходилось отменять после 2-3-й процедуры. После отмены массажа явления обострения стихали, но в течение длительного времени полностью не исчезали, что отрицательно сказывалось на дальнейшем течении процесса. Массаж непораженной половины грудной клетки, руки, поясничной области и ноги по недифференцированной методике у больных ганглионитом вызывал усиление болей и появление всех описанных выше объективных изменений, но менее выраженных. Это, по-видимому, объясняется наличием стойкой доминанты в высших вегетативных центрах, обусловленной поражением вегетативных образований на периферии. Приводим осциллограммы до и после массажа больной ганглионитом, у которой массаж по недифференцированной методике вызывал обострение процесса (рис. 84, 85).

Рис. 84. Осциллограммы больной левосторонним ганглионитом до массажа. А - левое плечо; Б - правое плечо

Рис. 85. Осциллограммы больной левосторонним ганглионитом после массажа. А - левое плечо; Б - правое плечо

Проявление неблагоприятных и парадоксальных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и нервно-мышечного аппарата после массажа можно было объяснить тем, что массаж по обычной методике является неадекватным, сильным раздражителем для больных симиатоганглионитом.

В дальнейших наблюдениях мы пользовались разработанной нами щадящей методикой массажа, дифференцированной в зависимости от особенностей клинических форм заболевания. В большинстве наблюдений отмечалось благоприятное влияние массажа. Однако имели место и неблагоприятные реакции. Они проявлялись у больных с выраженным раздражением узлов с явлениями гиперпатии. При стихании явлений ганглионита и раздражения узлов пограничного симпатического ствола, после предварительного применения ганглиоблокирующих препаратов, бальнеотерапии неблагоприятных реакций не наблюдалось. Не отмечалось отрицательной динамики у больных с преобладанием симптомов выпадения. Приводим пример благоприятного влияния массажа по щадящей методике по данным баллистокардиографии и артериальной осциллографии при назначении массажа после стихания явлений ганглионита (рис. 86, 87 и 88). Эти показатели сопровождались положительной динамикой клинических данных. В то же время могут возникать отрицательные изменения после щадящего массажа у больных ганглионитом при назначении процедур в период выраженного раздражения симпатических узлов. В этих случаях массаж вызывает неблагоприятную динамику по клиническим показателям и данным вышеприведенных методов исследования. Этот пример является Свидетельством того, что в период острых явлений ганглионита назначать массаж нецелесообразно. Массаж назначают после стихания явлений раздражения симпатических узлов.

Рис. 86. Баллистокардиограмма больной левосторонним ганглионитом до массажа

Рис. 87. Баллистокардиограмма больной левосторонним ганглионитом после массажа

Рис. 88. Осциллограммы больной левосторонним ганглионитом. А - до, Б - после массажа (Л - левое плечо, П - правое плечо)

Следует подчеркнуть, что возможность проявления отрицательных реакций при воздействии массажа может быть не только при заболеваниях вегетативной нервной системы, при которых это особенно ярко проявляется, но и при других заболеваниях внутренних органов, нервной системы и др.

Массаж может вызвать ухудшение состояния больного при назначении его без учета особенностей клинических форм поражения, фазы процесса, а также в случаях его интенсивного проведения. К сожалению, укоренилось мнение, что массаж всегда полезен и показан. Подчеркивая большую роль массажа в повышении эффективности лечения различных заболеваний, его следует назначать, строго дифференцируя методику в соответствии с клиническими формами заболевания.