Часть 1. Принципы психодинамики

Введение в принципы психодинамики

Принято считать, что около трети пациентов, обращающихся к семейному доктору, страдают в первую очередь от проблем эмоционального характера. У половины из них эти проблемы носят явные признаки психических заболеваний, но лишь один из двадцати обращается к психиатру (Shepherd et al., 1966). Еще меньше людей обращаются за официальной психотерапевтической помощью в государственные учреждения здравоохранения. Однако психотерапия в той или иной степени была бы полезна большинству этих пациентов. Целесообразная степень применения различных форм психотерапии более подробно будет рассмотрена во второй части книги. Термин "психотерапия" используется как в более узком, так и в более широком смысле, он относится к формам лечения эмоциональных и психических расстройств, формам, основанным на беседе и личностном контакте с терапевтом, в противовес физическим методам (медикаментозному лечению и электромагнитному воздействию).

Основная часть психотерапевтической помощи в широком смысле осуществляется в виде задушевных бесед с близкими людьми, которым можно "излить душу". "Каждый, кто старается поддержать впавшего в уныние друга или успокаивает перепуганного ребенка, осуществляет психотерапевтическое воздействие" (Alexander, 1957 148). Затасканное изречение "разделенное горе вдвое меньше" понятно каждому. Такого рода помощь ищут в первую очередь в наиболее доступных источниках утешения (у друзей, семейных врачей, духовников, социальных работников), куда обращаются значительно чаще, чем к психотерапевтам и психиатрам. В медицине искусство сочувственно выслушать пациента всегда являлось основой результативности лечения Появилась опасность, что это искусство отойдет на второй план под натиском колоссального развития физических методов лечения, сосредоточивающих внимание на больном органе, пренебрегая при этом общим состоянием человека, которому нездоровится. В последнее время произошел возврат интереса к индивидууму как средоточию семейных и общественных проблем, а принципы психодинамики позволили ясно выделить этот интерес. В то время как многие острые и наиболее выраженные формы психических расстройств чаще всего излечиваются физическими методами, менее острые формы невротических проблем и проблем межличностного общения лучше поддаются психотерапевтическому воздействию. Мы еще вернемся к этому вопросу во второй части нашей книги при рассмотрении уровней психотерапии и отбора.

Существуют два основных подхода к психотерапии в узком смысле этого термина, на основе которых создано множество вариантов их сочетания. Это психодинамическая психотерапия (чьи исторические корни лежат в трудах Фрейда и в созданном им психоанализе) и поведенческая (бихевиористская) психотерапия, опирающаяся на учение Павлова об условном рефлексе. В данной книге больше внимания будет уделено первому направлению. Бихевиористский подход принципиально отличается от других тем, что психолог или физиолог изучают пациента извне. Все внимание сосредоточено на внешних наблюдениях, измеряемых предпочтительно шкалой поведения и манипуляциями (с помощью соответствующих поощрений и наказаний) с отклонениями и неадаптивными формами поведения с целью приведения их к норме. Бихевиористской (а в последнее время и когнитивной) психотерапией занимаются в основном психологи немедицинского направления, специализирующиеся в области экспериментальной психологии.

Суть динамической психотерапии состоит в эмоциональном контакте, как бы идущем изнутри, чтобы помочь пациенту понять, что происходит в его внутреннем мире, то есть последовать совету дельфийского оракула познать самого себя. Динамическая психотерапия в значительной степени обеспечивает душевное здоровье и привлекает врачей, социальных работников и психологов, занимающихся разбором сложных взаимоотношений с пациентами или клиентами, а также самих пациентов, желающих не просто избавиться от неприятных симптомов, а разобраться по-настоящему в своих проблемах и причинах их возникновения. Сатерленд (1968:509) писал:

"Под психотерапией я понимаю личные отношения с профессионалом, которые позволяют упавшему духом человеку поделиться своими трудностями и разобраться в истинных причинах, благодаря чему возможно изменить ситуацию, обнаружив в себе ранее неведомые силы". (Подробнее о роли психиатра, психолога и психотерапевта можно прочитать в Приложении 1).

Мы исходим из предпосылки, что корни динамической психотерапии можно найти в трудах Фрейда по психоанализу, от которых произросло множество ответвлений. Так, перед первой мировой войной в психоанализе образовались самостоятельные направления — аналитическая и индивидуальная психология, созданные Юнгом и Адлером. Между первой и второй мировыми войнами Мелани Кляйн и Анна Фрейд развили отдельную ветвь психоанализа — детский психоанализ. Во время второй мировой войны появилась групповая психотерапия. Потом стали развиваться новые направления: семейная терапия, терапия супружеских пар, социальная терапия. Роджерс обратился к проблемам биоэнергетики и другим формам гуманистической и интегративной терапии, порожденным стремлением найти новые пути поощрения прямых межличностных контактов, чтобы помочь людям избавиться от чувства изоляции и отчужденности. (Связи между этими школами отражены на рис. 10, где изображено "родовое древо").

Несмотря на имеющиеся различия, все направления динамической психотерапии имеют общие основополагающие принципы. Они будут кратко перечислены здесь и более подробно рассмотрены в последующих главах.

Людей волнует возникновение тревожных симптомов, они обращаются за помощью, в то время как проблема состоит в появлении конфликта по поводу неких неприемлемых собственных качеств или отношений. Это противоречит традиционной медицинской модели, рассматривающей сами симптомы как проявление нарушений анатомического или физиологического характера.

Причиняющие нам беспокойство и психические страдания наши собственные черты могут быть отринуты нашим сознанием и оказаться в области бессознательного. Тогда срабатывают защитные механизмы, отрицающие, подавляющие и отвергающие все неприемлемое для нашего сознания. Иногда это приносит пользу, а иногда — вред.

Неприемлемые желания, чувства и воспоминания могут возникать в связи с основными мотивационными устремлениями. Различные школы психодинамики расходятся в градации этих побуждений и их значения, споря о том, какое из них — самое важное: пища, привязанность, сексуальное или агрессивное поведение. Но основным остается конфликт между устремлением и его производными.

Хотя фазы развития и трактуются по-разному, принято считать:

то, как мы справляемся с нашими побуждениями, определено еще в младенчестве реакцией на наши основные потребности матери и других эмоционально значимых людей — отца, братьев-сестер, учителей и т.д.

Основные споры разгорелись вокруг моделей сознании и теоретизирования по поводу структуры психики. Фрейд не раз пересматривал свои взгляды. Сначала он рассматривал психику в терминах сознательного и бессознательного уровней. Затем он ввел понятия "Я", "Сверх-Я" и "Оно". Берн (1961) использовал более антропоморфистские термины: "Родитель", "Взрослый" и "Ребенок", которые составляют части психики каждого из нас. Идея различных уровней психики и возможности конфл икта между ними пронизывает всю динамическую психотерапию».

Аспекты терапевтических отношений являются последним из общих теоретических принципов, непосредственно подводящим к практике. Мы будем различать терапевтический (или рабочий) альянс, перенос и контрперенос.