Лікування гострої емпієми плеври і піопневмоторакса.

Принципи лікування. Лікування хворих з гострою емпієма плеври і піопневмотораксом є складним завданням, успіх вирішення якої визначається своєчасністю, повноцінністю і комплексністю реалізації наступних основних заходів при наданні допомоги таким хворим:

1. Екстрена ліквідація гострих розладів дихання і кровообігу, безпосередньо загрожують життю хворого при виникненні напруженого піопневмоторакса, тотального піопневмоторакса з розвитком плевропульмонального і септичного шоку.

2. Повноцінне дренування плевральної порожнини і її санація, можливо швидке расправление легені.

3. Корекція всіх порушених показників гомеостазу, у тому числі імунної недостатності.

4. Лікування причини емпієми і санація легеневого гнійника, яка стала причиною піопневмоторакса, особливо при триваючої деструкції легеневої тканини.

5. Радикальне оперативне втручання (за окремими показниками) з приводу основного захворювання або його пізніх ускладнень (гострі абсцеси легені, що супроводжуються легеневою кровотечею, напружений піопневмоторакс, некупіруемой при адекватному дренуванні плевральної порожнини, поширена гангрена легені).

ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ

Своєчасне та ефективне дренування плевральної порожнини при гострій емпіємі плеври є вирішальним фактором успішного лікування. Проте найважливіше значення належить і загальному лікування таких хворих. Воно проводиться, як згадувалося вище, за кількома основними напрямками.

Найбільш важливим є корекція волемических розладів на тлі вираженої інтоксикації і зневоднення Всім хворим виконується катетеризація підключичної вени для масивних інфузій та контролю центрального венозного тиску. Для корекції водноелектролітних порушень використовуються розчини, що містять глюкозу (10-20% розчини), інсулін. Для усунення гіпо-та диспротеинемии показані інфузії альбуміну, нативної плазми. У виснажених хворих нерідко доводиться будувати програму інфузійної терапії за повним або частковим парентеральним харчуванням(глюкоза). При анемії, особливо у випадках поширених деструктивних ураженнях, необхідні гемотрансфузії значного обсягу. У багатьох хворих (близько 20%) виникнення і прогресування гнійно-деструктивного процесу в легені зв'язано з наявністю цукрового діабету різного ступеня тяжкості. Корекція вуглеводневого обміну у таких хворих повинна проводитися з обов'язковою участю ендокринолога на всіх етапах лікування.

Виражена інтоксикація, що розвивається у хворих з обширним плеври-легеневим нагноєнням, що посилює розлади функціонування всіх систем організму, вимагає проведення детоксикаційних заходів. Найбільш простим є форсований діурез, досягається введенням маніту або лазикса на тлі достатньої, але не надмірною гідратації при постійному контролі показників. В якості критерію ефективності детоксикаційної терапії використовується динаміка зниження концентрації циркулюючих пептидів «середньої» молекулярної маси. Останнім часом в арсенал методів «внепочечного» детоксикації міцно увійшов лікувальний плазмаферез. Проте застосування його у випадках неповноцінною місцевої санації гнійника може призвести до виникнення гемодинамічних розладів, пов'язаних з бактеріємією і посилюванням токсінеміі. Особлива увага повинна приділятися загальної антибактеріальної терапії, обов'язкової у всіх хворих з піопневмотораксом, особливо в гострому періоді захворювання.  Варіантом її призначення є облік даних бактеріологічного дослідження вмісту гнійника. Однак у переважній більшості випадків вона будується на підставі даних клініки, перебігу процесу і оцінки патологічного відокремлюваного з порожнини деструкції. При підозрі на анаеробну природу патологічного процесу обов'язкове застосування парентерального введення препаратів метронідазолу у поєднанні з цефалоспоринами, лінкоміцином, левоміцетином, кліндаміцином. Дво-трьохкомпонентна антибактеріальна терапія обраної комбінацією антибактеріальних засобів повинна здійснюватися не менше одного тижня (до отримання результатів бактеріологічного дослідження). Враховуючи значну частоту вірусної етіології плеври-легеневих нагноєнь, доцільно проведення лікування противірусними препаратами на тлі антибактеріальної терапії. При верифікованим вірусному компоненті патологічного процесу може застосовуватися протигрипозний гамма-глобулін, протикорової гамма-глобулін, альфа-інтерферону [ПутовН. В. і співавт., 1988].

Всім хворим, за винятком випадків напруженого пневмотораксу і легеневої кровотечі, показано проведення сеансів гіпербаричної оксигенації.

Важливе значення при лікуванні хворих з піопневмотораксом на тлі триваючої деструкції легеневої тканини або абсцесу має комплекс лікувальних заходів, спрямованих на санацію вогнища легеневої деструкції. Найбільш простим, але ефективним при правильному застосуванні є так званий постуральний дренаж. ЦЕ передбачає примушування до відкашлюванню в положенні, коли гирло дренуючого бронха виявляється в нижній точці вогнища деструкції. Лікуючий лікар визначає найбільш вигідне положення тіла при сеансах постурального дренажу на підставі даних рентгенологічного дослідження та продуктивності кашлю при цьому. Після освоєння постурального дренажу хворими він проводиться під контролем середнього медичного персоналу.

Для зменшення набряку усть «дренуючих» бронхів показані парокислородні інгаляції з включенням до складу інгалята бронхолітиків, протеолітичних ферментів.

У ослаблених хворих з неефективним кашлем призначається курс санаційних фібробронхоскопія з відмиванням в'язкої мокроти, введенням розріджують мокротиння коштів. При наявності «блокованого» абсцесу найбільш ефективна катетеризація порожнини гнійника через канал фібробронхоскопи під контролем рентгеноскопії та активна санація його протягом 5-10 днів (промивання, введення антибіотиків і ферментів). Перебування катетера в порожнини абсцесу не викликає значних незручностей для хворого і дозволяє проводити енергійне місцеве лікування запального процесу.

Поряд з антибактеріальною терапією переважній більшості хворих з піопневмотораксом показана імуномодулююча терапія. Добре зарекомендували себе засобом пасивної імунізації є інфузія гіперімунної плазми (антистафілококовий, антисиньогнійною, антіпротейной), що містить підвищену кількість антитіл до відповідних мікроорганізмів. Зазвичай вона супроводжується і активної імунізацією, введенням анатоксину. При порушеннях клітинної ланки імунної відповіді проводиться імуномодулююча терапія Нуклеїнатом натрію, левамізолом, тималін, Т-активін.

Загальзміцнювальна і симптоматична терапія повинна включати повноцінне харчування, адекватне знеболення та активізацію хворих.

Місцеве лікування (консервативне і оперативне).

Консервативне лікування:

Основна увага приділяється повноцінному дренуванню і санації плевральної порожнини. Пункционное лікування гострої емпієми плеври і піопневмоторакса, про який згадується навіть у публікаціях останніх років, як правило, малоефективно і повинно бути залишено чи застосовуватися за суворо обмеженим показаннями (обмежена, невеликого обсягу емпієма плеври без деструкції легеневої тканини у важкодоступних для дренування зонах).

Дренування плевральної порожнини при гострій емпіємі плеври і піопневмотораксе має в обов'язковому порядку проводитиметься після попередньої рентгеноскопії, при якій слід визначити оптимальне місце для торакоцентез: воно повинно знаходитися в максимально низькою точці порожнини, бажано по задньо-пахвовій лінії. Остання вимога обумовлена ​​тривалістю знаходження дренажної трубки і зручністю догляду за нею при довгому перебуванні хворого в ліжку.Техніка дренування плевральної порожнини має свої особливості. Починається дренування з попередньої пункції плевральної порожнини. Спочаку шкіра і м'які тканини грудної стінки інфільтрується розчином анестетика з додаванням добової дози антибіотиків (лінкоміцин, гентаміцин, левоміцетин, кліндаміцин) для профілактики анаеробних флегмон грудної стінки. Після аспірації першої порції вмісту порожнини плеври подальша використовується для бактеріологічного дослідження. Органолептична  оцінка патологічного ексудату не втратила свого значення: неприємний гнильний запах, рідкий гній сіро-коричневого кольору свідчать про анаеробному поразці. Для дренування плевральної порожнини бажано використання троакара. Найбільш прийнятним варіантом дренування порожнини плеври є проведення попередньої торакоскопії, при якій повністю евакуюється вміст порожнини, оглядається поверхня легені, оцінюється широту і характер деструкції вісцеральної плеври і легеневої тканини, видаляються свободнолежащіе секвестри. Деякі автори з успіхом застосовують торакоскопію для виконання часткової декортикації, герметизації легеневої тканини [Альтман Е. І., Некрич Г. Л., 1979]. Після торакоскопії в плевральну порожнину через гільзу троакара вводиться трубка досить великого діаметру (0,8-1 см з боковим отвором у її кінця), бажано двухпросветнимі. У разі відсутності такої в просвіт дренажної трубки вводиться катетер для внутрішньовенних вливань. Це необхідно для  «програмованого» промивання плевральної порожнини. Фіксується трубка одним-двома глибокими П-образними швами, причому другий вузол зав'язується спочатку у вигляді банта для подальшої корекції положення трубки під контролем рентгеноскопії. Слід підкреслити, що перші години після дренування хворий підлягає спостереженню. У цей період може визначатися інтенсивність воздухотеченія, кількість ексудату і адекватність функціонування дренажу. У багатьох хворих (близько 15%) обширність бронхоплеврального повідомлення настільки велика, що дренаж, особливо в режимі пасивного дренування по Бюлау, не забезпечує евакуації надходить повітря. При цьому, особливо при кашлі, може розвинутися емфізема м'яких тканин в зоні дренування, що призводить до виходженню фіксованого до шкіри дренажу в підшкірну клітковину. У цих випадках прогресує підшкірна емфізема, інфікується клітковина, що веде згодом до великих флегмон  грудної стінки. Дана обставина підкреслює необхідність раннього початку активної аспірації з плевральної порожнини.

Ведення дренированной плевральної порожнини в пасивному режимі в даний час слід вважати помилковим. У найближчі години після дренування слід визначити оптимальний режим санації плевральної порожнини. Мова йде про кількість промивного розчину, одномоментно вводиться в порожнину, режимі аспірації та введення антибактеріальних засобів. Розчин, що вводиться в плевральну порожнину, не повинен викликати кашель (за наявності бронхо-плеврального свища), а отже, аспіраційних ускладнень. Однак для ефективного відмивання стінок гнійної порожнини його кількість не повинна бути менше 50 мл (ємність самої дренажної системи близько 30 мл).

При відсутності надходження повітря по дренажу слід переконатися в його прохідності і підтвердити повноту розправлення легені рентгенологічним дослідженням. Бувають випадки, коли розправляються частина легені перекриває дренаж з утворенням нової недреніруемой порожнини. Якщо розгерметизація дренажу під контролем рентгеноскопії не призводить до відходженню легкого, додаткова порожнину дренується окремо. При триваючому надходження повітря по дренажу доцільно встановити розрідження, яке не викликає сталого функціонування бронхоплеврального повідомлення, що визначається аускультативно, проте дозволяє ефективно евакуювати надходить у плевральну порожнину вміст з вогнища деструкції (як правило, 15-20 см вод. Ст.). При наявності емфіземи м'яких тканин, тим більше прогресуючою, встановлюється максимальне розрідження в аспіраційної системи. Промивання плевральної порожнини проводять не менше трьох разів на добу з використанням 500 мл і більше промивного розчину (кип'ячену воду, розчин фурациліну, хлоргексидину, борної кислоти і т. п.) фракційно по 50-150 мл. Після закінчення промивання в плевральну порожнину вводиться на 1 годину розчин антибіотика в поєднанні із  ферментами(200-400 ПЕ террілітіна, террідекази), дренаж перекривається на цей час. При виникненні кашлю дренаж повинен бути негайно відкритий і поновлюється аспірація. Необхідно уважно стежити за кількістю введеного і аспіріруемого розчину. Про ефективність санації порожнини судять головним чином за характером виділень. Порожнина швидко, протягом 2-3 днів відмивається від патологічного вмісту, ексудація припиняється, відокремлюване стає серозним або серозно-геморагічним, кількість його не перевищує 50-100 мл. Надходження по дренажу мутного відокремлюваного фібринозно-гнійного характеру свідчить про триваючу деструкції легеневої тканини або недостатньої санації легеневого гнійника. Як правило, це супроводжується і триваючим надходженням повітря по дренажу з формуванням бронхоплевральних свищів.

Хворим з дренированной плевральної порожниною необхідно постійне рентгенологічне спостереження (не рідше ніж раз на 2-3 дні). У першу чергу оцінюється ефективність дренування, повнота розправлення легені, відсутність аспіраційних ускладнень. При повному расправлении легкого дренаж зберігають протягом 4-5 діб,, проте промивання порожнини припиняють, антибіотики вводять в мінімальному об'ємі розчину (5-10 мл), щоб уникнути розшарування формуються плевральних зрощень.

При збереженні колапсі легені триває інтенсивна санація плевральної порожнини і проводяться додаткові дослідження, які дозволяють оцінити характер і обсяг деструктивного процесу в легені. При поширеною гангрени розраховувати на расправление ураженої легені не слід і санація плевральної порожнини при піопневмотораксе такого генезу є компонентом підготовчого етапу лікування, що сприяє стабілізації стану хворих. У цих випадках абсолютно показано радикальне оперативне втручання. У хворих з наявністю деструктивних уражень обмеженого характеру, що супроводжуються стійким бронхоплевральним повідомленням, санація плевральної порожнини проводиться на тлі інтенсивного лікування легеневого гнійника (корекція показників вуглеводного і білкового обміну, волемических і електролітних порушень, санація трахеобронхіального дерева і легеневого гнійника). У комплекс лікувальних заходів обов'язково включається багатокомпонентна антибактеріальна терапія з урахуванням бактеріологічних досліджень, санаційні бронхоскопії. Після стабілізації стану хворих, купірування проявів гнійної інтоксикації, нормалізації основних параметрів гомеостазу, санації плевральної порожнини і легеневого гнійника, про що свідчить зменшення кількості відокремлюваного по дренажу з плевральної порожнини, дозвіл перифокальних змін у зоні деструкції, приймається рішення про виконання тимчасової ендобронхіальное оклюзії. Для цього оцінюється поширеність патологічного процесу за даними томографії, комп'ютерної томографії, плеврографія з ретроградним контрастуванням бронхіального дерева, бронхоскопії з введенням барвника в плевральну порожнину і визначенням дренуючих бронхів. Якщо зона бронхоплеврального повідомлення обмежується часток або двома, доцільна спроба розправлення легені за допомогою тимчасової оклюзії бронха. Незважаючи на ряд негативних моментів, що виникають при використанні цього методу (погіршення санації зони легеневої деструкції, виникнення гнійного ендобронхіта в зоні оклюзії), можна досягти стійкої герметизації плевральної порожнини. Ателектаз, неминуче виникає на тлі оклюзії, викликає спадання стінок порожнини абсцесу під час спорожнення його в плевральну порожнину. Герметизація легеневої паренхіми дозволяє більш повноцінно проводити санацію плевральної порожнини (інтенсивне промивання герметичній порожнини, введення протеолітичних ферментів), утруднену при наявності бронхоплеврального повідомлення. Тимчасова ендобронхіальное оклюзія проводиться при поднаркозного бронхоскопії жорстким бронхоскопом типу Фріделя. Здійснюється обтурація бронхів в зоні бронхіальних свищів одним або кількома поролоновими обтуратором в залежності від поширеності процесу. Слід зазначити, що обтурація головних бронхів, як правило, виявляється неефективною, а опубліковані випадки успішного застосування цього варіанту тимчасової ендобронхіальное оклюзії, носять казуїстичний характер. Герметизація бронхоплеврального повідомлення настає, як правило, відразу ж після обтурації бронхів, рідше - через 1-2 доби після бронхоскопії. Цей термін є оптимальним для оцінки ефективності оклюзії: герметизації плевральної порожнини (відсутність скидання повітря по дренажу) і повного розправленні легені. При уповільненому расправлении легені на тлі стійкої герметизації легеневої паренхіми доцільна корекція обсягу геміторакса шляхом накладення пневмоперитонеума (до 30 мл повітря на 1 кг маси тіла), При повному расправлении легкого обтурація триває не менше двох тижнів (час, необхідний для виникнення надійних плевральних зрощень). Промивання порожнини припиняється, по дренажу вводиться мінімальна кількість розчину антибіотика, бажано з дратівливою дією (рістоміцин, доксициклін, тетрациклін). При вираженості постокклюзіонного синдрому (висока лихоманка, лабораторні показники наростання запального процесу), що свідчить про відновлення гнійного процесу в зоні оклюзії, доцільно виконання зміни обтуратора, що супроводжується лаважі бронхів і введенням антибіотиків в їх просвіт. Після розправлення легені та формування надійного плевродез, про що свідчать відсутність колапсу легені при розгерметизації дренажу і дані плеврографія, обтуратор видаляється за допомогою повторної бронхоскопії. Протягом тижня на тлі інтенсивної санації трахеобронхіального дерева відбувається реаерація ателектазірованной легеневої паренхіми і плевральний дренаж може бути витягнутий.

Оперативне лікування:

Екстрені оперативні втручання при гострій емпіємі плеври і піопневмотораксе виконуються за наявності важких ускладнень, що супроводжують цей стан. До них відносяться легенева кровотеча, некупіруемой дренуванням напружений піопневмоторакс. Такі ситуації зустрічаються вкрай рідко.