Рак прямої кишки
Рак прямої кишки посідає за частотою 6-7 місце серед інших локалізацій, складаючи близько 4-5% всіх ракових захворювань.
Серед локалізацій у кишечнику раку прямої кишки належить перше місце (70-80% усіх раків кишечника).
Найчастіше рак прямої кишки спостерігається у віці 40-60 років, однак він може виникати й у більш молодому віці (20-30 років), причому навіть частіше, ніж інші форми раку.
Жінки й чоловіки захворюють з однаковою частотою.
До передуючих захворювань, з якими пов'язують виникнення раку прямої кишки, відносять:
хронічні запальні процеси в прямій кишці (проктити, виразки),
ускладнення довгостроково існуючого геморою - тріщини, свищі,
а головне поліпи й поліпоз прямої кишки.
Рак прямої кишки відповідно до локалізації пухлини розділяють на наступні форми:
а) високий супраампулярний рак, найчастіше щільний скірр, який кільцеподібно звужує просвіт кишки й швидко призводить до стенозу;
б) ампулярний рак, зазвичай будови аденокарциноми, що зустрічається найбільш часто, росте у вигляді екзофітної (вибухаючої) пухлини або у вигляді кратероподібної виразки, яка кровоточить, з інфільтрованою підставою;
в) анальний рак, що виникає безпосередньо над задньопрохідним отвором у вигляді щільної пухлини або виразки й нерідко має плоскоклітинну будову.
Клінічна класифікація по системі TNМ.
Пухлина визначається чотирма стадіями: Т1, Т2, ТЗ, Т4.
Стан регіонарних лімфатичних вузлів: N0 – коли вони не збільшені, N1 – коли є поодинокий метастатичний вузол і N2 – група збільшених лімфатичних вузлів, спаяних між собою, що зміщуються відносно навколишніх тканин.
Віддалені метастази визначаються літерою М. М0 – коли метастази не виявлені і M1 – коли існують віддалені метастази.
Розрізняють 4 стадії:
I – пухлина до 3 см, meta – немає. Існує поняття “0” стадія, коли вражається тільки епітелій, називається Ca іn situ.
II – пухлина не > 5 см. Існують ураження одиничних регіонарних лімфовузлів.
III – пухлина > 5 см, розповсюджується за межі органа, наявність регіонарних “meta”.
IV – прорізання пухлини в сусідні органи лімфогенні чи гематогенні “meta” незалежно від розмірів первинної пухлини.
Міжнародна класифікація, розроблена в 1953 р.
Клініка
Клінічна картина при раку прямої кишки на ранніх стадіях, так само як і при інших раках порожнинних органів, не має яскравих симптомів.
Лише з ростом пухлини в просвіт кишки або її звиразкуванням у хворих з'являються неприємні відчуття тупого болю при проходженні калу,
виділення зі стулом крові й слизу,
а потім деформація калових мас (стрічкоподібний стул).
На відміну від геморою кров у калі при раку прямої кишки зазвичай з'являється не наприкінці, а на початку дефекації.
У подальшому приєднуються часті позиви на дефекацію, рясні виділення смердючих кров'янисто-гнійних мас,
запори, що змінюються проносами.
Надалі ознаки хвороби наростають, у важких випадках спостерігаються кишкова непрохідність, кровотеча, запальні ускладнення (абсцес, флегмона, перитоніт).
Пухлина може проростати в сечовий міхур, піхву з розвитком свищів, викликати здавлення сечоводів та ін.
Діагностика
До числа найважливіших і дуже простих методів розпізнавання раку прямої кишки відноситься її пальцеве дослідження. Найбільша й, на жаль, дуже часта помилка при наявності зазначених вище скарг хворого - ігнорування цього методу дослідження при профілактичних оглядах.
Ті чи інші розлади з боку прямої кишки навіть при наявності видимих гемороїдальних вузлів вимагають пальцевого дослідження, що виявляється достатнім для діагностики раку в 80-90% хворих.
Дослідження прямої кишки пальцем роблять при положенні хворого на спині або на боці з підтягнутими до живота колінами або в колінно-ліктьовому положенні.
При неможливості досягти пухлини пальцем хворого досліджують у положенні навпочіпки – у момент напружування пухлина трохи зміщується донизу й стає доступною обмацуванню.
Другим і, безперечно, важливим методом дослідження є ректороманоскопія та колоноскопія, що дозволяють провести огляд кишки з біопсією. Це дослідження абсолютно необхідне, тому що хірургічне втручання при раку прямої кишки носить характер каліцтва й без морфологічного підтвердження діагнозу виконане бути не може.
Третім методом, показаним при високорозташованих раках, є рентгенологічне обстеження, що виявляє картину, подібну до раків товстої кишки.
Добір хворих для обстеження проводять після аналізу клінічних симптомів, одержання результатів аналізу калу на наявність крові, визначення в крові карциноембріонального антигену. Для виключення метастазів у печінку роблять ультразвукову томографію (УЗД).
Лікування
Радикальне лікування раку прямої кишки проводять суто хірургічним методом, хоча в даний час ведуться дослідження про використання променевої терапії у передопераційному періоді.
В основному виконують два типи операцій:
черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки з утворенням протиприродного заднього проходу на черевній стінці, і черевно-анальну резекцію з низведенням сигмоподібної кишки й підшиванням її до шкіри фізіологічного задньопрохідного отвору.
Другий тип операції виконують лише при відносно високо розташованих раках ранньої стадії і за наявності довгої сигмоподібної кишки, що без натягу можна вивести донизу до анального отвору.
Операції при раку прямої кишки вимагають підготовки кишечника, як і при раках товстої кишки.
Післяопераційний період у цих хворих важкий, тому що втручання складні й травмуючі.
Потрібно проведення активних протишокових заходів, поповнення втраченої крові й рідин. При виведенні кишки її зазвичай залишають відкритою, укриваючи пов'язкою, а при накладенні протиприродного заднього проходу кишку розкривають тільки через 2 доби.
Щоб уникнути скупчення газів, хворих у ці дні не годують, дозволяючи лише пиття чаю й мінеральної води.
Після того як штучний анус почне функціонувати з нормальним виділенням газів і калу, хворих переводять на загальне харчування. Догляд за цими хворими вимагає зміни пов'язок і туалету навколо виведеної на черевну стінку кишки, а також перев'язок великої рани, що утворилася в промежині після видалення кишки з навколишньою клітковиною.
Задавнені форми раку прямої кишки вимагають паліативного (полегшуючий стан хворого) лікування у вигляді накладання протиприродного заднього проходу, що рятує хворого від болісних відчуттів при акті дефекації, а також до деякої міри сприяє уповільненню росту пухлини, яка не піддається постійній травматизації каловими масами.
При низько розташованому неоперабельному раку можна допомогти хворому й продовжити його життя шляхом електрокоагуляції пухлини, що оголюється з боку крижів, також із попереднім накладенням протиприродного заднього проходу. На додаток до паліативних операцій проводять променеву терапію задавнених форм раку прямої кишки або хіміотерапію з тимчасовим полегшенням.
Рецидиви раку прямої кишки виникають нерідко в зоні рубців і м'яких тканин промежини. Лікування обмежених рецидивів проводять шляхом повторних висічень, у ряді випадків додаючи до них променеву терапію.
Екзофітний рак
Екзофітний рак (рентгенограма)
Протиприродний задній прохід (колостома, виведена
в ліву половину живота)
Метастазування
Раки прямої кишки метастазують лімфогенним шляхом у лімфатичні вузли брижів, а також по оточуючій кишку тазовій клітковині; потім уражаються лімфатичні вузли по ходу аорти.
Гематогенні метастази виникають найчастіше в печінці, хоча спостерігають також і ураження кісток.
При низько розташованих анальних раках метастази можуть уражати пахові лімфатичні вузли, і тоді лікування доповнюють ще однією операцією – видаленням цієї групи лімфатичних вузлів.
Прогноз
При операбельних формах раку прямої кишки прогноз найбільш сприятливий у порівнянні з іншими локалізаціями раку шлунково-кишкового тракту. Стійке 5-літнє виліковування перевищує 50%.
Профілактика
Диспансерному спостереженню в хірургів-проктологів з оглядами не рідше одного разу на рік підлягають хворі групи ризику (які страждають на поліпи й поліпоз прямої кишки, хронічні запальні процеси в прямій кишці (проктити, виразки), ускладнення довгостроково існуючого геморою - тріщини, нориці й ін.).
Важливим профілактичним заходом є нормалізація харчування, зменшення в раціоні
вмісту м'ясних продуктів, боротьба із запорами.
Чужорідні тіла прямої кишки
Причини:
Проковтування випадково або свідомо м’ясних і рибних кісточок, голок, ґудзиків, монет, цвяхів.
Уведення сторонніх тіл через задній прохід:
випадково при медичних процедурах (наконечники, термометри),
у вигляді хуліганства,
з метою вбивства або стимуляції статевого акту.
Утворення сторонніх тіл в отворі кишечника (калове та жовчне каміння, спресовані включення їжі – лузга насіння соняшників).
Клініка:
Найрізноманітніша:
скарги на відчуття переповнення, стороннього тіла в прямій кишці,
закрепи,
тупі болі, які посилюються при дефекації,
тенезми,
частий рідкий стул з кров’ю або слизом.
Рідше – часте сечовипускання, явища непрохідності.
Лікування:
видалення пальцем,
за допомогою дзеркала, ректоскопу під загальною або місцевою анестезією.
оперативне втручання.
