Массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения

Причиной расстройства кровообращения в сосудах головного мозга являются гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулиты, обусловленные ревматизмом, узелковым периартериитом, облитерирующим тромбангиитом; аневризмы, интоксикации, травмы, опухоли мозга, болезни крови.

Клинически различают инсульты и динамические (преходящие) расстройства кровообращения.

Острый период динамического расстройства кровообращения проявляется симптомами общемозгового криза и признаками очаговых нарушений соответственно области пораженного сосуда. Чаще всего страдают ветви вертебробазилярного бассейна и средней мозговой артерии. При этом возникают преходящие парезы и параличи конечностей, парестезии, афазия, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов. Эти явления быстро исчезают (через несколько минут, часов), реже сохраняются в течение нескольких дней.

При ишемических инсультах, обусловленных тромбозом, спазмом сосудов, сосудистая катастрофа развивается медленно, с предвестниками, без потери сознания. Инсульты геморрагические, вызванные разрывом сосуда, диапедезом, происходят внезапно.

Симптоматика при инсультах обусловлена локализацией и величиной очага поражения в полушариях, стволе мозга или мозжечке. Инсульт и его остаточные явления проявляются парезами или параличами (гемиплегия, моноплегия), расстройством чувствительности на стороне, противоположной очагу, нарушением зрения, речи, наличием патологических рефлексов, трофическими нарушениями в конечностях. Характер двигательных нарушений также имеет особенности в зависимости от поражения того или иного сосуда мозга.

Чаще других, по данным Л. Л. Гусевой (1962), поражается средняя мозговая артерия, что проявляется моно- или гемиплегией, гемианопсией, расстройством речи, иногда гемигипестезией. При этой локализации процесса в большей степени нарушаются движения в дистальных отделах конечностей, рука страдает больше, чем нога. Крайне затруднено разгибание плеча, его наружная ротация, приведение и отведение кисти, разгибание пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, ротационные движения в тазо-бедренном суставе, сгибание в коленном и разгибание в голено-стопном суставах, пронация стопы.

При поражении в зоне передней мозговой артерии в основном нарушаются движения в дистальном отделе ноги и проксимальном отделе руки. При локализации процесса в задней мозговой артерии выявляется гемиатаксия с атетозными и хореическими гемипарезами. Мозжечковые нарушения являются ведущими при патологии в задней нижней мозжечковой артерии. Тромбоз внутренней сонной артерии сопровождается пирамидным гемипарезом или монопарезом; при левосторонней локализации параличу сопутствует моторная или моторносенсорная афазия, гипестезия, судорожные припадки, зрительные расстройства.

Синдром "альтернирующей оптико-пирамидной гемиплегии" - атрофия зрительного нерва и слепота на стороне пораженной артерии и гемиплегия конечностей на противоположной стороне типичны для тромбоза общей сонной артерии.

Параличи и парезы при инсультах обусловлены поражением двигательных центров и путей. Они являются центральными (спастическими) и характеризуются повышенным тонусом мышц, непроизвольными содружественными движениями (синкинезии), высокими сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов.

Полный паралич бывает лишь в начале заболевания, затем идет постепенное восстановление функции движения. Однако полное восстановление происходит далеко не всегда и могут оставаться стойкие парезы конечностей. При гемипарезах чаще и больше страдает рука, чем нога. Парезы охватывают все мышцы конечностей, но обычно более выражены в их дистальных отделах. Особенно нарушены следующие движения: 1) на верхней конечности поднимание плеча вверх, сгибание, разгибание, отведение и поворот кнаружи; в предплечье - супинация и разгибание; в кисти разгибание и отведение, в пальцах - отведение и оппозиция I пальца, разгибание пальцев; 2) на нижней конечности - разгибание пальцев и стопы, отведение и пронация ее, сгибание колена и бедра, отведение бедра и поворот его кнаружи.

Тонус мышц повышен, преимущественно в сгибателях руки, мышцах, приводящих и разгибающих ногу. В связи с этим добиться полного расслабления мышц очень трудно. Это усугубляется еще и тем, что рефлекторная возбудимость мышц повышена. При растяжении таких мышц в них непроизвольно возникает значительное напряжение. Это напряжение вызывает "сопротивление" мышц пассивным движениям. Активные движения ограничены, замедлены, некоординированы, в них нет плавности. Невозможно активное движение только в каком-либо одном сегменте конечности, к нему обязательно присоединяются движения других сегментов, так как центральным парезам свойственны содружественные движения. Всякое усилие увеличивает содружественные движения, которые возникают не только в одной пораженной конечности, но и в другой, а также в конечностях здоровой половины тела, в лице, туловище.

Различают синкинезии имитационные и глобальные. Имитационные синкинезии появляются в одной конечности при движениях другой. Так, при движении здоровой конечности точно это же движение воспроизводит парегичная и, наоборот, при движениях на стороне пареза возникает такое же на здоровой стороне. Или же одна пораженная конечность повторяет движение другой. Например, сгибание руки вызывает сгибание ноги.

Для глобальных синкинезии характерно, что при попытке выполнить изолированное движение усиливается огибательная контрактура в руке и разгибательная в ноге. В связи с тем что точки прикрепления ряда мышц длительно сближены, эти мышцы со временем укорачиваются, возникают контрактуры, а длительный покой ведет к тугоподвижности в суставах. Типичной для этих больных является контрактура типа Вернике - Мана, при которой плечо приведено, предплечье пронировано, рука согнута в локте под прямым или острым углом, кисть и пальцы согнуты, бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, стопа в положении разгибания. Походка спастическая; при ходьбе нога описывает дугу кнаружи, выносится вперед, рука еще больше сгибается. Ухудшают движения волнения, физическое напряжение, усталость, холод. В тепле при хорошем общем состоянии, рациональных физических упражнениях и массаже движения выполняются легче. Нарушается осанка, могут иметь место сколиозы, изменение наклона таза и т. д.

Больные страдают в первую очередь от нарушения двигательной функции. Кроме того, выражены быстрая утомляемость, общая слабость, пониженное внимание, плохая память, снижение интеллекта, отмечается повышенная раздражительность, отсутствует критическое отношение к своему состоянию. Нередко отмечаются головная боль, тяжесть и шум в голове, нарушен сон, наблюдаются боли в области сердца.

Г. Р. Ткачева (1964) обращает внимание на частое появление боли в плечевом суставе (до 80%), реже в луче-запястном, в суставах пальцев руки и еще реже в локтевом и суставах ноги. Боли появляются в течение 1-2-й недели заболевания. Упорный, длительный характер болей отрицательно сказывается на восстановлении двигательной функции. Это объясняется тем, что боль усиливается при движениях, что мешает полноценному использованию физических упражнений.

Болевые точки выявляются при пальпации в центре пятки, на подошвенной поверхности стопы у оснований I и V пальца, на подошвенной поверхности ногтевых фаланг пальцев ноги, ладонной поверхности ногтевых фаланг пальцев руки, у основания I пальца руки в месте прикрепления мышцы, противопоставляющей I палец, в паравертебральных точках шейных и грудных позвонков. Выражены вегетативно-сосудистые нарушения: конечности цианотичны, холодны, на стопе и кисти имеется отечность.

Течение инсульта длительное и разделяется на несколько стадий (фаз), переходящих одна в другую.

Л. Л. Гусева в соответствии с клиническими и патофизиологическими особенностями этих стадий, периодов (по С. Н. Давиденкову и Н. В. Коновалову) разработала показания и сроки начала применения массажа, лечения положением и лечебной гимнастикой.

В. Н. Мошков (1972) рекомендует начинать массаж с начала или с середины 2-й недели после кровоизлияния, а А. Ф. Вербов - через 15-20 дней после инсульта при условии общего удовлетворительного состояния, Г. Р. Ткачева - в течение первых 10 дней. По мнению Л. Л. Гусевой, при отсутствии коматозного состояния массаж, лечебная гимнастика и лечение положением возможны уже на 2-й день после инсульта. В случаях, когда после инсульта отдельные движения не утрачены, постельный режим соблюдается в течение 2-3 недель, а применение активных движений начинается в конце 1-й, начале 2-й недели после инсульта.

З. С. Мельницкая (1971) придает важное значение раннему назначению избирательного массажа, физических упражнений (пассивных и активных) и лечению положением для предупреждения болей и контрактур. Так, с учетом состояния больного автор советует применять указанные методы в течение 1-й недели после инсульта (при тромбозе на 3-й день, при геморрагии на 6-7-й день).

Методика применения лечебной гимнастики, лечения положением при гемипарезах сосудистого происхождения достаточно исчерпывающе освещена В. Н. Мошковым, С. И. Уаровой-Якобсон (1941), А. С. Иноземцевой (1941), а массажа - В. С. Марсовой (1927), А. Ф. Вербовым (1966). Следует подчеркнуть, что до 60-х годов эти вопросы разрабатывались для использования физических упражнений преимущественно в позднем восстановительном периоде.

В последнее время появились работы Г. Р. Ткачевой (1964), Л. Л. Гусевой (1962), М. А. Мартышина (1956), в которых обосновывается применение лечебной гимнастики и массажа в самые ранние сроки после инсульта.

Все авторы единодушны в вопросе о необходимости обязательного сочетания лечебной гимнастики, лечения положением и массажа. В последние годы, согласно клинико-физиологическим наблюдениям, обоснована методика применения физических упражнений. Однако в вопросе о методике массажа нет единого мнения. В. Н. Мошков (1972) считает целесообразным массировать избирательно на руке разгибатели, на ноте сгибатели голени и тыльные сгибатели стоны.

А. Ф. Вербов (1966) рекомендует использовать на первых процедурах для спастически сокращенных мышц поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, для растянутых мышц - поглаживание и полукружное растирание, а в последующем - легкое поперечное и щипцеобразное разминание для обеих указанных выше групп мышц.

По мнению А. В. Иониной (1955), Л. Л. Гусевой (1962), В. А. Третьяковой (1959), при повышенном тонусе мышц можно применять приемы поверхностного поглаживания, легкого растирания. М. М. Аникин, Г. Р. Ткачева (1961) для сгибателей руки рекомендуют легкое поглаживание. Массажу в этом плане специально посвящена только одна работа А. В. Сироткиной (1964). С помощью электромиографии, тонусометрии, артериальной осциллографии автор обосновывает целесообразность применения наряду с поглаживанием легкого растирания мышц, склонных к контрактурам, поглаживание, растирание и разминание растянутых мышц. Похлопывание и постукивание противопоказаны.

Задачи массажа: улучшить крово- и лимфообращение в паретичных мышцах, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшению содружественных движений, трофических нарушений в конечностях; способствовать общему оздоровлению и укреплению организма. При наличии болей содействовать их уменьшению.

Методика массажа дифференцируется с учетом особенностей клинических форм поражения, сроков, прошедших после инсульта; принимается во внимание причина, вызвавшая мозговую катастрофу (гипертоническая болезнь, атеросклероз, текущий ревматический процесс, травма головного мозга).

Область массажа: третичные конечности, спина с поясничной областью, грудь (на стороне поражения). Приемы массажа: различные виды поглаживания, растирания для спастических мышц. Спастичны на руке сгибатели пальцев, длинный сгибатель I пальца, сгибателя и приводящие мышцы кисти, пронаторы и сгибатели предплечья, мышцы, приводящие и опускающие плечо (особенно большая грудная мышца), поворачивающие его кнаружи. На ноге спастичны сгибатели и мышцы, су панирующие стопу, мышцы, разгибающие колено, приводящие, сгибающие, разгибающие и ротирующие бедро кнаружи (С И. Уарова-Якобсон). Для антагонистов перечисленных мышц применяют поглаживание, растирание, разминание в различных модификациях. Противопоказаны вибрация, похлопывание, постукивание.

Положение больного во время массажа. Больной лежит на спине, под его колени подложен валик из ваты. В случаях появления синкинезий немассируемую конечность фиксируют мешочками с песком. Массаж наружной поверхности ноги можно проводить в положении больного на здоровом боку. Заднюю поверхность ноги массируют в положении на животе, под живот подкладывают подушку, а под голено-стопные суставы - валик; голову кладут на подушку с невысоким изголовьем.

Последовательность проведения массажа. Процедуру начинают с массажа передней поверхности ноги, затем последовательно массируют большую грудную мышцу, руку, заднюю поверхность ноги, спину. Массаж конечностей начинают с проксимальных отделов и проводят в следующем порядке: голень, стопа, пальцы, затем большая грудная мышца, плечо, предплечье, кисть, пальцы. Направление движений согласно общепринятым массажным линиям указанных областей.

Исходя из патогенеза и клинических особенностей во время процедуры, специальному воздействию подлежат мышцы указанных областей и плечевой сустав (нервные стволы конечностей специальному воздействию не подвергаются).

Прежде чем приступить к приемам массажа, необходимо добиться максимального снижения тонуса мышц, их расслабления. С этой целью применяют специальные упражнения на расслабление, сначала на здоровой конечности, а затем на пораженной. Массажист для расслабления мышц руки одной рукой поддерживает снизу локоть больного, а другой - берет его за кисть, осторожно, медленно приподнимает и опускает руку встряхивающими движениями (В. М. Постникова, 1967). Снижению тонуса способствуют также пассивные упражнения. Так, круговые движения в плечевом суставе очень небольшой амплитуды с одновременным давлением на головку плечевой кости понижают тонус сгибателей плеча.

Для расслабления мышц ноги поддерживают стопу и также медленно, встряхивающими движениями поднимают и опускают ногу, раскачивают ее в стороны. Перед упражнением больной должен сделать вдох, а во время движения выдох, что способствует лучшему расслаблению мышц. После упражнения проводят легкое сотрясение мышц бедра и груди. Для проверки умения расслаблять мышцы массажист приподнимает здоровую конечность больного и отпускает ее, конечность больного должна свободно падать (массажист обеспечивает страховку от ушиба). А. Ф. Вербов для лучшего расслабления мышц считает необходимым согревание конечности перед массажем.

При очень высоком тонусе разгибателей голени рекомендуется следующий прием: массажист стоит сбоку от больного, лицом к его стопам, кладет свои руки с обеих сторон подколенной ямки и ладонными поверхностями ногтевых фаланг II-V пальцев надавливает и сжимает сухожилия, после этого сгибает ногу больного в тазо-бедренном и коленном суставах.

После этого перемещает руки на подколенную чашечку кнаружи и оказывает некоторое давление, стремясь ротировать ногу внутрь. Затем 2-3 раза сгибает и разгибает ногу в коленном суставе (не доводя движение до предельного разгибания).

Массажист для расслабления мышц стопы осторожно массирует, потряхивает ахиллово сухожилие.

Для снижения тонуса разгибателей предплечья растирают сухожилия у локтевого сустава.

Массаж ноги. Переднюю, внутреннюю поверхности бедра массируют в положении больного лежа на спине. Сначала применяют легкое, поверхностное непрерывистое, плоскостное и обхватывающее поглаживание, затем полукружное растирание попеременно с поглаживанием, после этого дифференцированно воздействуют на мышцы: а) передней группы - четырехглавую и портняжную, б) внутренней группы - натягивающую широкую фасцию бедра и приводящие.

Массаж передней группы мышц бедра. Четырехглавая мышца является единственным разгибателем голени, но одна ее головка служит сгибателем бедра (прямая мышца бедра). Эта мышца при гемипарезе спастична, поэтому воздействие на нее должно быть весьма щадящим, нежным. Массажист охватывает мышцу одной рукой всеми пальцами и ладонью, отводя I палец. Первый палец массирует в направлении от наружного края надколенной чашечки к верхнему краю большого вертела, остальные пальцы - от медиального края надколенной чашечки к передне-верхней ости подвздошной кости, где все пальцы соединяются. Затем это движение повторяют другой рукой. Используют приемы очень легкого поверхностного поглаживания, затем растирания с раздельным движением обеих рук параллельно в противоположном направлении и в одном направлении. Прием выполняют продольно и поперечно. Растирание производят ребром ладони и завершают поглаживанием.

Портняжная мышца участвует в сгибании бедра, при гемипарезе она обычно спастична, поэтому воздействие на эту мышцу также долито быть щадящим. Мышцу охватывают I и II пальцами, которые движутся от бугристости большеберцовой кости по наружному краю бедра в направлении передне-верхней ости подвздошной кости.

Массаж внутренней группы мышц бедра. Мышца, натягивающая широкую фасцию, участвует как и предыдущая мышца, в сгибании бедра, спастична. На эту мышцу нужно оказывать щадящее воздействие. Ее обхватывают всей кистью, I палец располагается у заднего края головки малоберцовой кости и движется к заднему краю большого вертела, остальные - от переднего края головки малоберцовой кости вдоль наружного края подколенной ямки к переднему краю большого вертела. Пальцы сходятся у передне-верхней ости подвздошной кости. Длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра и большая приводящая мышца участвуют в приведении бедра. Эти мышцы обычно имеют высокий тонус, склонны к контрактурам, поэтому воздействие на них должно быть нежным, щадящим. Мышцу охватывают всей кистью, I палец у внутреннего края подколенной ямки, остальные - у медиального мыщелка большеберцовой кости. I палец движется к передне-верхней ости подвздошной кости, остальные - к лонному сочленению. Здесь пальцы сходятся (в области паховой складки).

Массаж задней группы мышц бедра (больной лежит на животе). На задней поверхности располагаются мышцы: большая ягодичная, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, которые участвуют в разгибании бедра. При гемипарезах тонус этих мышц высок, поэтому воздействие должно быть щадящим. Применяют поглаживание и растирание ягодичной области и задней поверхности бедра. Затем массируют ягодичную мышцу от задней поверхности крестца и копчика к большому вертелу и в обратном направлении. Этот прием осуществляют всеми пальцами и ладонью (I палец отведен), а также локтевым краем кисти и предплечья. Рука массажиста движется от крестца к верхне-наружному краю бедра (ниже большого вертела) и обратно. При этом можно изменять движение четырех (II-V) пальцев, направляя их один раз от большого вертела к задне-верхней ости, а затем к передне-верхней ости подвздошной кости. При массаже двуглавой мышцы I палец левой руки переходит от головки малоберцовой кости на заднюю поверхность бедра, пересекает ягодичную складку и направляется к седалищному бугру и паховому сгибу. Остальные пальцы (II-V) массируют в направлении от головки малоберцовой кости к заднему краю большого вертела и далее по линии I пальца.

Полусухожильную и полуперепончатую мышцу массируют, начиная движение ниже подколенной ямки. I палец направляется от внутреннего мыщелка через середину бедра к седалищному бугру. Остальные пальцы от бугристости большеберцовой кости к седалищному бугру, проходя между внутренними мыщелками большеберцовой кости вдоль задней границы приводящей мышцы и далее к паховому сгибу. Поглаживание и растирание применяют продольно и поперечно с использованием щипцеобразного поглаживания, но небольшой интенсивности и продолжительности по щадящей методике. После этого, не проводя специального массажа коленного сустава, переходят к массажу голени.

Массаж голени. Исходное положение больного лежа на спине при массаже передней поверхности и на животе при массаже задней поверхности голени.

Вначале также оказывают общее подготовительное воздействие на все мышцы приемами поглаживания, растирания, разминания. На передней поверхности голени расположены разгибатели стопы, они обычно менее спастичны. Поэтому последующее дифференцированное воздействие на большеберцовую мышцу, длинный общий разгибатель пальцев и длинный разгибатель I пальца оказывают этими же приемами, но более интенсивно, чем на передней поверхности бедра. Массаж осуществляют всеми пальцами и ладонью. При массаже левой голени I палец правой руки располагается у внутреннего края большеберцовой кости, у переднего края наружной лодыжки. Пальцы сходятся у наружного мыщелка бедра. Используется продольное и поперечное растирание, спиралевидное или полукружное, поперечное и легкое щипцеобразное разминание. На боковой поверхности голени массируют малоберцовые мышцы, которые отводят стопу. Спастичность этих мышц нередко также выражена. Массажные приемы те же. Мышцу обхватывают I и II пальцами. I палец движется от наружной лодыжки вдоль малоберцовой кости к ее головке, а II - параллельно ему по бороздке между малоберцовой и икроножной мышцами.

На задней поверхности голени расположены мышцы, огибающие голень в коленном суставе и стопу (с высоким мышечным тонусом). Крупной мышцей является трехглавая мышца голени, две ее головки составляют икроножную мышцу. Бездействие приемами поглаживания и растирания должно быть очень щадящим, недлительным.

Раздельно массируют наружное и внутреннее брюшко мышцы. Массажист одной рукой держит правую стопу, всеми пальцами и ладонью левой руки массирует. Направление движений при массаже наружного брюшка: I палец левой руки от переднего края наружной лодыжки к заднему краю головки малоберцовой кости, остальные пальцы - от пятки по наружному краю ахиллова сухожилия и далее по средней линии голени до подколенной ямки (по борозде, разделяющей два брюшка мышцы).

Массаж внутреннего брюшка осуществляют правой рукой, а левая рука удерживает стопу. I палец движется по внутреннему краю большеберцовой кости, остальные - по внутреннему краю ахиллова сухожилия и далее по средней линии голени по борозде между внутренним и наружным брюшком мышцы.

Очень осторожно следует массировать ахиллово сухожилие, так как проприоцептивное раздражение этой области может усиливать патологические знаки (значительное расширение зоны вызывания ахиллова рефлекса, появление или усиление клонуса стопы). После голени переходят к массажу мышц стопы, без специального воздействия на голено-стопный сустав.

Массажу стопы. На тыле стопы находится несколько мелких мышц разгибателей пальцев с невыраженной спастичностью. Применяются приемы поглаживания, растирания, разминания.

Массажист одной рукой фиксирует стопу, другой - массирует тыльную ее поверхность от копчиков пальцев до голени II-IV пальцами. Затем I пальцем проводят поглаживание и растирание межкостных промежутков. На подошвенной поверхности расположены мышцы, обеспечивающие отведение, сгибание, приведение I пальца, отведение и сгибание V пальца, сгибатели пальцев и фаланг. При массаже этих мышц с повышенным тонусом используют гребнеобразный прием поглаживания, растирания в направлении от пальцев к пятке и наоборот. Если при пальпации определяется болезненность в центре пятки, у основания I и V пальца, эти точки следует легко разминать. При массаже подошвенной поверхности нельзя допускать появления симптома Бабинского (разгибания I пальца).

Пальцы стопы поглаживают, растирают, располагая I палец массажиста на тыльной и II палец на подошвенной стороне стопы. При наличии болевых точек на подошвенной поверхности ногтевых фаланг эти точки разминают.

Массаж руки. Большую грудную мышцу массируют на стороне поражения в положении больного лежа на спине.

Основная функция мышцы состоит в сгибании, приведении и повороте плеча внутрь. При гемипарезе эта мышца имеет очень высокий тонус, поэтому приемы воздействия должны быть весьма щадящими. Применяют поглаживание и растирание. Начинают с плоскостного поверхностного поглаживания. Для лучшего расслабления можно проводить легкое потряхивание, положив всю кисть на грудь и не отнимая ее во время приема, потряхивание можно осуществлять и I-III пальцами, передвигая их по массируемой области в различных направлениях.

Массаж руки проводят в положении больного лежа на спине, по окончании постельного режима - в положении сидя, рука больного находится на массажном столике, а массажист располагается напротив больного.

Массаж плеча. Массаж плеча начинают с мышц надплечья, куда входят мышцы спины, груди и плеча. Эти мышцы следующие: трапециевидная, широчайшая мышца спины, дельтовидная и грудные.

Специальное воздействие на трапециевидную и широчайшую мышцу спины производится при массаже спины (см. "Массаж спины"). Перед массажем плеча осуществляют описанное выше дифференцированное воздействие на грудную мышцу.

При подготовительном массаже надплечья следует помнить, что трапециевидная и широчайшая мышцы спины участвуют в движении плечевого пояса назад. При гемипарезах в этих мышцах тонус не повышен и можно применять к ним приемы поглаживания, растирания, разминания. Массажист всей кистью, а также I-III пальцами воздействует на область надплечья в направлении от головки плечевой кости к шее и от шеи к головке плечевой кости, а также от надключичной впадины к верхней ости лопатки и в противоположном направлении (обеими руками). Дельтовидная мышца состоит из трех частей: передней, средней и задней. Соответственно каждая из них принимает участие в сгибании, отведении и разгибании плеча. Мышца при гемиплегии не отличается высоким тонусом и возможно ее поглаживание, растирание, разминание (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите"). Далее следует подготовительный массаж плеча, а затем избирательное воздействие на двуглавую и трехглавую мышцы.

Двуглавая мышца является сгибателем плеча и фиксатором его головки в плечевом суставе, а также сгибателем и супинатором предплечья. Трехглавая мышца участвует в разгибании предплечья и в разгибании, а также в приведении плеча. Тонус в ней при гемиплегии не так высок, как в двуглавой мышце. При гемиплегии целесообразно начинать массаж с трехглавой мышцы с использованием поглаживания, растирания, разминания. После этого на двуглавой мышце применяют только поглаживание и растирание. Массаж этих мышц описан выше (см. "Массаж при шейно-грудном, радикулите").

Специальное воздействие оказывают на плечевой сустав в связи с болевым синдромом и возможностью возникновения дистрофических нарушений в суставе (см. "Массаж при заболеваниях суставов").

Массаж предплечья. При гемипарезе мышцы передней и задней поверхности предплечья перерастянуты, тонус их невысок. Массаж начинают с задней поверхности приемами поглаживания, растирания и разминания, затем массируют переднюю поверхность предплечья поглаживанием и растиранием.

Кисть больного фиксируют при массаже задней поверхности в положении пронации, а при массаже передней поверхности - в положении супинации. Направление движений и положение рук массажиста описано выше (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите").

Массаж кисти и пальцев. Мышцы ладонной поверхности кисти имеют очень высокий тонус, мышцы тыльной стороны перерастянуты. Массаж ладонной поверхности должен быть щадящим (поглаживание и растирание), массаж тыльной стороны - более энергичным с добавлением разминания. Начинают с массажа пальцев, затем переходят на тыльную поверхность кисти и заканчивают на ладонной поверхности.

При наличии болевых точек у основания I пальца и II, III, IV и V пальцев на ладонной поверхности ногтевых фаланг допускается разминание этих точек. Направление движений и их последовательность описаны выше (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите").

Массаж спины. Больной лежит на животе, под его голову подложена подушка (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите"). Используют все приемы массажа, но при гемиплегии они должны быть щадящими. При наличии болевых точек в паравертебральном отделе на уровне шейных и верхних грудных позвонков их разминают. Массаж поясничной области охватывает область крестца, движения начинают снизу и сбоку от крестца и полукругом направляют вверх до талии.