Патологічна анатомія

Після закінчення 3 місяців від початку нагноєння запальний процес в плевральній порожнині приймає хронічний перебіг. До цього часу на вісцеральній і парієтальної плеври розвиваються зміни.

Більш глибокі зміни відбуваються на парієтальної плеври і менш виражені - на вісцеральній, що знаходиться у зв'язку з фізіологічними функціями цих поверхонь.

Як показують експериментальні дослідження і клінічні спостереження (М. А. Барон, С. С. Вайль, С. І. Спасокукоцький, Б. Е. Лінберг та ін), всмоктування з плевральної порожнини по лімфатични шляхах відбувається переважно через париетальную плевру. Зміни при хронічної емпієми плеври розвиваються не тільки в поверхневих шарах плеври, як при гострому процесі, а захоплюють всі шари плеври, тканини легені, грудної стінки, органів межистіння, викликаючи значні функціональні порушення.

На підставі клініко-морфологічних ознак розрізняють три стадії хронічної емпієми плеври:

Перша стадія, тривалістю до 5 місяців від початку гострої емпієми плеври, характеризується затиханням запального процесу в плеврі і поступовим потовщенням плевральних листків за рахунок розвивається грануляційної тканини в плеврі і фібринозних нашаруваннях. Навколо залишкової порожнини формуються масивні внутриплевральное швартується, відмежовує гнійний осередок. Ємність гнійної порожнини, як правило, 100-300 мл, і лише в окремих випадках зустрічається субтотальна емпієма плеври. Плевральні швартується представляють собою зрілу, рясно инфильтрированную гістіолімфоцитарні клітинами сполучну тканину. Поступово відбувається подальше дозрівання і фіброзування сполучної тканини. При прогресуванні гнійного процесу можуть утворюватися нові накладення фібрину і формується шар більш молодий грануляційної сполучної тканини. Деструктивний процес розповсюджується в більш глибокі шари плеври, навколишні тканини і органи; ребра деформуються; міжреберні проміжки звужуються. Від парієтальної плеври відходять фіброзні тяжі за внутрігрудну фасцію і в міжреберні проміжки, викликаючи здавлення і облітерацію кровоносних судин, ішемію з поступовим прогресуючим фіброзом внутрішнього шару м'язів. Місцями утворюються зрощення між плевральними поверхнями, що ведуть до формування багатокамерній емпієми.

Друга стадія хронічної емпієми охоплює період від 5 місяців до 1 року, проявляється ознаками хронічної інтоксикації з рідшими, ніж у першому періоді, загостреннями гнійного процесу.Патоморфологічні зміни більш виражені: товщина фіброзних швартується на парієтальної плеврі досягає 3-4 см і більше, на вісцеральній плеврі фіброзні накладення ущільнюються, міжреберні м'язи зморщуються і заміщаються сполучною тканиною, міжреберні проміжки звужуються, діафрагма уплощается через масивного отшвартованія, обсяг плевральної порожнини також зменшується, легке втрачає можливість дихальних рухів. Але ці зміни можуть бути ще оборотні.

Третя стадія хронічної емпієми (після 1 року) характеризується важчими місцевими і загальними змінами. У фіброзно змінених тканинах плеври і грудної стінки з'являються відкладення вапняних солей у вигляді окремих вкраплень, а інколи суцільних шарів. Проміжна тканина легені і бронхи можуть змінюватися на значному протязі.  Інфекція порожнини емпієми дає інтоксикацію з розвитком в окремих випадках амілоїдозу паренхіматозних органів.

У результаті фіброзних накладень на плевральних поверхнях, змін ребер і міжреберних проміжків, а також фіксації легені в спавшемся стані, дихальні рухи грудної клітки на хворій стороні обмежуються, а потім припиняються.

Форма і величина порожнини хронічної емпієми вельми різноманітні. Рідко спостерігається тотальна хронічна емпієма при повному спаданню всієї легені. Найчастіше (до 90% всіх хронічних емпієма) спостерігаються порівняно невеликі порожнини об'ємом 200-300 мл. Невеликі порожнини в залежності від внутрішньоплеврально зрощень приймають досить різноманітну форму-щілини, колби, реторти, каналу, яйця, кулі і т. д. Можуть утворитися також множинні і багатокамерні хронічні емпієми.

Патологоанатомічні зміни на місці гнійного скупчення в порожнині емпієми мають дещо інший вигляд, ніж на решті; тут виявляється рясне розвиток пухкої гранулящіонной тканини буруватого кольору. Ці грануляції легко ранимі й іноді дають кровотечі.

Особливу форму складають закриті хронічні емпієми, які представляють собою осумкований гнійник плевральної порожнини. Капсула, осумковивающая гнійну порожнину може бути настільки щільною, що клінічних ознак не виявляється, не дивлячись на наявність в гної бактеріальної флори.

Осумковані хронічні емпієми бувають первинні, це ті, які не були раніше оперовані (пізно нагноившиеся гемоторакс) і вторинні, вже розкривається в стадії гострого плевриту, але дренірующіе отвір яких передчасно закрилося.