Бронхоектатична хвороба.

Бронхоектази – необоротні ціліндричні або мішкоподібні розширення сегментарних і субсегментарних бронхів із втратою їх дренажної функції. Вони можуть бути первинними (вродженими) або вторинними (як ускладнення туберкульозу та хронічних нагнійних процесів легень).

Розрізняють три стадії розвитку бронхоектазів:

1 стадія – зміни обмежені розширенням дрібних бронхів діаметром 0,5

-​ 1,5 мм стінки бронхів не змінені, загноєння в них немає;

порожнини заповнені слизом

2 стадія – приєднуються запальні зміни в стінках бронхів, розширені

бронхи містять гной

3 стадія – відмічається перехід нагнійного процесу із бронхів на

навколишню легеневу тканину із розвитком пневмосклерозу.

Порожнини розширених бронхів заповнені гноєм.

Консервативне лікування показане хворим в І й ІІ стадії, а також хворим, котрим хірургічне лікування протипоказане.

Операцією вибору являється видалення ураженої частини легені: сегментектомії, лобектомія, білобектомія.

Легенева кровотеча відноситься до числа найбільше небезпечних ускладнень захворювань легень і бронхів.

Розрізняють кровохаркання, при виділенні з мокротинням за добу до 50 мл крові і легеневу кровотечу. Виділяють три ступені кровотечі:

І ступінь – об’єм крововтрати за добу до 300 мл.

ІІ ступінь – об’єм крововтрати за добу 700 мл.

ІІІ ступінь – об’єм крововтрати > 700 мл.

Кровотеча виникає із розширених і витончених ділянок гілок бронхіальних артерій.

В діагностичному плані при наданні допомоги існує ряд проблем:

По-перше – необхідно провести диференційну діагностику між легеневою і шлунково-кишковою кровотечею.

По-друге – необхідно встановити локалізацію і джерело легеневої кровотечі.

По-третє – необхідно уточнити характер і розповсюдженість патологічного осередку в легенях.

Принципи лікування. Більш за все необхідно провести міроприємства по зупинці кровотечі, забезпечити прохідність дихальних шляхів, подавлення кашлю, зниженню тиску в малому колі кровообігу, лікуванні анемії, антибактеріальну профілактику аспіраційної пневмонії.

При кровотечі із бронхіальних артерій в останні роки успішно використовується ендоваскулярна емболізація бронхіальних артерій.

Показанням до виконання радикального втручання при продовженні легеневої кровотечі є неефективність комплексної консервативної терапії. Операцією вибору в таких випадках є резекція враженої частки легені із усуненням джерела кровотечі. Протипоказанням до хірургічного втручання являється декомпенсація функції життєво важливих органів і систем організму.

Тема №15 : Хірургічна патологія легень та плеври. Принципи діагностики та лікування.

Гострий абсцес (простий, гангренозний) і гангрена легень належать до групи гнійно-деструктивних уражень цього органа й спочатку проявляються виникненням некрозу легеневої паренхіми. Надалі залежно від резистентності організму хворого, виду мікробної флори й співвідношення альтеративно-проліферативних процесів відбувається або секвестрація і відмежовування некротичних ділянок, або прогресивне гнійно-гнильне розплавлювання прилеглих тканин і розвивається гостре нагноєння легень.Патологічний процес у легенях при цьому характеризується динамізмом і одна форма перебігу захворювання може переходити в іншу.

Гострий (простий) абсцес легень — це гнійне або гнильне розплавлювання некротичних ділянок легеневої тканини, найчастіше в межах одного сегмента, з формуванням однієї або кількох порожнин, заповнених гноєм й оточених перифокальною запальною інфільтрацією легеневої тканини. Гнійна порожнина в легені при цьому найчастіше відмежована від неуражених ділянок піогенною капсулою.

Гангрена легені — це гнійно-гнильне розпадання некротизованої частки або всієї легені, не відділене від прилеглої тканини капсулою, що його відмежовує, і схильне до прогресування, що зазвичай зумовлює вкрай тяжкий загальний стан хворого.

Гангренозний абсцес — це гнійно-гнильне розпадання ділянки некрозу легеневої тканини (частки, сегмента); характеризується схильністю до секвестрації і відмежування від неуражених ділянок, що є свідченням більш сприятливого, ніж гангрена, перебігу захворювання. Гангренозний абсцес у цьому разі іноді називають відмежованою гангреною.

Гострі легеневі нагноєння частіше виникають у людей зрілого віку, переважно у чоловіків, що хворіють у 3—4 рази частіше, ніж жінки, ймовірно, через зловживання алкоголем, тютюнопалінням, більшу схильність до переохолоджень, а також професійні шкідливості.

У 60% випадків уражується права легеня, у 34% — ліва і 6% припадає на двобічне ураження. Більша частота уражень правої легені зумовлена особливостями її будови: широкий правий головний бронх, ніби подовжуючи трахею, сприяє потраплянню в праву легеню інфікованого матеріалу.

Етіологія. Гострий абсцес і гангрену легень найчастіше спричинюють стафілокок, грамнегативна мікробна флора й неклостридіальні форми анаеробної інфекції; фузоспірилярна флора, яку раніше вважали провідною в етіології гангренозних процесів у легенях, відіграє другорядну роль. Серед штамів стафілокока при гострих нагноєннях легень найчастіше виявляють гемолітичний і золотистий стафілокок, а з грамнегативної флори — Klebsiella, Е. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. З анаеробних мікроорганізмів нерідко виявляють Bacteroides melaningenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum. Виявлення та ідентифікація анаеробної флори становить значні труднощі — потребують спеціального устаткування і високої кваліфікації бактеріолога. Матеріал для дослідження потрібно взяти в безповітряному середовищі. Кращий субстрат для цього — гній з вогнищ нагноєння.

Патогенез. Залежно від шляхів проникнення мікробної флори в паренхіму легені і причини, з якою пов'язують початок запального процесу, абсцеси й гангрени легень розподіляють на бронхогенні (аспіраційні, постпневмонійні та обтураційні), гематогенно-емболічні і травматичні. Однак в усіх випадках захворювання виникає через поєднання і взаємодію трьох чинників:

1) гострий інфекційний запальний процес у легеневій паренхімі;

2) порушення кровопостачання і некроз легеневої тканини;

3) порушення прохідності бронхів у зоні запалення і некрозу.

Як правило, на одному з цих чинників ґрунтується початок патологічного процесу, проте для його подальшого розвитку необхідно, щоб приєдналися два інші. Усі зазначені чинники безупинно взаємодіють, нашаровуючись один на одний у різній послідовності, тому через деякий час після захворювання буває важко визначити, який з них відігравав роль пускового.

Основним механізмом розвитку патологічного процесу в більшості випадків гострих абсцесів і гангрен легень є аспіраційний. Пневмонії, що передують гострому нагноєнню легень, також найчастіше мають аспіраційний характер, тобто розвиваються внаслідок аспірації сторонніх предметів, інфікованого вмісту порожнини рота, носової частини глотки, а також стравоходу й шлунка в трахеї і бронхи. Для виникнення захворювання необхідна не лише аспірація інфікованого матеріалу, а й стійка фіксація його в бронхах в умовах зниженої очисної функції (або за її відсутності) і кашльового рефлексу — найважливішого захисного механізму. Тривала обтурація просвіту бронха призводить до ателектазу, у зоні якого створюються сприятливі умови для життєдіяльності мікроорганізмів, розвитку запалення, некрозу й подальшого розплавлювання відповідної ділянки легені.

Цьому сприяють стани організму, що значно знижують рівень свідомості і рефлекси: гостра та хронічна алкогольна інтоксикація, наркоз, травми черепа й головного мозку, коматозні стани, краніоваскулярні розлади, а також дисфагія при захворюваннях стравоходу й шлунка. Провідну роль аспірації в механізмі виникнення абсцесу чи гангрени легень підтверджують загальновизнані факти переважного розвитку захворювання в осіб, які зловживають алкоголем, а також часта локалізація патологічного процесу в задніх сегментах легені, частіше правої.

Обтураційні абсцеси й гангрена легень розвиваються внаслідок закупорювання бронха доброякісною або злоякісною пухлиною стінки бронха або пухлиною, що здавлює бронх, а також стенозом бронха, зумовленим запальними процесами в його стінці. Частота таких нагноєнь невелика — від 0,5 до 1%. Бронхогенні абсцеси легень становлять від 60 до 80% усіх випадків цього захворювання.

Гострі абсцеси або гангрени, які розвинулися внаслідок гематогенного занесення мікробної флори в легені, називаються гематогенно-емболічними й трапляються в 1,4—9% випадків. Якщо інфаркт спричинює інфікований ембол, легеневі нагноєння розвиваються значно частіше.

Закрита травма грудної клітки рідко супроводжується нагноєнням легеневої паренхіми. Гангрена й абсцес легень, які розвинулися після вогнепальних поранень, діагностують в 1,1% випадків проникних поранень.

Сприятливим тлом, на якому значно частіше розвиваються гострі абсцеси й гангрена, є хронічні захворювання органів дихання (хронічні обструктивні захворювання легень, бронхіальна астма), вади серця, хвороби крові, цукровий діабет, а також похилий вік, тобто чинники, що знижують імунний захист.

Існує чимало класифікацій гострих нагноєнь легень, але найзручніша у застосуванні класифікація, розроблена в госпітальній хірургічній клініці Військово-медичної академії ім. С.М. Кірова, що достатньою мірою відповідає запитам практики.