Диференціальна діагностика.

Хоча в типових випадках діагностика гострої емпієми плеври нескладна, проте приблизно 25-33% хворих поступають в клініку з помилковим діагнозом [Стручков В. І. та ін, 1966; Муромський Ю. О. та ін, 1968; Лукомський Г. І., 1976].

Труднощі діагностики з пневмонією обумовлені тим, що гостра емпієма часто є ускладненням пневмонії, що протікає з явищами більшого чи меншого затінення легеневого поля при рентгенологічному дослідженні. Якщо при цьому є зміщення середостіння в здорову сторону, слід думати про емпіємі. Якщо ж середостіння не зміщене (що можливо при обмеженій емпіємі), то діагностика значно важче. При емпіємі плеври в таких випадках частіше можна виявити часткове вибухне і розширення міжреберних проміжків, локальні болі при пальпації, ослаблення голосового тремтіння, притуплення легеневого звуку, ослаблене дихання, посилену бронхофонія. Іноді міжреберні проміжки, навпаки, звужені і сплощені, але на відміну від ателектазу легенів середостіння не зміщені або злегка зміщене в здоровий бік. Вирішальне значення в діагностиці мають багатоосьові рентгеноскопія, томографія легенів і пункція плевральної порожнини.

Труднощі в диференційній діагностиці з ателектазом легкого виникають у зв'язку з тим, що і при обтураційній ателектазі буває випіт в плевральну порожнину, а компресійний ателектаз може бути наслідком здавлення частини легені плевральним ексудатом. Провідними у діагностиці є бронхоскопія (при обтураційній ателектазі) і пункція плевральної порожнини (при компресійному колапсі). У ряді випадків допомагають розібратися суперекспонірованние рентгенограми і томограми: при обтураційній ателектазі периферичні відділи менш інтенсивно затенени, ніж центральні, при компресійному - інтенсивність тіні переважає на периферії через сумації тіні рідини і шару поверхневого колапсу легеневої паренхіми. Іноді на суперекспонірованних рентгенограмах видно додаткові лінійні або дугоподібні вертикальні тіні на тлі суцільного затінення цієї половини грудної клітки. Наявність цього симптому дає підставу виключити не тільки ателектаз, а й пухлини  плеври.

Дуже важкою є диф. діагностика з обмеженою базально-пристінковою емпіємою і ателектазом, так як при цих станах нерідко є подібні рентгенологічні ознаки: затінення нижніх відділів грудної порожнини, усунення серця в бік ураження і підйом діафрагми. Для діагностики необхідні пункція плевральної порожнини і бронхоскопія.

Пухлини легень можуть проявлятися у вигляді периферичного затінення легеневого поля з переходом на грудну стінку, що може бути приводом для помилкового діагнозу обмеженою емпієми. При відсутності клініки гнійного процесу основним методом діагностики буде трансторакальна пункційна біопсія легеневої тканини.

Пухлини плеври за характером затінення іноді нагадують емпіему, особливо при великій площі зіткнення з грудною стінкою. Однак при емпіємі плеври характер тіні змінюється при зміні положення хворого. Важливе значення в диференціальній діагностиці мають анамнез і клінічна картина захворювання: при пухлини плеври можуть бути субфебрильна температура і нездужання, але немає виражених ознак гнійної інтоксикації.

Пухлини і кісти середостінняможуть представляти труднощі при диференційній діагностиці з парамедіастінальной обмеженою емпієма плеври. Важливе місце в діагностиці пухлин і кіст середостіння мають багатоосьові рентгеноскопія і томографія, в деяких випадках - пневмомедіастінографія.

Плевральні швартується дуже часто є приводом для припущення про наявність обмежених емпієма, особливо при поєднанні з клінікою запального процесу органів дихання. Важко диференціювати обмежену емпіему і гострий фібринозний плеврит, нерідко розвивається при периферичних запальних вогнищах в легені. Діагноз уточнюється при пункціях плеври (нерідко багаторазових), плеврографія і бронхографії.

Абсцес легені, абсцедуючі пневмонії, особливо за наявності декількох порожнин, дуже часто представляють значні труднощі при диференційній діагностиці з гострою емпієма плеври у зв'язку зі спільністю клінічної і рентгенологічної картини. Вирішальне значення в диференціальній діагностиці має бронхографія: відтискування бронхіальних гілок, їх деформація характерні для емпієми плеври, а обрив їх у порожнини свідчить про абсцесі легені.

Кісти легені можуть викликати труднощі в диференціальній діагностиці при рідко зустрічається субплевральной локалізації, тим більше, що нагноившаяся кіста іноді ускладнюється емпієма плеври. У типових випадках кісти легені (і неспецифічні, і паразитарні) з тонкими рівними стінками, інколи з наявністю звапніння.

Діафрагмальні грижі, особливо посттравматичні, можуть бути причиною діагностичних помилок, тому що при них в грудях виявляється порожнину або порожнини з рівнем рідини, часто пристеночно. Діагностика утруднена в тих випадках, коли є клінічні ознаки пневмонії. Однак при детальному обстеженні виявляється деформація діафрагми, іноді додаткові тіні в грудній клітці, зумовлені кишковими гаустри, сальником.    Основним у диференціальної діагностики є дослідження шлунково-кишкового тракту.

Диференціальна діагностика при розвитку піопневмоторакса повинна проводитися з гострим інфарктом міокарда, тромбоемболією легеневої артерії, приступом бронхіальної астми, а іноді з гострими захворюваннями органів живота (перфоративна виразка), Як правило, кваліфіковане рентгенологічне дослідження дозволяє точно встановити наявність піопневмоторакса або відкинути його. Однак це не виключає необхідність паралельного виконання діагностичних заходів, що дозволяють розпізнати вказані патологічні стани. Особливу складність представляє відрізнити піопневмоторакс від великих абсцесів легені, розташованих близько до грудної стінки. Це зустрічається, як правило, при формуванні гангренозних абсцесів, коли в результаті розплавлення секвестрів рентгенологічно відзначається значне збільшення розмірів порожнини гнійника, що створює помилкове враження про виникнення обмеженого піопневмоторакса в зоні легеневої деструкції. У цих випадках необхідна поліпозиційної рентгеноскопія з виведенням стінки абсцесу в краеобразующее становище.

Іноді на тлі інфільтрації базальних відділів лівої легені за піопневмоторакс може прийматися газовий міхур шлунка, особливо при релаксації діафрагми. Верифікації діагнозу допомагає контрастування шлунка.