12.3 Диагностические критерии кардиоэмболического инсульта

Начало – как правило острое, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит

максимально выражен в дебюте заболевания. Локализация – преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт – чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным компьютерной томографии –головы). Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе "немые" кортикальные инфаркты) в его различных бассейнах, вне зон смежного кровоснабжения. Наличие кардиальной патологии – источника эмболии. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. В анамнезе – тромбоэмболии других органов

12.6 Инструментальные методы диагностики ишемического инсульта:

• Ультразвуковые методы

• КТ (+ КТ-ангиография + КТ-перфузия)

• МРТ (ДВИ, Т2 , FLAIR, МРТ-перфузия, МРА)

• Транскраниальная допплерография (ТКДГ) - дает информацию не только о скорости кровотока в главных внутричерепных артериях, но и о степени компенсации кровотока в исследуемом сосудистом бассейне, что также важно для оценки эффективности лечения больного. ТКДГ позволяет мониторировать кровоток по мозговым артериям для выявления сигналов от эмболов в пульсирующем потоке крови. Наличие хорошей программы обнаружения таких сигналов и применение ряда проб позволяет определять источник эмболии (сердце, аорта, брахиоцефальные артерии) и состав эмболов.

Эти данные влияют на выбор лечения в остром периоде инсульта и при вторичной его профилактике (антиагреганты или антикоагулянты), помогают в оценке эффективности лечения.

В первые часы или дни после закупорки часто наступает реканализация артерии. Поэтому в остром периоде инсульта ТКДГ целесообразно начинать как можно раньше и оценивать в динамике, так как скорость кровотока в артерии далеко не всегда помогает определить место еѐ окклюзии [2].

• Дуплексное сканирование - сочетание ультразвуковой визуализации в режиме реального времени для оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровским анализом кровотока в любой интересующей точке просвета сосуда (с цветным кодированием сигналов для определения направления кровотока и его скорости) .

Дуплексное сканирование позволяет выявлять пациентов с тяжелым стенозом сонной артерии на ранних этапах, когда показана катетеризационная ангиография и операция - каротидная эндартерэктомия [2].

• Компьютерная томография в диагностике ишемического инсульта.

Ишемический очаг часто не виден при КТ в первые часы и даже в более поздние сроки заболевания (до 40%).

Отсутствие видимого инфаркта при КТ не означает, что пациент не перенес ишемического инсульта, и это не является причиной для отмены диагноза в случаях четкой клинической картины болезни [2].

Ранние КТ признаки инфаркта мозга:

-Гиперденсивность сосудов –«симптом точки»

-Раннее снижение рентгеновской плотности и положительный объемный эффект

-Сглаженность борозд и извилин

-Снижение контраста между лентикулярным ядром и белым веществом [2]

• Перфузия (КТ или МРТ) -метод оценки кровотока в головном мозге на микроциркуляторном уровне. Перфузия позволяет вычислить физиологические параметры объема и скорости мозгового кровотока, времени прохождения контрастного вещества через определенный объем ткани и жизнеспособность мозговой ткани. Информативна уже в первые минуты ишемии мозга. Скоростные значения на перфузионных картах особенно показательны для определения: зоны ядра инфаркта, зоны пенумбры, здоровой ткани [2].

• МРТ с использованием диффузионно взвешенных изображений (ДВИ режим) оценивает микроскопическое (броуновское) движения жидкостей (ликвора, крови). Дает анатомически недостаточно качественные изображения, однако чувствителен к ранним изменениям микродвижений молекул воды. В случаях острой ишемии нарушения энергетического обмена клетки отмечается нарушение транспорта молекул воды между внутриклеточным и внеклеточным пространством (цитотоксический отек), который проявляется замедлением тока воды и снижением коэффициента диффузии. Метод позволяет выявлять признаки ишемии в мозге в первые часы [2].

После 6-12 часов ишемии информативность приобретают SE (Т1, Т2) и FLAIR режимы МРТ [2]

• Мультиспиральная компьютерная ангиография. Возможность менее инвазивной визуализации артерий и вен головного мозга, а также перфузии мозга. Может замещать рентгенохиругическую ангиографию в оценке более проксимальных артериальных и крупных венозных сосудов, но ограничена в оценке дистальных – мелких и глубоких сосудов. Включает внутривенное введение рентгенконтрастного вещества с последующим сканированием в тонких срезах по мере прохождения контрастного вещества через сосудистое русло [2].

• Магнитно-резонансная ангиография позволяет неинвазивно визуализировать сосуды головного мозга. Времяпролетная МРА применяется для скрининговых исследований артерий, выявления аневризм, артерио-венозных мальформаций и шунтов, патологических извитостей, дислокаций

Тактика лечения