8.3.2. Апраксия

Апраксия (греч. лрафа — действие) — нарушение сложных целенаправлен­ных движений (навыков), сформировавшихся в онтогенезе, при отсутствии признаков паралича или инкоординации движений.

Центром праксии принято условно считать левую нижнюю теменную до­льку. Однако клинические проявления апраксии не однотипны (выделяют апраксию моторную, идеаторную, конструктивную и др.). Это объясняется тем, что в реализации моторного акта принимают участие многие участки мозга, ответственные за разные характеристики моторики.

Произвольные движения полноценно реализуются при сохранности:

1. кинестетической (афферентной) основы движения;

2. кинетической (эфферентной) основы движения;

3. зрительно-пространственной ориентации движения;

4. программирования движения.

При нарушении любого механизма организации сложного движения возникает апраксия с дифференцированными признаками нарушения мото­рики.

Кинестетическая основа движения нарушается при поражении постцен­тральной извилины и прилежащих отделов (поля 1,2, 3, 5, 7): прерывается поток дифференцированных импульсов, обеспечивающих направление дви­жения и четкую адресацию стимулов («афферентный парез»). Движения ста­новятся малодифференцированными, утрачивают «виртуозность» («рука- лопата»). Трудно определить позу руки (апраксия позы), воспроизводить различные положения пальцев (палец на палец, «коза»). Затруднены дейст­вия с предметами (иголку пациент берет как большой предмет, неловко и неумело застегивает пуговицы), и особенно затруднено воспроизведение действий без предметов («покажите, как размешивают ложечкой сахар в ста­кане»).

Возможны нарушения в оральной мускулатуре (оральная апраксия): па­циент не может вытянуть губы трубочкой, свистнуть и т. д.

Кинетическая основа движения страдает при поражении премоторных отделов (поля 6,8, 44): нарушается организация моторного акта во времени, не происходит своевременно денервация отдельных звеньев движения. «Ки­нетическая мелодия» распадается на фрагменты, выполнение серии движе­ний (повторные движения «кольцо — кулак», «ребро — ладонь — кулак» и др.) затруднено; утрачиваются навыки игры на музыкальных инструментах, печатания на машинке; при письме начертание каждой буквы в слове про­исходит раздельно.

При поражении нижней теменной дольки (поля 39, 40) наблюдается рас­пад движений в системе пространственных координат. Пациент утрачивает способность придавать кисти горизонтальное (фронтальное и др.) положе­ние, касаться одной рукой уха, а другой гладить живот, различать правое и левое; испытывает трудно преодолимые затруднения при «строительстве» геометрической фигуры из спичек, размещении предметов в пространстве, рисовании карты (топографическое расположение городов, рек, гор). За­труднены одевание, нахождение своей палаты, символические жесты и дей­ствия.

Поражение полюса лобной доли сопряжено с утратой программы дейст­вия, возможности четкого формулирования задачи, сличения эффекта дей­ствия с задачей и замыслом (лобная апраксия или апраксия замысла). Слож­ное завершенное действие распадается на импульсивные моторные фраг­менты. Обнаруживаются инертная моторная стереотипия (персеверации) и эхопраксия. Легко утрачивается связь с исходным намерением (идет в туа­лет — и мочится рядом с писсуаром).