Аутоиммунные реакции

Регуляция – объясняется существованием специальных регуляторных Т-клеток (T-reg),которые способны за счет цитокинов TGF и ИЛ-10 подавлять функцию Т-хелперов 1 и Т-хелперов 2 типов. Кроме того, на поверхности T-reg имеется молекула CTLA4,которая, связываясь с молекулой СД80/86 на поверхности АПК, препятствует связыванию последней с молекулой СД28 на поверхности Т-лимфоцита, блокируя, таким образом, костимуляционный сигнал. В свою очередь, молекула CTLA4 через молекулу СД80/86 передает обратный сигнал в антиген-презентирующую клетку, повышая в ней экспрессию фермента индоламин-2,3-диоксигеназу, которая уменьшает количество триптофана в Т-лимфоците, подавляя, таким образом, его активность.

3. Изучить теорию нарушения идиотип-антиидиотипических взаимодействий (составить схему, оформить протокол)

Современные модели иммунного ответа предполагают, что иммунная система обладает саморегулировкой и может реагировать на свои собственные продукты с последующей супрессией или стимуляцией этой реакции. Известно, что в сыворотке крови больных и здоровых лиц можно обнаружить антитела против собственных Ig (первым антителом такого типа, обнаруженным у человека, был ревматоидный фактор). Идиотипическая детерминанта (идиотип) тесно связана с индивидуальной структурой активного центра молекулы Ig. Вначале считалось, что продукция аутоантител против собственных Ig – результат нарушения процесса распознавания “своего”, и это является либо причиной, либо симптомом заболевания. Однако впоследствии многие исследователи обнаружили антииммуноглобулины в сыворотке крови здоровых лип, исходя из чего предположили, что продукция антииммуноглобулинов представляет собой физиологический, а не патологический процесс.

На этой основе была разработана модель иммунной системы, в которой контрольно-регуляторные влияния зависят от множества взаимодействующих компонентов, а антииммуноглобулины, направленные против активного центра молекулы специфического антитела (антиидиотипические антитела), играют ведущую роль. Было сделано предположение (N. К. Erne, 1974), что распознавание идиотипических детерминант и развитие антиидиотипического иммунного ответа представляет собой центральный механизм контроля и регуляции биосинтеза антител. Эта теория получила название сетевой теории регуляции иммунного ответа.

3. Изучить теорию Ерне (составить схему, оформить протокол).

В теории Ерне можно выделить два основных положения:

- иммуноглобулины, а также иммуноглобулиновые рецепторы на поверхности антиген-реактивных Т- и В-лимфоцитов имеют детерминанты, обладающие (ауто-) антигенными свойствами, и получившие название “идиотип” (идиотипические детерминанты);

- в организме предсуществуют лимфоциты, способные в норме распознать своими рецепторами идиотипические детерминанты и реализовать антиидиотипический ответ. Антиидиотипическое антитело также может быть распознано, и на него вырабатываются анти-антиидиотипические антитела до тех пор, пока иммунный ответ не угаснет. Полагают, что идиотип и анти-антиидиотип являются идентичными структурами. Исследования последних лет подтверждают важную роль идиотип-антиидиотипических взаимодействий в регуляции иммунного ответа.

Необходимо выделить следующие основные положения:

- антиидиотипический ответ развивается одновременно с обычным иммунным ответом на чужеродные антитела;

- идиотип-антиидиотипические взаимодействия обусловливают возможность, как стимуляции, так и супрессии лимфоцитов под влиянием антиидиотипических антител. С учетом этих данных, становится ясно, что развивающийся одновременно с обычным иммунным ответом антиидиотипический ответ, стимулируя или угнетая первый в зависимости от тех или иных обстоятельств, обеспечивает его саморегуляцию по типу обратной связи.

Таким образом, при осуществлении иммунного ответа развиваются антитела, иммунные комплексы и/или клеточно-опосредованный иммунный ответ. Для того, чтобы сбалансировать эти медиаторы иммунопатологии и не дать им “работать” против собственных тканей, одновременно включается регуляторный механизм, представляющий собой сложную сеть Т-, В-клеток и антител,координированный как антиидиотипический иммунный ответ. Этот механизм обеспечивает контроль, необходимый для предотвращения повреждения органов-мишеней во время бесчисленных иммунных реакций, генерируемых “хозяином” в пределах собственного организма.

Из сказанного ясно, что нарушение идиотип-антиидиотипических взаимодействий будет способствовать развитию аутоиммунных заболеваний.

5. Изучить теорию поликлональной активации В-лимфоцитов (составить схему, оформить протокол).

Обнаружено, что многие вещества химической или биологической природы обладают способностью индуцировать активацию В-лимфоцитов, которая приводит к их пролиферации и продукции антител. Как правило, такие антитела относятся к иммуноглобулинам класса М. В том случае, если поликлональной активации подверглись аутореактивные В-лимфоциты, продуцирующие аутоантитела, возможно развитие аутоиммунного заболевания.

Поликлональные активаторы В-лимфоцитов: липополисахарид, очищенный белок туберкулина, протеин A Staphylococcus aureus, белок, ассоциированный с липидом А, Т-клеточные и макрофагальные лимфокины, Fc-фрагмент Ig, протеолитические ферменты (например, трипсин), полианионы (например, декстрана сульфат), антибиотики, (например, нистатин, амфотерицин В), микоплазмы, некоторые вирусы и вирусные компоненты (вирус Эпштейна-Барр, вирус кори, белки теплового шока), паразиты (Trypanosomacruzi, Plasmodiummalariae).

6. Изучить теорию развития аутоиммунитета под влиянием суперантигенов (составить схему, оформить протокол).

Бактериальные суперантигены получили свое название в связи со способностью активировать большое количество Т- и В-лимфоцитов независимо от антигенной специфичности этих клеток. Выше упоминалось, что при классическом варианте антигенного распознавания Т-хелпер активируется под влиянием взаимодействия Т-клеточного антигенраспознающего рецептора (ТАГРР) и пептида, который презентируется антигенпредставляющей клеткой в ассоциации с молекулой главного комплекса гистосовместимости класса II. При этом только один (или несколько) Т-лимфоцитов-хелперов могут быть активированы.

Активация Т-лимфоцитов-хелперов под влиянием суперантигенов происходит совсем по-другому. В этом случае суперантиген не поглощается антигенпредставляющей клеткой и не подвергается обычному перевариванию (процессингу) с образованием пептида. При этом суперантиген как бы обходит этот необходимый для специфического распознавания этап и неспецифически связывается с вариабельной частью бета-цепи Т-клеточного распознающего рецептора вне его антигенспецифической зоны (сайта). Происходит своеобразное перекрестное связывание молекул главного комплекса гистосовместимости антигенпрезентирующей клетки с Т-клеточным распознающим рецептором. В случае такого механизма активации Т-лимфоцитов-хелперов возможна одновременная активация большого их количества.

Таким образом, отличительные особенности стимуляции Т-лимфоцитов под влиянием суперантигенов заключаются в следующем:

- для этого нет необходимости в переваривании (процессинге) антигена в антигенпредставляющей клетке;

- такая стимуляция не зависит от антигенной специфичности молекул комплекса HLA и Т-клеточного распознающего рецептора;

- суперантиген способен стимулировать в 103–104 раз больше лимфоцитов, чем процессированный антиген;

- аллогенный (чужеродный) суперантиген может стимулировать как хелперы (CD4+), так и киллеры(CD8+) Т-лимфоциты;

- аутологичный (self) суперантиген может стимулировать только Т-лимфоциты-хелперы (CD4);

- для полноценной стимуляции Т-лимфоцитов чужеродным суперантигеном необходим дополнительный, костимуляционный сигнал.

Чужеродные суперантигены описаны для Staphylococcus aureus (энтеротоксины А, В, С и др., токсин, вызывающий синдром токсического шока, эксфолиативные токсины), Streptococcus pyogenes (эритрогенный токсин, токсины А, В, С, D), для Mycoplasma arthritidis. Под влиянием этих суперантигенов могут развиваться следующие заболевания (состояния): пищевая токсикоинфекция, синдром токсического шока, синдром чешуйчатой кожи, ревматическая лихорадка, артрит и др.

Установлено также, что некоторые опухолевые вирусы, находящиеся в геноме клетки в форме провируса, могут кодировать продукцию белка, который вызывает стимуляцию Т-лимфоцитов, выступая в качестве суперантигена.

Рассматриваются три возможных механизма участия суперантигенов в развитии аутоиммунных нарушений.

A. Активация аутореактивных Т-лимфоцитов. Доказано, что суперантигены могут непосредственно активировать аутореактивные Т-лимфоциты, которые затем мигрируют в соответствующие ткани и вызывают аутоиммунные нарушения, продуцируя цитокины и/или реализуя свою киллинговую функцию.

Б. Активация аутореактивных В-лимфоцитов. Осуществляется за счет того, что суперантиген связывает молекулы комплекса HLA класса II, имеющиеся на В-лимфоцитах, с молекулой Т-клеточного антигенраспознающего рецептора. В этом случае активация Т-лимфоцитов происходит неспецифически под влиянием суперантигена, без специфического распознавания антигена. Тем не менее, такой Т-лимфоцит продуцирует соответствующие цитокины, которые способствуют тому, что активированный аутореактивный В-лимфоцит начинает продуцировать аутоантитела. Последние образуют иммунные комплексы и, оседая в тканях, вызывают их повреждение. Не исключается, что В-лимфоциты могут активироваться и через собственный ан-тигенраспознающий иммуноглобулиновый рецептор.

B. Активация антигенпредставляющих клеток. Суперантигены могут активировать АПК, например макрофаги. Это приводит к высвобождению из них цитокинов, супероксидных анионов и других медиаторов воспаления. Активация макрофагов может также привести к нарушению переваривания (процессинга) антигенов с последующей презентацией аутоантигенов аутореактивным Т-лимфоцитам.

7. Изучить теорию генетической предрасположенности (составить схему, оформить протокол).

Согласно современным данным, существует генетически детерминированная предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний. Эта предрасположенность контролируется, по меньшей мере, шестью генами, расположенными на разных хромосомах. Часть из них расположена в главном комплексе гистосовместимости (HLA) человека, роль которого в реализации иммунного ответа является первостепенной.

Установлено, что большинство аутоиммунных заболеваний ассоциируются с наличием в HLA-фенотипе человека следующих антигенов: DR2, DR3, DR4 и DR5. Например, ревматоидный артрит ассоциируется с HLA-DR4, тиреоидит Хашимото – с HLA-DR5, рассеянный множественный склероз – с HLA-DR2, системная красная волчанка - с HLA-DR3.

Доказано также, что аутоиммунные заболевания развиваются намного чаще у женщин, чем у мужчин. Например, частота встречаемости системной красной волчанки у женщин в 6-9 раз выше, чем у мужчин. Считается, что в данном случае важную роль играют половые гормоны.

В рамках теории генетической предрасположенности выдвинуто несколько гипотез, объясняющих участие продуктов HLA-комплекса в патогенезе заболеваний вообще и аутоиммунных в частности.

A. Согласно рецепторной гипотезе, одной из наиболее ранних, определенные HLA-антигены являются рецепторами для вирусов, облегчающими их фиксацию и проникновение вклетку. Эта гипотеза имеет много аргументов, как в свою пользу, так и против. Например, при таком заболевании явно вирусной этиологии, как полиомиелит, а также при инфекционном мононуклеозе достоверной корреляции с HLA-антигенами не обнаруживается.

Б. Гипотеза о модификации (изменении) аутологичного, своего, антигена (altered self). Согласно этой гипотезе, модифицированный аутологичный антиген распознается иммунной системой как чужеродный (nonself), что приводит к срыву толерантности.

B. Гипотеза о влиянии гипотетического Ir-гена на предрасположенность к заболеваниям (нарушение селекции антигенных детерминант, наличие “дыр” в репертуаре Т-лимфоцитов, нарушение супрессии, опосредованной Т-лимфоцитами).

Г. Гипотеза о влиянии неклассических генов, картирующихся в пределах системы HLA. Например, гены HSP-70, TNF, недостаточность С4А, С2 ассоциируются с системной красной волчанкой и пиогенной инфекцией.

8. Изучить теорию молекулярной мимикрии (составить схему, оформить протокол).

Термин “мимикрия” в свое время был предложен для объяснения подобия, идентичности антигенных детерминант некоторых микроорганизмов антигенным детерминантам хозяина, в связи с чем их распознавание иммунной системой не происходит, что и обусловливает развитие инфекционного заболевания. В настоящее время теория молекулярной мимикрии видоизменилась и представлена двумя вариантами.

А. Согласно первому варианту теории, некоторые микроорганизмы действительно обладают перекрестной реактивностью с антигенными детерминантами хозяина возможно не за счет идентичности, а за счет достаточно выраженного подобия (гомологии). Это обстоятельство имеет свое объяснение. Действительно, главнейшая (и, видимо, первоначальная) роль иммунной системы состоит в том, чтобы защитить организм от инфекций. Для этой цели основные клетки иммунной системы – Т- и В-лимфоциты – снабжены антигенраспознающими рецепторами самой разной специфичности, что позволяет им распознать любой, внедрившийся в организм инфекционный агент.

Распознав чужеродный агент, иммунная система защищается двумя основными механизмами: 1) продукцией гуморальных антител; 2) генерацией цитотоксических Т-лимфоцитов. При первом механизме зашиты антитела поражают внеклеточные инфекционные агенты и их токсины, образуя иммунные комплексы; при втором механизме – для спасения всего организма цитотоксическим Т-лимфоцитам приходится разрушать собственные клетки, в которых прячутся внутриклеточные возбудители.

Таким образом, иммунитет к инфекционным агентам довольно часто имеет иммунологический компонент либо в виде иммунных комплексов, либо в виде цитотоксических Т-лимфоцитов. Отсюда следует, что, развивая противоинфекционный ответ, иммунная система должна “выбирать” силу, с которой она защищается: ответ должен быть достаточным для элиминации возбудителя, но безвредным для организма. Этот баланс зависит от многих условий: а) степени выраженности и продолжительности инфекции; б) повреждающего действия патогена и степени иммунного ответа; в) количества и значимости тех клеток хозяина, которые были разрушены при попытке элиминации внутриклеточного возбудителя.

Микроорганизмы экспрессируют множество антигенов, которые подобны, если не идентичны, антигенам хозяина. Если бы все Т- и В-лимфоциты,способные реагировать с этими антигенами, были элиминированы в период создания толерантности, то в защитных способностях иммунной системы были бы большие пробелы, что позволило бы этим микроорганизмам беспрепятственно внедряться в организм. Однако это не так, следовательно, те Т- и В-лимфоциты, которые распознают инфекционные агенты, обладающие антигенами, подобными антигенам хозяина (перекрестно реагирующие антигены), могут реагировать с собственными клетками,т. е. обладают аутореактивностью.

Таким образом, при создании толерантности в эмбриональном и раннем постнатальном периоде полного разрушения аутореактивных Т- и В-лимфоцитов не наступает. Сохранив аутореактивные Т- и В-лимфоциты, организм увеличивает возможности иммунной системы противостоять инфекционным агентам,обладающим подобными антигенными структурами. И как следствие, развитие протективного антиинфекционного иммунного ответа при определенных условиях может приводить к развитию аутоиммунного ответа.

Однако следует учитывать, что далеко не всегда аутоиммунный ответ (особенно в виде продукции гуморальных аутоантител после инфекционных заболеваний) заканчивается развитием аутоиммунного заболевания.

Б. Согласно второму варианту теории молекулярной мимикрии, собственные (ауто-, self-) антигены хозяина могут модифицироваться под влиянием различных факторов: длительного воздействия инфекционных агентов, влияния свободных радикалов, NО, ксенобиотиков, лекарственных средств, воздействия факторов окружающей среды (ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, воздействие низких температур и т. п.). В результате таких воздействий аутоантигены изменяются и распознаются иммунной системой как чужеродные (non-self). Продуцирующиеся аутоантитела и цитотоксические лимфоциты связываются не только с модифицированными аутоантигенами, но и с истинными аутоантигенами за счет все той же перекрестной реактивности (мимикрии, подобия).

В иммунологических механизмах повреждения тканей при аутоиммунных заболеваниях принимают участие все те эффекторные механизмы, которыми иммунная система защищает организм от экзогенной интервенции – гуморальные антитела, иммунные комплексы, цитотоксические Т-лимфоциты и цитокины. В развитии патологического процесса указанные факторы могут действовать как порознь, так и совместно. При прямом действии аутоантител на клетки и ткани организма, как правило, активируется система комплемента, которая способствует их разрушению. Возможен вариант “включения” механизма антителозависимого клеточно-опосредованного лизиса, т.е. с участием К-клеток. В некоторых случаях аутоантитела, направленные против функционально значимых клеточных рецепторов, стимулируют или ингибируют специализированные функции клеток без ее разрушения.

В том случае, когда формируются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из аутоантигена и аутоантител, разные причины могут вызвать их оседание в микроциркуляторном русле различных органов (почка, суставы, кожа и др.) или в местах гемодинамически напряженных, с выраженным турбулентным течением (бифуркации, отхождение крупных сосудов и т. п.). В местах отложения иммунных комплексов активируется комплемент, скапливаются гранулоциты и моноциты, выделяющие различные ферменты. Все это приводит к гибели клеток “шокового” органа и развитию воспаления.

Созревание цитотоксических Т-лимфоцитов приводит к их накоплению в пораженной ткани (околососудистая инфильтрация) с последующим развитием киллингового эффекта, привлечением большого количества клеток воспаления.

Как правило, в развитие аутоиммунных заболеваний, вовлечены иммунные механизмы, соответствующие I, III и IV типам иммунных реакций по классификации Джелла и Кумбса. Ауто (self) антигены (пептиды) образуются антигенпрезентирующими клетками во время процессинга поглощенных клеточных фрагментов (например,апоптические тельа) и могут презентироваться молекулами HLA класса I или класса II. Презентация внутриклеточных аутопептидов молекулами HLA I класса способствует созреванию аутоцитотоксических Т-лимфоцитов; в свою очередь, презентация внеклеточных аутопептидов молекулами HLA II класса способствует созреванию аутоантител. В последние годы в развитии аутоиммунного повреждения клеток и тканей большое внимание уделяют провоспалительным цитокинам – ИЛ-1, ТНФα, ИНФγ, ИЛ-2, а также включению механизмов апоптоза.

Сегодня имеются доказательства того, что аутоиммунные повреждения тканей могут быть реализованы за счет механизма неспецифического связывания Fas + FasL и включения апоптоза. Обусловлено это тем, что на поверхности клеток, например, В-клеток поджелудочной железы и олигодендроцитах, под воздействием различных стимулов (прежде всего, цитокинов) появляется Fas-рецептор. Аутореактивные Т-лимфоциты, экспрессирующие FasL, могут связываться с Fas-рецептором и индуцировать апоптотическую смерть клеток-мишеней. Интересны также следующие наблюдения. Считают, что конститутивная (изначальная) экспрессия FasL на поверхности клеток привилегированных органов (например, глаз, яичек) носит защитный характер, позволяя индуцировать апоптоз у Fas-положительных лимфоцитов при их попадании в соответствующие ткани. Но наличие на поверхности одной и той же клетки Fas-рецептора и Fas-лиганда может быть причиной аутокринного суицида такой клетки. Подобный механизм рассматривается как одна из причин развития тиреоидита Хашимото (на тироцитах есть FasL, а при определенных воздействиях на мембране тироцитов начинают сильно экспрессироваться Fas-рецепторы).

Наличие аутоантител само по себе еще не указывает на развитие заболевания. В невысоких титрах аутоантитела постоянно обнаруживаются в сыворотке крови здоровых лиц и участвуют в поддержании гомеостаза, обеспечивают выведение продуктов метаболизма, идиотипический контроль и другие физиологические процессы.

Исходя из приведенных данных, можно дать определение понятий“ аутоиммунный процесс” и “аутоиммунное заболевание”.

Признаки, по которым то или иное заболевание может быть отнесено к разряду аутоиммунных, сформулированы еще Л. Витебским (1961).

1. Наличие аутоантител или цитотоксических Т-лимфоцитов, направленных против антигена, ассоциированного с данным заболеванием.

2. Идентификация аутоантигена, против которого направлен иммунный ответ.

3. Перенос аутоиммунного процесса с помощью сыворотки, содержащей антитела или цитотоксические Т-лимфоциты.

4. Возможность создания с помощью введения аутоантигена экспериментальной модели заболевания с развитием соответствующих морфологических нарушений, характерных для заболевания.

Общие принципы иммуно-лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний основываются на следующих признаках:

- наличие специфических аутоантител;

- наличие специфической клеточной сенсибилизации (выявляется с помощью реакции бласттрансформации – РБТ и теста ингибиции миграции лейкоцитов в присутствии соответствующего аутоантигена);

- повышение уровня гамма-глобулина и/или IgG;

- изменение количества Т-хелперов, Т-супрессоров и Т-регуляторных клеток, приводящее к срыву толерантности;

- снижение уровня СЗ- и С4-компонентов комплемента;

- отложения иммунных комплексов в пораженных тканях (IgG, IgM, СЗ, С4 и фибрин);

- лимфоидно-клеточная инфильтрация пораженных тканей;

- определение HLA – фенотипа.

9. Изучить болезнь Шегрена (составить схему иммунопатогенеза, записать в тетрадь).

Болезнь Шегрена (БШ), или первичный синдром Шегрена в зарубежной литературе (H.S. Sjogren – шведский офтальмолог, 1899–1986) – системное заболевание неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный и лимфопролиферативный процесс в секретирующих эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиаладенита и сухого кератоконъюнктивита. Синдром Шегрена (СШ), или вторичный синдром Шегрена в зарубежной литературе – поражение слюнных и слезных желез, развивающееся у 5–25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще – ревматоидным артритом, у 50–75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени и щитовидной железы (хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, аутоиммунный тиреоидит Хашимото) и реже при других аутоиммунных заболеваниях.

БШ включена в группу диффузных болезней соединительной ткани, хотя, учитывая первичные органы-мишени (экзокринные эпителиальные железы), стоит ближе к группе органоспецифических аутоиммунных заболеваний. БШ рассматривается как классическое аутоиммунное заболевание. В-клеточная гиперреактивность лежит в основе патогенетических механизмов развития БШ/СШ и проявляется лимфоидной инфильтрацией, как секретирующих эпителиальных желез, так и других органов и тканей, образованием аутоантител (РФ, АНФ, Ro/La) и криоглобулинов с моноклональным РФ в составе, а также развитием у 5–16% больных преимущественно В-клеточ­ных лим­фом.

Большинство исследователей рассматривают бо­лезнь Шегрена, как следствие иммунопатологических реакций на вирусные антигены. Потенциальными этиологическими кандидатами являются сиалотропные (cytomegalovirus, Epstein–Barr virus, herpes virus VI) и лимфотропные (HIV, HTLV–I) вирусы. Выделение вирусных частиц из пораженной ткани слюнных желез, наличие антивирусных антител, а также молекулярной мимикрии между вирусами и аутоантигенами предполагает возможное участие вирусов. Тем не менее, прямых доказательств вирусной этиологии заболевания не существует. БШ – гетерогенное заболевание, в основе которого лежит сложное взаимодействующее влияние генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на экзогенные или эндогенные стимулы.

Основные аутоиммунные феномены подразумевают очаговую лимфоплазмоцитарную инфильтрацию эпителиальных желез и поликлональную В-клеточ­ную активацию с образованием органоспецифических/неспецифических аутоантител с синтезом лимфоидными инфильтратами большого количества антител, поликлональных и моноклональных иммуноглобулинов, преимущественно G/М класса. Хотя процессы, которые лежат в основе клеточного и гуморального аутоиммунного ответа при БШ, неизвестны, хорошо установлено, что Т- и В-лимфоциты во­вле­чены, и взаимодействие активированных эпителиальных клеток слюнных желез (ЭКСЖ) и эндотелиальных клеток с инфильтрирующими лимфоидными и дендритическими клетками (ДК) способствует прогрес­си­ро­ва­нию за­бо­левания.

Хронический очаговый перидуктальный лимфоцитарный сиалоаденит является характерной морфологической картиной заболевания и включен в классификационные критерии заболевания. Развитие лимфоцитарного сиалоаденита при БШ является многоступенчатым процессом. Этот процесс может включать рас­сеянный небольшой периваскулярный лимфоидный инфильтрат, последовательное развитие типичного очагового перидуктального лимфоидного сиалоаденита, далее диффузного лимфацитарного сиалоаденита с образованием эктопических зародышевых центров, приводящего окончательно к деструкции и замещению пораженной железистой ткани. Лимфоидные инфильтраты в тканях при БШ включают Т-, В-клетки и плазматические клетки с преобладанием активированных CD4⁺(CD45Rо⁺) T-клеток в ранней стадии и превалированием В- и плазматических клеток в продвинутых стадиях заболевания, особенно при образовании эктопических зародышевых центров. ЭКСЖ имеют активированный статус с нарушенным апоптозом и способностью стимулировать клеточную адгезию с функцией антигенпрезентирующих клеток и костимуляцией инфильтрирующих CD4+ Т-клеток.

Обнаружение высоких титров антител к Ro/La-кле­точным антигенам связано с тяжестью, длительностью и системными проявлениями при БШ. В-лимфоциты, продуцирующие IgG-антиRo52kD, 60kD, анти-La и РФ, обнаруживаются в биоптатах слюнных желез и слюне больных БШ, что предполагает их участие в патогенезе заболевания. Предполагают, что длительная Ro/La антигенная сти­муляция может привести к трансформации В-клеток, синтезирующих РФ, однако четкие механизмы участия Ro/La антител в патогенезе заболевания остаются неясными. Снижение саливации при БШ связано не только с лимфоидной инфильтрацией и деструкцией ацинусов, но и неадекватной функцией автономной нервной системы.

БШ является природной моделью развития лимфопролиферации. Первоначально лимфоидные инфильтраты в железистых тканях синтезируют поликлональные иммуноглобулины (преимущественно IgA, IgG класса). В дальнейшем у 15–20% больных поликлональная продукция антител сменяется синтезом олиго- и моноклональных иммуноглобулинов (преимущественно G/M класса).

Клинические проявления. Больные БШ находятся под наблюдением ревматолога, стоматолога и офтальмолога.

У половины больных заболевание дебютирует с одностороннего или двустороннего паротита с высокой температурой, гематологических нарушений (увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, лейкопения, высокие цифры РФ и ЦИК), значительно реже первыми симптомами заболевания является пурпура и суставной синдром. Такое начало характерно для подострого варианта течения заболевания. У остальных больных определить начало болезни практически невозможно (хронический вариант течения). За­бо­левание манифестирует постепенным развитием сухости рта, прогрессирующим пришеечным кариесом, постепенным увеличением околоушных слюнных желез, симптомами конъюнктивита/кератоконъюнктивита. В этой группе больных преобладает симптоматика функ­циональной недостаточности секретирующих эпителиальных желез, при этом системные проявления заболевания развиваются редко, гематологические нарушения выражены умеренно. Однако при проведении биопсии околоушных слюнных желез у таких больных нередко выявляются экстранодальные лимфомы MALT-типа (происходящие из лимфоидной ткани слизистых оболочек). Подострый вариант течения чаще наблюдается в молодом возрасте, тогда как хронический вариант течения встречается преимущественно у лиц после 50 лет.

Клинические проявления БШ можно разделить на две группы: симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез (периэпителиальные поражения) и внежелезистые (экстраэпителиальные) системные проявления. У 5–15% больных развиваются лимфомы, которые чаще всего имеют экстранодальную локализацию с поражением слюнных и слезных желез, значительно реже – легких.

Постоянным клиническим признаком поражения слезных желез при БШ является сухой кератоконъюнктивит. Больные предъявляют жалобы на ощущение «инородного тела», «песка», резей и жжения в глазах, появление отделяемого в углах глаз в виде тянущихся длинных нитей и светобоязнь.

Вторым обязательным и постоянным признаком БШ является хронический паренхиматозный сиалоаденит. Выделяют «большие» (ксеростомия, увеличение слюнных желез, рецидивы паротита/субмаксиллита) и «малые» (сухость красной каймы губ, «заеды», стоматит, региональная лимфаденопатия, множественный, преимущественно пришеечный, кариес) стоматологические признаки. Последние являются следствием ранних, доклинических изменений в слюнных железах и обусловлены уменьшением защитных факторов слюны, нарушением местного иммунитета, активацией сапрофитной флоры. Поднижнечелюстные слюнные железы при БШ прекращают секрецию слюны значительно раньше, чем околоушные.

Для половины больных характерно рецидивирующее течение паротита, реже субмаксиллита, у некоторых после очередного обострения железы остаются увеличенными. У трети больных значительное увеличение околоушных слюнных желез развивается постепенно, вызывая характерное изменение овала лица, пальпация их бывает безболезненной или малоболезненной. Нередки жалобы на ретенционный характер болей в околоушных железах, появляющихся при виде или употреблении пищи, усиливающей саливацию. Эти боли связаны с выделением слюны в протоки слюнных желез и нарушением оттока ее в полость рта.

Постепенное прогрессирование ксеростомии сопровождается развитием множественного, преимущественно пришеечного кариеса. Прогрессирующий кариес приводит к частичной или полной адентии у больных с выраженной и поздней стадией заболевания. У большинства больных с длительным увеличением околоушных слюнных желез обнаруживаются лимфоэпителиальные поражения или MALT–лимфома при гистологическом и иммуноморфологическом исследовании биоптатов околоушных слюнных желез.

Диагностика БШ основана на выявлении у больных одновременного поражения глаз и слюнных желез, а также лабораторных признаков аутоиммунного заболевания. Лабораторные признаки аутоиммунного заболевания (положительный РФ (титр 1:80) или положительный АНФ (титр 1: 160) или обнаружение антиядерных антител). Наиболее информативные лабораторные показатели при болезни Шегрена гипергаммаглобулинемия, криоглобулинемия (˃ 2+), моноклональные иммуноглобулины в сыворотке крови, гипокомплементемия (СН50 < 35 ед,мл), снижение С3/С4 фракции комплемента, антинуклеарный фактор (˃ 1/80), Ro /La антиядерные антитела, антикардиолипиновые антитела (˃ 2 норм – IgG/IgM), С-реактивный белок ( ˃2 мг/%), IgG ˃ 250МЕ/мл, IgM˃405 МЕ/мл, антитела к тиреоглобулину (˃ 2 норм), антитела в тиреоцитам (˃ 2 норм).

10. Изучить аутоиммунный тироидит и сахарный диабет (составить схему, зарисовать).

Заболевание щитовидной железы. Чаще болеют женщины любых возрастов. Как правило, это заболевание имеет наследственный характер, т.е., если болеет бабушка, значит и дочка и внучка тоже больны. Вначале аутоиммунный тироидит может не проявляться, но с годами при отсутствии грамотной терапии появляются яркие симптомы. В полости рта проявляется отёчность виде следов от зубов на языке и щеках. Часто больные прикусывают щёки и язык, что неверно наводит на подозрения о травмирующих краях пломб и протезов. Также часто наблюдаются патологии прикуса, сопровождающиеся возникновением клиновидного дефекта, стираемости и гиперчувствительности зубов.

Сахарный диабет – это эндокринное заболевание, характеризующееся хроническим повышением уровня сахара в крови вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина – гормона поджелудочной железы. Заболевание приводит к нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов, нервной системы, а также других органов и систем, в том числе и зубочелюстной. В основном, поражаются ткани пародонта. Характерно заболевание пародонта с прогрессирующим лизисом твёрдых тканей, т.е. кариес и пародонтит настолько агрессивен, что зачастую с ним просто не успевают бороться. Такие пациенты подвержены значительно большему риску осложнений при проведении местной анестезии, а также при хирургических вмешательствах в полости рта.

11. Изучить метод количественного определения антител к (тиреоглобулину (Тг) или к тиреопероксидазе (ТПО) ИФА (составить алгоритм реакции, записать в тетрадь, оформить протокол).

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы характери­зуются присутствием в сыворотке крови антител к одному или более тиреоидным антигенам. Присутствие аутоантител к тиреоглобулину важно для этиологии острых и подострых нарушений функции щитовидной железы. Нормальное со­держание антител у здорового человека – менее 100 МЕ/мл.

Диагностика. Используется метод иммуноферментного анализа. Лунки планшетов покрыты тиреоглобулином. При внесении в лунки образцов пациентов происходит образование комплекса «АТ+АГ». Антиген, сорбированный на плашке, связывается с содержащимися в образцах пациен­тов антителами. Комплекс «АГ+АТ» выявляется конъюгатом мышиных моноклональных антител с пероксидазой к имму­ноглобулину G человека.

Техника постановки анализа:

- перед исследованием набор и образцы выдержать при комнатной температуре не менее 30 мин;

- образцы вносить в дубле;

- внести в первые 12 лунок по 100 мкл 6 калибраторов в дублях;

- внести в лунки для образцов по 90 мкл раствора для раз­ведения образцов и по 10 мкл анализируемых сывороток;

- инкубировать планшет 60 мин при t = 37°С;

- промыть лунки не менее 4 раз промывочным раствором, просушить на фильтровальной бумаге;

- быстро внести в лунки по 100 мкл раствора конъюгата;

- инкубировать 30 мин при t = 37°С;

- промыть планшет не менее 4 раз;

- быстро внести в лунки по 100 мкл свежеприготовленной субстратной смеси;

- инкубировать 10 мин при комнатной температуре без пе­ремешивания;

- внести в лунки по 100 мкл 10% H₂S0₄ (для остановки реакции);

- инкубировать 20–30 с на динамическом шейкере при ком­натной температуре.

Учет результатов. На спектрофотометре измеряется оптическая плотность при 492 нм. При использовании про­граммы измерения на спектрофотометре можно получить ко­личественное содержание антител к тиреоглобулину. При отсутствии возможности получения количественного содер­жания антител строится калибровочная кривая и по ней оп­ределяется содержание AT в исследуемых образцах.

5. Подведение итогов занятия – 5 мин

Практическое занятие 11

Тема. Аллергический стоматит. Аллергический стоматит (АС), обусловленный зубными протезами. Контактный аллергический хейлит. Методы общей диагностики аллергических заболеваний. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния.

Цель занятия. Ознакомить с механизмами развития аллергический стоматита, обусловленного зубными протезами. Дать представление об общей диагностики аллергических заболеваний. Ознакомить с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями.