Клінічний перебіг гострої емпієми плеври і піопневмоторакса.

Гострий гнійний плеврит починається важкими клінічними симптомами. Якщо це так званий парапневмонічний плеврит, що розвивається під час пневмонії, то початок плевриту позначається більш-менш значним погіршенням загального  стану хворого з нехарактерними місцевими симптомами, і тому початок захворювання може бути переглянуто.

Метапневмоніческіе плеврити починаються після закінчення пневмонії, коли температура впала до норми: найчастіше через 2-3 дні температура знову значно підвищується, що іноді, при неясності симптомів, може бути прийнято за новий фокус пневмонії.

Прорив aбсцесca легені в порожнину плеври супроводжується тяжкими клінічними симптомами, які виражаються різна залежно від попереднього стану хворого і форми абсцесу легені.

Гострий початок гнійного плевриту характеризується підвищенням температури до 38-39 °, появою болю в грудях і задишкою. Хворий приймає вимушене положення - сидячи або лежачи на здоровому боці. Больовий синдром - виникає, як правило на стороні поразки, постійного або ниючого характеру, що посилюється при глибокому диханні, кашлі, при зміні положення тіла. Іноді виникають болі в животі внаслідок подразнення діафрагми з іррадіацією по чревного нерву. Кашель- нерідко з виділенням великої кількості харкотиння, що залежить від ступеня ураження легкого, наявності бронхоплеврального свища. Кашель зустрічається практично у всіх цих хворих як характерна ocoбeнность первинного патологічного процесу  (абсцес легені, гангрена легені, бронхоектази і т. д.). Явища дихальної недостатності, обумовлені накопиченням рідини в плевральній порожнині і здавленням легені, а також гнійно-деструктивним процесом в паренхімі легені, шунтуванням крові з коллабірованних відділів легені, порушенням гемодинаміки, бронхоспастичним компонентом.

Інтоксикація - вона залежить переважно від поширеності гнійного процесу, вірулентності мікрофлори та індивідуальної реактивності хворого. Протягом декількох днів температурна реакція, як один з найважливіших ознак гнійно-резорбтивної процесу стає реміттірующей, з'являються озноб. При гнильної емпіємі плеври лихоманка часто має гектичний характер з добовими  коливаннями близько 3 градусів, супроводжується різкими ознобами, пітливістю, важким загальним станом, іноді блювотою. У деяких хворих з гострою емпієма плеври гнійна інтоксикація проявляється нервово-психічними розладами: від головного болю, дратівливості, безсоння, швидку стомлюваність до психомоторного збудження, делірію, коми. Гнійна інтоксикація призводить до дистрофії міокарда і енергодінаміческой недостатності серця. Одночасно може розвинутися судинна недостатність через порушення функції надниркових залоз. У подальшому при збереженні гнійної інтоксикації розвивається легенево-серцева недостатність з наростаючою декомпенсацією кровообігу і гіпертензією в малому колі, про що свідчить акцент 2 тону на легеневій артерії, зсув електричної осі серця вправо.

Як наслідок гнійної інтоксикації з'являються ознаки порушень функції органів.

При об'єктивному обстеженні визначається обмеження дихальних рухів однієї половини грудної клітки, згладженість міжреберних проміжків, місцевий набряк шкіри та підшкірної клітковини над областю скупчення гною в плевральній порожнині. Надалі тканини грудної стінки в цій зоні стають щільними, посилюється хворобливість, з'являється гіперемія шкіри.

При перкусії над зоною скупчення рідини визначається притуплення. При відсутності повітря і зрощень в плевральній порожнині верхня межа тупості  відповідає лінії Елліса-Дамуазо.

При аускультації відзначається ослаблення везикулярного дихання аж до його повної відсутності над великим скупченням рідини. Над зоною підгорнутого легені - бронхіальне дихання, іноді вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи, іноді шум тертя плеври через фібринозного плевриту навколо порожнини емпієми. Якщо є бронхоплевральним свищ і порожнина добре дренується через бронх, то може вислуховуватися амфоричне дихання. Дуже типово посилення бронхофоніі над областю скупчення рідини.

Місцеві симптоми при гострому гнійному плевриті виражаються в притупленні перкуторного звуку, не завжди вираженого внаслідок невеликої кількості ексудату, розташованого тонким шаром по поверхні легені; в ослабленні або відсутності дихального шуму; у відсутності «голосового тремтіння»; помітному відставанні хворий сторони при вдиху. Хворобливі міжреберні проміжки, болючість є і у верхній частині живота; вираз обличчя хворого з рум'янцем на щоці з хворої сторони.

Більш важкий початок спостерігається при піопневмотораксе. Клінічна картина піопневмоторакса визначається, перш за все, поширеністю гнійного процесу в плевральній порожнині, ступенем деструкції легені і характером бронхоплевральних повідомлень. Найбільш важкі форми піопневмоторакса виникають в результаті прориву в порожнину плеври гангренозних абсцесів легені. Перфорація абсцесу відбувається нерідко під час сильного кашлю і проявляється гострими болями в грудях, резчайшим задишкою, блідістю шкірних покривів, липким потом,  ціанозом шкіри і слизових, артеріальний тиск знижується до 50-70 мм.рт.ст., пульс стає ниткоподібним. При напруженому піопневмотораксе наростає задишка, стан хворого стає вимушеним - зазвичай він сидить, спершись руками об край ліжка. Одна половина грудної клітини менше бере участь в акті дихання, міжреберні проміжки розширені, голосове тремтіння ослаблене, перкуторно – коробковий звук,при аускультації - бронхіальне дихання з амфоричне відтінком.

На 2-3-й день стан хворого поліпшується, пульс робиться більш повним і рівним, температура дає «гнійні коливання»-близько 2 ° протягом доби;  лейкоцитоз підвищується до 30х10 ⁹ / л при наявності різкого зсуву вліво і токсичної зернистості; больові симптоми робляться менш різкими; з'являється абсолютна тупість перкуторного звуку, відсутні дихальні шуми  і «голосове тремтіння». Рівень ексудату в порожнині плеври зазвичай з кожним днем ​​підвищується. Відзначається зміщення органів середостіння в здорову сторону.

Надалі всі клінічні симптоми гнійної інтоксикації посилюються, якщо тільки не будуть застосовані лікувальні заходи, в першу чергу евакуація гною. У більш рідкісних випадках гнійна порожнина швидко обмежується і болісний процес приймає хронічний перебіг.

Гострий гнійний плеврит може розвинутися також з гострого серозного плевриту, який виникає як реакція на пристінковий абсцес легені. При прориві останнього в порожнину плеври серозний ексудат швидко переходить в гнійний і дає клінічну картину, подібну описаної вище.

Дуже часто серозні гнійні плеврити розвиваються при туберкульозному ураженні плеври.

При обмеженій емпіємі плеври клініка багато в чому визначається локалізацією скупчення гною. При цьому розрізняють верхівкове, пристінкові, наддіафрагмальное, междолевой і парамедіастінальное розташування гнійника.

При верхівкової емпіємі плеври можуть спостерігатися набряклість надключичній області і плеча, плескіт.

Для пристінкових емпієма плеври типово більш виражений біль і обмеження амплітуди дихальних рухів на стороні поразки. Сглаженість міжреберних проміжків, набряклість підшкірної клітковини, укорочення перкуторного звуку і ослаблення дихання над областю скупчення гною.

При базальній (наддіафрагмальной) емпіємі плеври болю частіше бувають в нижній частині грудної клітини і в підребер'ї. Вони посилюються при глибокому вдиху, нерідко иррадиируют в область шиї, плеча.

Парамедіастінальная емпієма плеври може виявлятися симптомами здавлення верхньої порожнистої вени.