9/VII—61 г. В таком состоянии выписана с мужем домой. Аминазинотерапия 33 дня до 400 мг.

Как видно из выше представленной истории болезни, в течение первых приступов имели место отчетливо выраженные онейроидные расстройства. Два последних приступа возникали после нестойких неглубоких ремиссий. На высоте их развития проявляется острый фантастический бред без перехода в онейроидное состояние (по-видимому, под влиянием аминазинотерапии). В течение приступа совершался последовательный переход его этапов.

У всех изученных больных с онейроидно-кататонической формой шизофрении течение заболевания было ремиттирующим. Онейроидные расстройства возникали при максимальных усложнении и интенсивности психопатологических проявлений. У большинства больных онейроидное состояние развивалось при переходе от этапа, который можно квалифицировать как острый фантастический бред. Как правило, приступ болезни начинался после кратковременного инициального периода, проявлявшегося утомляемостью, нарушением сна, доходящим почти до полной бессонницы, наличием устрашающих сновидений, в разной степени выраженных аффективных нарушений.

Первый этап приступа характеризировался углублением вышеуказанных проявлений, присоединением иллюзорных восприятий, ложных узнаваний, бреда интерметаморфозы, бреда значения, явлений психического автоматизма. Непроизвольные воспоминания и представления из прошлой жизни и прочитанного, виденных спектаклей — как правило, сопровождались ощущением напряжения в голове, путаницей мыслей, непроизводительным течением мыслей (ментизм).

У отдельных больных указанный период имел разную очерченность, продолжительность, интенсивность симптоматики. Так, больная, находясь на работе, замечала, что сотрудники как-то переговаривались, «подсмеивались» над ней; придя в парикмахерскую, обнаружила, что через зеркало ее фотографируют, чтобы затем показывать по телевизору, в связи с красивой линией ее профиля. Выйдя из парикмахерской, брала то одно, то другое такси, так как такси ей показались своими, а шоферы — знакомыми. На улице, на работе все обращали на нее особое внимание. Та же больная заявляет, что по телевизору видела всех своих знакомых, что телевизор «крутится в обратную сторону» и т. д. Другой больной замечал на работе, что все смотрят на него как-то особенно, что в магазинах как-то часто меняются цены, в трамваях ему что-то подстраивают и т. д. (наблюдения No No 12, 13, 14, 15, 16, 17).

В последующем быстро проявлялся острый фантастический бред экспансивного, депрессивного или смешанного вида. Так, одна больная вдруг поняла, что ее молоко содержит сверхъестественные свойства, написала в газету, что грудное молоко «чудесный дар природы». Больной вдруг заявил, что он «третий человек после Христа» и что он совершил множество чудес; другая больная говорит, что она очень богата и знатна, у нее много денег и ее ждут «вожди», она боялась нищеты и одиночества, что она построила коммунизм. Другая больная называет себя великой актрисой «Алисой Гесен». Одна больная вдруг сказала, что можно найти новую форму движения материи — передачу мыслей на расстоянии, и т. д. (наблюдения No No 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 19).

В самом начале развития острого фантастического бреда больные обычно продолжали работать. В дальнейшем поведение все больше отражало двойственную трактовку больным окружающей действительности, собственной личности. Затем, при усиливающейся растерянности, начинали преобладать бредовое восприятие и соответствующее неправильное поведение. Так, больная, которая считала, что ее молоко содержит сверхъестественные свойства, вдруг начала ходить к соседям, кормить детей своей грудью; больной, который называет себя «третьим человеком после Христа», продолжая работать, вдруг отправился в домоуправление требовать большую площадь, так как он «является наместником бога на земле»; больная, которая высказывала разные бредовые идеи фантастического порядка, продолжая работать, посетила врача сама в связи с жалобой на головные боли и тогда же вдруг куда-то исчезла, ходила по городу, посетила всех родных. Заявила, что она построила коммунизм, ждала какого-то объявления по радио, после которого «всем станет легче жить»; другая больная в бреде, считая себя «большой головой», вдруг забрала своих детей и поехала в Москву в Совет Министров. Хотела просить отправить ее в Космос и т. д. Больная, которая переживает в бреде необычайные, неземные возможности, вдруг со своими предложениями отправилась в Верховный Совет и т. д. (наблюдения No No 1, 5, 6, 7,8, 11).

В последующем быстро нарастали растерянность, дезориентировка, потеря чувства времени, кататонические явления, обычно бурно проявлялся крайне сложный аффект (состоящий из аффекта страха, тревоги, экстаза и т. д.) — состояние острого фантастического бреда переходило в онейроид.

У одной из больных на первом этапе заболевания до развития явлений интерметаморфозы, был отчетливо выражен синдром Кандинского (наблюдение No 18).

У другой больной предонейроидный период выражался быстро усиливающимся аффектом страха, отдельными ложными узнаваниями (наблюдение No 15). У этих больных в дальнейшем так же совершался переход к онейроидному состоянию.

Кататоническая симптоматика онейроидного состояния выражалась кататоническим возбуждением, субступором (доходящим до ступора) с частым их чередованием, и отличалась большой изменчивостью, разнообразием. У отдельных больных был выражен только субступор, доходящий до ступора (наблюдения No No 4, 16).

У двух больных кататонические явления отмечались длительно, но были мало выражены (наблюдения No No 7, 11).

В этом состоянии взгляд больных подолгу оставался малоподвижным, невыразительным, сонным, как бы зачарованным. То вдруг выражал напряженный страх, то становился восторженным, экстатическим.

У всех больных отмечалась недоступность. Временами спонтанно больные произносили единичные, бессвязные слова, или односложные предложения, отражающие отдельные моменты переживаний. Сознание больных было загружено многообразными грандиозными, фантастическими грезоподобными переживаниями, в большинстве своем космического характера. Так, одна больная летала на Луну, там видела горы, моря; она была в Германии, в Африке, Индии и т. д. Другая больная летала в Космосе, видела что-то сказочное, красивое и т. д. Больной совершил полет на ракете в эфир и т. д. Больная жила в каком-то «символическом мире». Видела голубые и золотистые звезды, они означали включение разных мысленных диалогов. Воздух дрожал и вибрировал от гипнотического воздействия и от беззвучной передачи мыслей на расстоянии. Души умерших композиторов прилетали к ней. Видела, как на руках приносили человеческую душу и т. д. Другая больная видела себя в «ином мире», путешествовала по планетам, была на Марсе, видела марсиан, которые имели вид страшных и отталкивающих существ. На Луне обитатели были более привлекательными, они похожи на «восковых людей» — «белые и прозрачные» и т. д. Другая больная ощущала себя «рыбиной», живущей на дне морском. Видела золотое песчаное дно с большим люком посредине, на люке золотая цепь и т. д. (наблюдения No No 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 19).

В переживаемых событиях больные являлись их участниками, чаще были в центральной роли. Так, одна больная летала в Космос, как герой; другой — разрушал солнечную систему; одна больная чувствовала себя центром вселенной, была участницей разных событий, важной особой, она говорила со всем миром, была радиомозгом и т. д. Другая больная весь мир воспринимала разделенным на два лагеря — больных — худших людей и не больных — лучших людей, себя ощущала среди первых и т. д. (наблюдения No No 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

Как видно из вышеописанных историй болезни, как правило, преобладающее аффективное состояние больных соответствовало содержанию переживаний. Обращают внимание необычайное богатство, противоречивость, лабильность переживаний. Наиболее ярким и образным переживаниям соответствует и максимальное напряжение аффекта.

У большинства больных в структурах онейроидного состояния входили аффективные иллюзии, ложные узнавания, бред метаморфозы, бред значения, явления психического автоматизма и у некоторых из них — галлюцинации. Указанные элементы не являлись постоянными в онейроидном состоянии для всех больных, отмечались в том случае, если проявлялись в предыдущих периодах.

В анализируемом периоде больные были полностью дезориентированными, отмечалась потеря чувства времени. На выходе из приступа не могли как локализировать онейроидные переживания во времени, так и соотнести их с собственным поведением, с окружающей обстановкой. Свое поведение, окружающую обстановку они вспоминали смутно, фрагментарно. Наиболее полно сохранялось в памяти содержание переживаний.

У отдельных больных с выраженными монотонными глубокими субступорозными и ступорозными проявлениями, имела место почти полная амнезия, как окружающей обстановки, так и собственного поведения. Сохранялись разрозненные фрагментарные воспоминания о переживаниях (наблюдения No No 4, 16).

Онейроидное состояние в последующем переходило в фазу, которую можно определить как ориентированный онейроид. В указанном состоянии кататонические проявления были выражены значительно меньше, чем в истинном онейроиде. Поведение больных в пределах больничного отделения было правильным. В содержании переживаний в определенной мере сохранялась тематика онейроидного периода. На развитие содержания переживаний в значительной мере влияли события реальной действительности. Так, больную везли по Москве на мотоцикле, но у нее возникало ощущение, что летит на ракете, в другой раз она чувствовала, что находится в больнице, но, смотря телевизор, «мысленно» ощущала себя присутствующей в зрительном зале вместе с мужем. Представляла себя в вечернем платье, мужа в голубом костюме и т. д., как будто переносилась в театр. Другой больной, определяя больницу как «чертово заведение», говорит, что это ад, затем — рай и т. д. Одна больная знает, что находится в «Институте им. Ганнушкина», считает, что это «Малая земля», а все остальное — «Большая земля». Она видит, как перемещается «Большая земля» вокруг «Маленькой»; у другой больной появляется образ Пушкина, сначала в виде неясной, темной, как будто мраморной фигуры у ее ног, а затем представляет памятник Пушкина. К нему тянет, ощущает его родным, живым. После этого однажды, раздетой, ночью побежала к памятнику, подняла руки и так застыла, чувствовала, как она устремлена к нему, а он к ней склоняется все ближе. Окружающего не замечала. Той же больной, когда в палату однажды вошел профессор с врачами, все вокруг стало очень красивым, все «раздвинулось», засияло, показалось, что это созвездие Ориона. В такие моменты, уходя от действительности к своим переживаниям, продолжала как будто узнавать врачей и т. д. Другая больная, смутно понимая, что лежит в больнице, переживала, что находится в общежитии; цветы, находящиеся на окне, принимала за своих детей, их поливала и т. д. (наблюдения No No1,2,3,5, 6, 7, 8).

У одной больной онейроидные расстройства не доходили до степени истинного онейроида. Так, больная, будучи в школе, знала, что находится в своем классе, что потом выходит в знакомый коридор, вместе с тем, вдруг она заметила, что идет атомная война, люди отправляются на Марс. Когда директор предлагал выйти из кабинета, — отказалась, считая, что она должна покинуть землю последней» — таков долг каждого порядочного советского человека». Окна, в покинутых людьми домах, были открыты настежь. Проходили совершенно пустые автобусы. Вновь вернулась в школу, спрашивала — почему еще не отправлены дети. Уговаривала всех улететь и т. д. (наблюдение No 18).

В состоянии ориентированного онейроида больные были более доступны, чем в состоянии истинного онейроида, доступность проявлялась главным образом в отношении содержания их болезненных переживаний. Большее место, нежели в состоянии истинного онейроида, занимали иллюзии, ложное узнавание, бред интерметаморфозы, явления психического автоматизма. В течение приступа ориентированный онейроид переходил вновь в истинный или в фантастический бред. Последний имел психопатологическую картину, аналогичную периоду фантастического бреда в предонейроидном периоде. В этом состоянии поведение больных было упорядоченным. Они выполняли просьбы, вначале обычно удерживались на работе, были в состоянии полностью обслуживать себя. Однако временами, в соответствии с болезненными переживаниями, начинали петь, хохотать, плясать, читать стихи и т. д. По тенденции основная фабула переживаний в указанном состоянии у многих больных являлась продолжением темы онейроидных переживаний. У других больных тема переживания иная, но по характеру экспансивная или депрессивная, как в онейроиде. Обращала внимание двойственность трактовки собственной личности и окружающей обстановки — в планах фантастически бредового и реального смысла (Больная — «великая актриса» и одновременно бухгалтер; больной — «третий человек после Христа» и одновременно честный, кристально чистый советский человек; другая больная — «человек доброй воли» и официантка и т. д.) (наблюдения No No 5, 6, 8, 11). Больница и одновременно тюрьма, больничная палата — и одновременно сцена театра и т. д.

Больные были доступны. Давали анамнестические сведения. Рассказывали о бывших у них онейроидных переживаниях. Вместе с тем высказывали фантастический бред. Последний иногда аргументировался событиями и фактами окружающей их реальной действительности. Эмоциональная реакция больных соответствовала содержанию фантастических переживаний, по характеру являлась продолжением господствовавшего в онейроиде аффекта. У отдельных больных имела место дезориентировка во времени, а также потеря чувства времени. У всех больных в рассматриваемом состоянии наблюдалась в различной степени выраженная и периодически усиливающаяся или уменьшающаяся у одного и того же больного растерянность. Так же непостоянны, динамичны были высказываемая критика, ориентировка, полнота, доступность. Значительно большее место, чем в онейроиде, в данном состоянии занимали ложные узнавания, иллюзорные восприятия, бред значения, интерметаморфозы, синдром Кандинского. Описываемые особенности имеют полное отражение во всех наблюдениях. У некоторых больных весь приступ не достиг степени онейроида, выражался вышеохарактеризованным состоянием (наблюдение No 19). В таких случаях можно было думать о влиянии поддерживающей или купирующей аминазинотерапии.

Как правило, затем следовал этап, подобный таковому в предонейроидном периоде, который можно определить как период бреда интерметаморфозы и значения. Указанный период проявлялся в различной степени выраженными бредом значения, интерметаморфозы, ложными узнаваниями, явлениями психического автоматизма. Поведение больных было упорядоченным. Временами определялась мало-выраженная растерянность. У всех больных имелась ориентировка, у отдельных неуверенная и нестойкая. Указанный период больные сравнивали с легкой дремотой. Отмечалась критика к бывшим фантастическим переживаниям. Причем весь период приступа с имевшимся фантастическим бредом (истинный онейроид, ориентированный онейроид, этап фантастического бреда) больные сравнивали со «сном», «сном наяву». В периоде бреда интерметаморфозы у некоторых больных изредка проявлялись образный ментизм, ночные сновидения. Особенно показательно проявился данный период у одной из больных (наблюдение No 16). На фоне указанного состояния периодически появлялся на короткое время острый фантастический бред.

Как это следует из всего вышесказанного, становится возможным отметить как последовательный переход этапов течения приступа, так и постепенное становление каждого последующего этапа с кратковременными эпизодами возврата к проявлениям предыдущего периода. Последний этап в течение приступа выражался астенией, болезненными сомнениями, отдельными непостоянными элементами ложных узнаваний, бреда интерметаморфозы.

Следовательно, у вышеописанных 19 больных типичным для развития каждого отдельного приступа заболевания было первоначальное появление бессонницы, изменение аффекта, образный ментизм (непроизвольные яркие воспоминания, насильственные представления). Затем присоединялись бред значения, бред интерметаморфозы, имели место иллюзорные восприятия, ложные узнавания, явления психического автоматизма.

В дальнейшем указанное состояние переходило в следующий этап развития приступа, с характерным для него чувственным образным фантастическим бредом. При этом появлялась также и психопатологическая симптоматика предыдущего этапа (бреда интерметаморфозы и бреда значения).

При последующем развитии возникал ориентированный онейроид, затем при интенсивном нарастании и усложнении всех симптомов — истинный онейроид.

Обратное развитие приступа следовало в противоположном порядке, — последними исчезали инициальные симптомы.

Характерным для онейроидных этапов являлся образно-чувственный грезоподобный бред, по содержанию представляющим собой продолжение темы фантастического бреда. В картине приступов отмечалась бедность вербальных галлюцинаций, частыми были явления психического автоматизма.