Методические указания к практической работе

Продолжительность занятия: 2 академических часа (90 минут)

Место проведения занятия: учебная аудитория

Материально-техническое оснащение – таблицы, стенды, микроскопы, микропрепараты, вакцины

Хронометраж практического занятия:

1. Вводное слово преподавателя – 5 мин

2. Проверка исходного уровня знаний (тест – контроль) – 15 мин

3. Разбор теоретических вопросов по теме: «Аллергический стоматит (АС), обусловленный зубными протезами. Методы общей диагностики аллергических заболеваний. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния» - 20 мин

1. Понятие аллергический стоматит

2. Общая характеристика металлов, входящих в протезы

3. Основные компоненты пластмассовых протезов

4. Диагностика аллергической реакции на акриловые зубные протезы

5. Клинические и лабораторные показатели аллергического стоматита представлены

6. Проявления аллергического воздействия пластмассовых зубных протезов на слизистую оболочку полости рта

7. Дифференциальная диагностика аллергического стоматита на акрилаты и металлы

8. Методы диагностики аллергических заболеваний in vivo

9. Методы диагностики аллергических заболеваний in vitro

10. Классификация первичных ИД

11. Классификация вторичных ИД

4.Выполнение практической работы – 50 мин.

Практическая работа

1. Изучить иммунопатогенез стоматитов. Аллергический стоматит (составить схему, оформить протокол)

Стоматит - воспалительное поражение слизистой оболочки рта аллергической или инфекционной этиологии.

Аллергический стоматит – воспалительное поражение слизистой оболочки рта, связанное с иммунопатологическими механизмами. Аллергический стоматит может иметь изолированный характер или быть частью системного поражения при васкулитах аллергических, диатезе геморрагическом, эритеме многоформной экссудативной, ангионевротическом отеке, болезнях коллагеновых (волчанке красной системной, Бехчета синдроме).

Этиологические факторы аллергического стоматита – аллергия лекарственная, аллергия пищевая, аллергия на укусы насекомых, инфекционная аллергия, аутоиммунные процессы. Важное значение в возникновении аллергического стоматита имеет кариес, в некоторых случаях – хронический тонзиллит. Способствующими факторами аллергического стоматита являются различные варианты иммунологической недостаточности, длительная антибиотикотерапия.

Клинические симптомы аллергического стоматита имеют разную степень выраженности – от катаральных и эрозивных до тяжелых язвенно-некротических поражений. У больных отмечаются жжение во рту, болезненность при приеме пищи, гиперемия слизистой оболочки, сухость или гиперсаливация, геморрагические высыпания, эрозии, язвы на поверхности слизистой щек, неба, боковой поверхности языка. Язык при аллергическом стоматите красный: «лакированный» – при атрофии сосочков, малиновый - при гипертрофии.

2. Изучить развитие аллергического стоматита (АС), обусловленного зубными протезами (составить схему, оформить протокол).

Металлические и пластмассовые протезы могут вызывать не только токсические стоматиты и механическое раздражение, но и аллергические стоматиты. К материалам, использующимся для зубного протезирования, предъявляются определенные требования. Помимо прочего (твердость, эстетичность и т. д.), материалы должны быть химически устойчивы к воздействию среды в полости рта, создающейся при участии слюны, пищевых веществ и микробов. Эти факторы могут усиливать процессы растворения и окисления металла. Для изготовления металлических протезов используется около 20 металлов – нержавеющие стали, хромокобальтовые, серебряно-палладиевые сплавы, сплавы на основе золота и платины. Для металлокерамики – сплавы на основе никеля, в состав которых входят железо, хром, титан, марганец, кремний, молибден, кобальт, палладий, цинк, серебро, золото и другие металлы. Для соединения деталей зубных сплавов используются припои, содержащие серебро, медь, марганец, цинк, магний, кадмий и другие элементы. Легкоплавкие сплавы, применяемые для штампов, содержат свинец, олово, висмут и некоторые другие вещества.

Развитию аллергии способствует выраженность электрохимических процессов (коррозии) в полости рта, которая зависит от структуры сплавов, разнородности металлов, температурных режимов при изготовлении металлических протезов, химизма слюны и других факторов.

Никель является составной частью нержавеющей стали, применяемой для ортопедического лечения. В полости рта никель коррозирует под действием слюны, вызывая при этом аллергические реакции. Пациентам, имеющим в анамнезе случаи развития никелевых дерматитов от ношения браслетов для часов, деталей одежды (молнии, застежки), украшений, использование данного материала не показано. Хром применяется для зубного протезирования в виде хромокобальтового и других сплавов, может оказывать разностороннее действие на организм человека, в том числе вызывать аллергические реакции. Аллергические осложнения могут возникать при использовании марганца, кобальта. У больных аллергическим стоматитом, вызванным протезами из нержавеющей стали, в крови обнаруживаются антигаптенные антитела к марганцу. Нерастворимое соединение алюминия – каолин (силикат алюминия), применяется в стоматологии как пломбировочный материал. Железо – металл, отличающийся коррозийной устойчивостью, аллергических осложнений не вызывает. Медь является составной частью сплавов золота 750-й и 900-й проб, припоев, медной амальгамы. Электрохимические процессы между металлическими конструкциями в полости рта приводят к увеличению содержания меди в слюне, желудочном соке и крови. Возможны токсические реакции. Окись цинка входит в состав зубного цемента, зубных амальгам, припоев, латуни. Цинк активнее железа. В присутствии влаги эти металлы образуют микрогальваническую пару, в которой цинк является анодом, поэтому при коррозии металлических протезов в полости рта цинк растворяется в первую очередь. Токсичность соединений цинка при попадании внутрь невелика. При использовании металлических протезов содержание свинца в слюне оказывается увеличено. Свинец относится к коррозирующим металлам и обладает токсическим действием. Олово входит в состав легкоплавких сплавов для моделей, применяемых для изготовления коронок. Соединения олова токсичны и в медицине не применяются. Титан входит в состав нержавеющей стали для зубных протезов. Биологическая роль титана изучена недостаточно. Молибден малотоксичен, входит в состав нержавеющей стали как лигирующая добавка. Индий входит в состав припоя для нержавеющей стали, малотоксичен.

Значительной токсичностью обладает мышьяк, применяющийся в стоматологии при лечении зубов. Серебро входит в состав сплавов (серебряно-палладиевый, золото 750-й пробы и др.), используемых при ортопедическом лечение. Учитывая бактерицидное, противовоспалительное действие серебра, серебряно-палладиевый сплав рекомендуется применять при хронических заболеваниях слизистых оболочек полости рта и органов желудочно-кишечного тракта. Золото обладает высокой коррозийной стойкостью, входит в состав золотых сплавов и припоев для зубных протезов. Платиновые металлы (палладий, платина и др.) не ядовиты. Палладий входит в состав серебряно-палладиевого сплава для зубных протезов. Металлы платиновой группы, в том числе палладий, являются аллергенами.

В настоящее время созданы сверхэластичные материалы с памятью формы. Данное направление является очень перспективным и определяет будущее ортодонтии. Примером может служить никилид титана (Ti, Ni, Mo, Fe). Наибольшую роль в возникновении сенсибилизации к металлическим протезам играют содержащиеся в них гаптены (никель, хром, кобальт, марганец). Они становятся антигенами только после соединения с белками тканей организма. В результате образуются так называемые конъюгированные антигены.

Непереносимость пластмассовых зубных протезов встречается в 0,7– 12,3% случаев (А. И. Воложин). Наиболее часто страдают женщины в период менопаузы или молодые женщины с хирургической овариоэктомией, что указывает на возможную связь с эстроген-дефицитом в организме женщины.

Пластмассы объединяют большую группу материалов, основу которых составляют природные или искусственные высокомолекулярные соединения (ВМС), способные под воздействием нагревания и давления формоваться и устойчиво сохранять приданную им форму. К главным компонентам ВМС относятся:

- ингибиторы – (хиноны, гидрохиноны).

- замутнители – (оксид цинка и оксид титана);

- красители – (для базисов протезов – судан III, судан IV; для обеспечения различных оттенков зубов: желтого – сульфохромат свинца, коричневого – железный марс, зеленого – зелень гинье; для имитации кровеносных сосудов подкрашенные в красный цвет волокна вискозы или нейлона);

- мономер – (полиметилметакрилат, поливинилхлорид, полистирол и др.);

- наполнители – (асбест, стекловолокно, древесная мука);

- пластификаторы – (дибутилфталат, трикрезолфосфат);

- связующее вещество – (фенолформальдегиды и др. смолы);

- ускорители полимеризации – (катализаторы, инициаторы – третичные ароматические амины).

Соединение наполнителя и мономера запускает химическую реакцию полимеризации с образованием свободных радикалов, инициирующих процесс отверждения. В процессе изготовления пластмассовых протезов могут нарушаться технологические этапы, результаты которых оказывают неблагоприятное воздействие на подлежащую слизистую оболочку полости рта. Нарушение температурного режима полимеризации влечет за собой разрыв связей в полимере с образованием исходных мономеров и деструкции самого полимера. С повышением температуры возрастает ползучесть материала, что ведет к пластической и эластической деформации протеза.

Внешние воздействия при формовке полимеров влияют на ослабление напряжения и влекут за собой релаксацию полимеров. Для каждого полимера специфична способность к набуханию в разных жидкостях. Набухание полимера сопровождается выделением тепла, проникновением молекул жидкости в полимер и увеличением его объема. Нарушения режимов полимеризации приводят к дефектам в изделиях (возникновение пористости, повышенное внутреннее напряжение и др.), что приводит к растрескиванию и поломке протезов. Кроме того, непрореагировавший мономер остается в свободном (остаточном) состоянии, перемещаясь к поверхности протеза, выходит в ротовую жидкость и растворяется в ней, вызывая аллергические реакции организма. (Более подробно этот раздел студенты будут изучать в дисциплине «Ортопедическая стоматология»).

Если технологические погрешности приводят к техническим недостаткам в протезах, то наличие остаточного мономера или других включенных компонентов пластмасс может приводить к возникновению аллергических и токсико- химических реакций на слизистой оболочки полости рта (СОПР). Молекулы акрилатов выступают в роли гаптенов. (Гаптен – это фрагмент молекулы биополимера, специфически взаимодействующий с гомологичными антителами, но в отличие от полноценных гаптенов не вызывают образование антител). Основным этиологическим фактором аллергии на акриловый протез является "остаточный мономер", содержащийся в пластмассе в концентрации 0,2%. Стабилизатор гидрохинон входит в состав полимеров в концентрации 0,01%, не является причиной аллергического стоматита, так как подвержен химическому разрушению во время полимеризации. Пероксид бензола в концентрации 0,2-0,5%, так же как гидрохинон, не является аллергеном, после полимеризации пластмассы не выявляется. Пластификатор дибутилфталат улетучивается из пластмассы по мере пользования протезом. Аллергической реакции на него не отмечается. Красители, входящие в акрилат, в очень редких случаях (0,01%) могут вызвать аллергические реакции. Аллергенами, вызывающими аллергические реакции на металлические и пластмассовые протезы, являются никель, хром, кобальт и др., приобретающие свойства аллергенов в результате конъюгации с белками. Попадание в организм антигена вызывает его сенсибилизацию.

Попадая в организм и соединяясь с белками, гаптены приобретают свойства полноценных (антигенов) аллергенов. При сенсибилизации к одному химическому веществу возможны аллергические реакции и на другие, имеющие аналогичные группировки молекул, вызывая при этом перекрестную сенсибилизацию (В. Т. Долгих).

Гаптены (акрилаты) могут индуцировать аллергические реакции 2- х типов:

- I тип реакции немедленного типа, возникает редко;

- IV тип аллергических реакций, которые протекают по типу контактной аллергии.

Аллергический стоматит (АС), обусловленный акриловыми зубными протезами, относится к гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и носит характер контактного аллергического воспаления. В 30,3 % случаев встречается перекрестная непереносимость на металлы и пластмассы одновременно. АС предшествует бессимптомный период сенсибилизации (5–15 лет) и чаще он возникает на фоне имеющейся лекарственной, пищевой, пыльцевой аллергии.

Чаще аллергический стоматит развивается у больных при полной потере зубов на верхней челюсти, а также при частичной потере на верхней и полной потере зубов на нижней челюсти. При осмотре протезов отмечено изменение цвета пластмассы.

Сенсибилизирующее и токсическое воздействие акриловых протезов усиливаются входящими в состав компонентами наполнителя (пластификаторы, замутнители, катализаторы, красители), которые, располагаясь между молекулами мономера, нарушают монолитность протеза, вымываются слюной и попадают на СОПР.

Красители (судан III, судан IV, сульфохромат свинца, железный марс, зелень гинье) в 0,01 % случаев также могут вызывать сенсибилизацию организма. Устраняет этот вид аллергии применение бесцветной базисной пластмассы (очищенный от стабилизатора и красителя полиметилметакрилат с антистарителем), а исключение аллергического компонента, используемого красителя для подкраски зубов – их замена на фарфоровые зубы.

К наиболее частым причинам возникновения непереносимости пластмасс относятся:

- механическая травма протезом слизистой оболочки полости рта;

- аллергическое и токсико-химическое воздействие на СОПР веществ, входящих в состав пластмасс протезов;

- нефизиологические условия под съемным протезом;

- воздействие на СОПР компонентов налета на протезе;

- соматические заболевания (ишемическая болезнь сердца, анемия, сахарный диабет, гормональные расстройства – климакс и др.);

- ятрогенные или психогенные факторы.

Механическое раздражение возникает в результате микроэкскурсий базиса протеза, создавая вертикальное давление и горизонтальное трение при скольжении протеза по слизистой. Степень травмирования слизистой зависит от качества изготовления протеза и от устойчивости самой слизистой к механическому раздражителю. Кроме воспалительного компонента реакции СОПР на механический раздражитель, у многих пациентов хроническая травма провоцирует ткани, испытывающие наибольшее механическое раздражение, к разрастанию (гиперплазии). В таком случае изначально следует исключить механическую травму, а затем аллергию на акрилаты.

Воздействие на СОПР налета на протезах также может способствовать непереносимости пластмассовых зубных протезов и формированию аллергии. Аллергизации способствуют нефизиологические условия под съемными протезами. Под протезом может происходить локальное повышение температуры из-за плохой проводимости тепла пластмассами. Плотно фиксированный к слизистой полости рта протез закрывает протоки малых слюнных желез, затрудняет отток слюны, что ведет к повышению вязкости, изменению ее бактерицидных и трофических функций и также может формировать непереносимость протезов. Аллергизация организма сопровождается нарушением его резистентности к бактериальным агентам и способствует развитию дисбиоза в полости рта.

Повышение концентрации глюкозы в слюне также способствует размножению микрофлоры, которые в симбиозе с условно-патогенной микрофлорой полости рта служат повышенному образованию налета на протезах.Шероховатость и пористость протезов, плохой уход за ними служат благодатной почвой для проникновения микроорганизмов в базис протеза с последующим формированием налета, который в совокупности с пищевыми остатками приводит к значительной колонизации микроорганизмов, в том числе и грибов рода Candida. Продукты жизнедеятельности грибов вызывают боль, жжение в области протезного ложа, а антигены этих грибов вызывают аллергические реакции клеточного типа.

Аллергизации организма способствует ряд заболеваний. Снижение гигиены полости рта и зубных протезов из пластмассы у больных с сахарным диабетом быстро приводит к развитию протезного и / или кандидозного стоматита. Сочетанные поражения СОПР создают дополнительные трудности в диагностике и дифференцировании аллергического и воспалительного стоматита.

Тиреотоксикоз у больных со съемными пластмассовыми протезами в полости рта вызывает жжение СОПР, снижение вкусовой чувствительности и развитие глоссита. Эти симптомы снижаются или исчезают при проведении соответствующей гормональной терапии.

Психологические факторы и психические заболевания также могут вызывать или усугублять непереносимость акрилатов. Особенно подвержены этому лица с тревожномнительным характером, неврозами, шизофренией, органическими заболеваниями ЦНС. Установлено (М. Я. Нидзельский), что при наложении съемного протеза даже в норме организм отвечает стресс-реакцией (активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), местными проявлениями в протезном ложе и в слюне). Стадия тревожности общего адаптационного синдрома приходится на первые 7 дней пользования протезом. Через 30 дней формируется стадия резистентности, а затем стадия длительной адаптации на протяжении 1–2 лет. Резко гиперемированная слизистая четко указывает на наличие воспаления (в том числе и аллергического).

Диагностика АС, обусловленных акриловыми протезами, проводится на основании (таблица 15,16,17):

- анамнеза;

- клиники;

- аллергологического анамнеза;

- заболеваний ЖКТ;

- внешнего осмотра;

- осмотра полости рта;

- экспозиционных и провокационных проб (исчезновение симптомов после удаления протеза из полости рта);

- клинического анализа крови (лейкопения, тромбоцитопения);

- кожных проб (возникновение аллергической реакции на коже в месте контакта с аллергеном).

Диагностика непереносимости материалов съемных протезов. Для доклинической диагностики протезных стоматитов первично протезированных пациентов предложен дерматоглифический метод в модификации (И. В. Палийчук, М. М. Рожко), основой которого является изучение линий на отпечатках правой и левой руки по методу Камминса и Мидло с обработкой данных на ЭОМ. По результатам обработки данных прогнозируют группу риска пациентов, склонных к аллергии на пластмассы.

Для определения аллергии на пластмассы проводят:

1. Кожные диагностические пробы с тестообразной пластмассой АКР-7 (0,5 г полимера и 0,2 мл мономера). Материал наносят на кожу предплечья на 24 часа. Проводят 3 пробы с интервалом в 15 дней. Для первой пробы используют пластмассу с неразведенным мономером, для второй — мономер разводят этиловым спиртом 1:1, для третьей – концентрация мономера составляет 1 %. Оценку проб проводят по 4- бальной системе:

(+) – слабовыраженный дерматит;

(++) – выраженный дерматит;

(+++) – резко выраженный дерматит;

(-) – отрицательная проба.

Данная методика не находит широкого применения в практике, т. к. не дает четкого ответа, об аллергическом или токсическом дерматите идет речь.

2. В. С. Сорокин (1969) предложил аппликационную кожную пробу. При этом с протеза фрезой снимают пластмассовую крошку, смешивают ее с дистиллированной водой, кашицу помещают в углубление стеклянной пластинки, фиксируют на тыльной стороне предплечья на 2–3 дня, реакцию оценивают также по 4-бальной системе.

3. Скарификационно-пленочный тест (СПТ). Оспопрививальным ланцетом или инъекционной иглой на сгибательной поверхности предплечья делают параллельно (с промежутками в 3–4 мм) царапины длиной 10 мм так, чтобы не появилось крови. На скарификации наносят спиртовые растворы солей: хлорид никеля NiCl, нитрат кобальта CO(NO3) 5%, хромат калия К ₂Сг₂0 ₇ 0,5 %; сверху покрывают пленкообразующим составом (пленкообразователем служит клей БФ медицинского назначения). Контролем служит пленкообразователь.

Реакцию оценивают через 48 ч по общепринятой в аллергологии четырехбалльной системе: слабоположительная реакция (+) – эритема до 5 мм; положительная средней степени ( + + ) – инфильтрация и эритема 5 мм; резко положительная ( + + + ) – инфильтрация и эритема 10 мм; положительная резкой степени ( + + + + ) – инфильтрация и эритема 20 мм.

Скарификационно-пленочный тест прост в постановке, безопасен.

4. Проба с экспозицией. На время (1–2 дня) протез удаляли из полости рта. При этом реакция, как правило, положительная, состояние больного улучшается.

5. Провокационная проба. Введение протеза ухудшает субъективные ощущения и клиническую картину, реакция положительная.

6. Лейкопеническая проба. У больного берут кровь из пальца и подсчитывают исходное количество лейкоцитов без протеза в полости рта, натощак, зачем повторно исследуют кровь на лейкоциты через 3 ч ношения протеза. Сопоставляют данные первого и второго анализов. Уменьшение количества лейкоцитов на 1000 в 1 мм³ свидетельствует о наличии сенсибилизации к пластмассе: проба считается положительной. Не рекомендуется проведение лейкопенической пробы в острый период аллергии, при повышении температуры тела и других соматических заболеваниях.

Для выявления сенсибилизации к акрилатам используют и другие иммунологические методы исследования:

- определение титра антител (IgE);

- тест дегрануляции базофилов (непрямая реакция Шелли при разрушении 15% базофилов);

- определение содержания гистамина и серотонина в плазме крови (не строго специфична);

- выявление сенсибилизированных лимфоцитов и макрофагов – (реакция бласттрансформации лимфоцитов – РБТЛ;

- реакция торможения миграции макрофагов – РТММ;

- реакция торможения миграции лейкоцитов – РТМЛ).

В диагностике используются:

- тест химического серебрения поверхности акрилового протеза (реакция серебряного зеркала). Олигодинамическое действие ионов серебра (раствор нитрата серебра или комплексной соли [Аg(NH₃)₂ NO₃] и восстановителя гидрохинона), которые наносятся на внутреннюю часть базиса протеза, в течение 3–5 дней уменьшает негативное воздействие акрилатов на СОПР, что служит также диагностическим критерием;

- С. К. Северинова предлагает методику определения метилметакрилата (остаточного мономера) в пластмассовых протезах с помощью перманганата калия по формуле:

С = 0,00008 х n

где С – концентрация, 0,0008 – минимально определяемая концентрация остаточного мономера,

n – фактор разведения.

На основании способности метилового и этилового спирта растворять мономер, разработан метод определения остаточного мономера путем взвешивания на торсионных весах, затем помещения протеза в 96% этиловый спирт на 1 час, последующего высушивания протеза и повторного взвешивания. По выявленной разнице делают заключение о наличии остаточного мономера с точностью 97%.

Способ утилизации мономера из пластмассовых протезов заключается в введении адсорбентов в гипсовую пресс-форму. С целью исключения токсического и аллергизирующего действия материалов пластмасс на СОПР, предложено покрытие всей поверхности протеза биоинертным покрытием – фторопластом (Л. Д. Чулак, В. В. Могилевский). Такие протезы имеют более гладкую поверхность, экранируют базис от контакта мономера с СОПР, предупреждают механическую травму и раздражение слизистой протезного ложа. Для увеличения сопротивляемости СОПР рекомендован дозированный вакуум (26,6 ГПа до протезирования, курс 7 процедур и 412 ГПа после протезирования, курс 7 процедур через день на ткани протезного ложа). Дозированный вакуум и фторопластовое покрытие замедляют атрофические процессы альвеолярного отростка и предупреждают развитие протезных стоматитов (таблица 9).

- тест определения активности ферментов слюны. Результаты биохимических анализов показывают, что активность и удельная активность ферментов смешанной слюны (щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа) при токсической реакции на акриловую пластмассу в 2–4 раза повышается, за исключением кислой фосфатазы, активность которой снижается.

Таблица 15