Г.И.Авдохиев «Биомедицинская этика»

А вот факт, характеризующий решение данного вопроса в 16 веке, когда французский король Генрих II получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же ранению четверых приговоренных к смерти преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны. Основоположник анатомии Андреас Везалий свои исследования на трупах постоянно подтверждал опытами на живых животных. При этом он специально оговаривался, что, подчиняясь диктату церкви («Ради наших богословов»), вивисекции можно проводить лишь на бессловесных животных.

Один из основателей современной экспериментальной медицины К. Бернар, вероятно, первым поставил в качестве самостоятельного вопрос об этических границах медицинских исследований на человеке. В 1869 г. в своих знаменитых «Лекциях по экспериментальной патологии» он писал: «В наше время этика осудила бы самым решительным образом всякий опыт на человеке, который мог бы повредить пациенту или не имел бы целью явной и непосредственной пользы. Так как мы не должны оперировать на человеке, приходиться экспериментировать на животных.». Следует, впрочем, отметить, что проводившиеся под руководством К. Бернара эксперименты на животных бывали порой весьма жестокими.

Уже к концу 19 века стало ясно, что в условиях расширяющейся научноисследовательской деятельности в медицине подход Бернара является слишком прямолинейным (Эксперименту на животном – да, на человеке – нет).

А. Молль, автор фундаментальной работы «Врачебная этика», выделяет следующие моменты интересующей нас проблемы: 1. В медицинских исследованиях немало таких, которые не вызывают трудных этических вопросов (взятие волос, крови для микроскопического исследования и т.д.); 2. Рано или поздно клинические нововведения надо применять на первом (первых) больном (больных). Врач в данной ситуации должен иметь ввиду вопрос о согласии больных на такие исследования. Так как само это согласие предполагает определенный уровень знаний, предпочтительнее проводить опыты на людях интеллигентных, а лучше всего – на медиках.

Первым специальным этико-юридическим вердиктом, регулирующим проведение экспериментов на людях, был указ (содержащий инструкции для директоров больниц), изданный в Пруссии в 1900 г.

Современная история обсуждения этих проблем начинается с момента окончания Второй мировой войны. Именно в это время, а точнее – в ходе Нюрнбергского процесса над нацистскими учеными и врачами – преступниками, были оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над заключенными концлагерей. Особо жестокий, бесчеловечный характер экспериментов заключался в том, что в них фактически планировалась смерть испытуемых.

Входе Трибунала данные документов и свидетельские показания не только потрясли мировую общественность, но и заставили задуматься о проблеме защиты прав, достоинства и здоровья испытуемых, необходимости ограничить проведение исследований на человеке определенными рамками.

Входе Нюрнбергского процесса был разработан документ, получивший название «Нюрнбергский кодекс» и явившийся по существу, первым международным документом, содержащим перечень этико-правовых принципов проведения исследований на людях. Он был подготовлен двумя участвовавшими в процессе американскими экспертами-медиками – Лео Александером и Эндрю Иви.

Впреамбуле «Кодекса» отмечалось: «Тяжесть имеющихся у нас улик заставляет сделать вывод, что некоторые виды медицинских экспериментов на

51

человеке отвечают этическим нормам медицинской профессии в целом лишь в том случае, если их проведение ограничено соответствующими четко определенными рамками». «Кодекс» включает десять положений. Первое положение утверждает «необходимость добровольного согласия объекта эксперимента» на участие в исследовании. Далее раскрывается содержание этого понятия и утверждается, что:

-«лицо, вовлеченное в эксперимент» должно иметь «законное право дать такое согласие» (т.е. должно быть дееспособным);

-такое согласие должно даваться свободно, «без какого-либо элемента насилия, обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм принуждения»;

-лицо, дающее такое согласие, должно обладать «достаточными знаниями, чтобы понять сущность предмета эксперимента и принять осознанное решение». Для этого лицо должно быть проинформировано «о характере, продолжительности и цели эксперимента; методе и способах, с помощью которых он будет проводиться; о всех возможных неудобствах и рисках; о последствиях для его здоровья или личности; которые могут возникнуть в результате участия в эксперименте».

Суть остальных требований заключается к сведению до минимума возможного риска, а также «всех физических и психических страданий и повреждений»; гарантии того, что исследование будет проводиться квалифицированными специалистами, а также соблюдение права испытуемого на отказ от участия в исследовании на любом его этапе.

Довольно долгое время «Нюрнбергский кодекс» не привлекал скольконибудь серьезного внимания ни ученых-медиков, ни общественности. Бытовало мнение, что, поскольку зверства нацистских врачей выходят далеко за рамки допустимого, сами эти эксперименты – не более чем единичный исторический эпизод. Важную роль в коренном изменении отношения к этой теме сыграла статья анестезиолога из Гарвардской медицинской школы Генри Бичера «Этика и клинические исследования». В ней было описано 22 имевших место в США случая проведения исследований «с риском для жизни и здоровья испытуемых», без информированного согласия.

Особую известность получили два из приведенных Бичером примеров. В одном речь шла об исследовании, проводившемся в интернате для отстающих в развитии детей в Уиллоубруке (штат Нью-Йорк). Для изучения этиологии болезни и разработки защитной вакцины детей заражали гепатитом. В другом случае врачи вводили живые раковые клетки пожилым и одряхлевшим пациентам одной из ньюйоркских больниц.

Статья Г. Бичера и другие аналогичные публикации привлекли, наконец, внимание самых широких слоев общества к проблеме этического и правового регулирования экспериментов на человеке. В связи с этим, особую значимость приобрела принятая в 1964 году «Хельсинская декларация» Всемирной медицинской ассоциации (ВМА).

Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке

«Хельсинская декларация» Всемирной медицинской ассоциации имеет подзаголовок «Руководящие рекомендации для врачей, проводящих медикобиологические исследования на людях», однако, несмотря на рекомендательный характер документа, его положения нашли свое отражение и развитие в целом ряде других международных нормативных документов, а также в национальном законодательстве многих стран, в том числе и России.

52

Прежде всего, следует отметить, что текст «Декларации» содержит утверждение о необходимости различать медико-биологические исследования, преследующие диагностические и лечебные цели и проводимые в интересах пациента («клинические исследования» или «терапевтические исследования»). И исследования, преследующие, главным образом, чисто научные цели и не имеющие прямого диагностического или лечебного значения для испытуемого («неклинические исследования» или «нетерапевтические исследования»).

Соответственно текст «Декларации» разбит на три части, первая из которых содержит перечень наиболее общих положений, которыми следует руководствоваться при проведении исследовании на людях, две другие – конкретные рекомендации для проведения клинических и неклинических исследований.

Вкачестве первого положения («критерия этичности») того или иного исследования на человеке «Декларация» (и это ее отличие от «Нюрнбергского кодекса») провозглашает требование его научной обоснованности: «Медикобиологические исследования на людях должны проводиться в соответствии с общепринятыми научными принципами и базироваться на результатах надлежащим образом выполненных экспериментов на животных и данных научной литературы». С этим положением связано требование, согласно которому исследователь обязан гарантировать точность публикуемых им результатов проведенного исследования, а также, чтобы оно проводилось в соответствии с принципами, провозглашенными в «Декларации»: «сообщения об экспериментах, не отвечающих принципам настоящей «Декларации», не должны приниматься к публикации». Поэтому во многих странах не принимаются к публикации статьи по результатам исследований, если авторами не удостоверена «этическая чистота» проведенных исследований.

Вкачестве наиболее свежего и особенно важного примера в данной области следует отметить Конвенцию «О правах человека и биомедицине», принятую в ноябре 1996 г. Парламентской Ассамблеей Совета Европы.

Если положения выше перечисленных документов ограничены сферой медико-биологических исследований на людях и носят характер моральных требований, то положения Конвенции распространяются и на сферу использования результатов этих исследований в медицинской практике. Сама Конвенция является уже элементом международного права и содержит обязательство подписавших ее сторон «предпринять все необходимые шаги по совершенствованию своего национального законодательства с тем, чтобы оно отражало положения данной Конвенции».

Одно из важнейших требований содержится в ст. 28: «Стороны должны позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций; то же самое относится

ик проблемам, связанным с практическим использованием достижений биомедицинской науки и практики».

Содержание Конвенции коротко можно передать в виде следующих тезисов:

1. Главный принцип разрешения проблем, связанных с проведением биомедицинских исследований на людях, заключается в том, что «интересы и благо отдельного человека должны превалировать над интересами общества и науки» (ст.2).

53

2.Медицинские исследования должны проводиться только с согласия лиц, по отношению к которым они проводятся, такое согласие должно быть добровольным и информированным (ст. 5). При этом должны быть защищены права и интересы лиц, неспособных или не могущих дать согласие самостоятельно (ст. 6-9).

3.Необходимо соблюдать принцип неприкосновенности частной жизни (ст. 10).

4.Запрещается любая форма дискриминации на основании информации о генетических характеристиках человека (ст. 11). Запрещается вмешательство в геном человека, с целью изменения генома его потомков (ст. 13). Запрещается выбор пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда речь идет об избежание заболеваний (серьезной болезни) сцепленной с полом (ст. 14).

5.Запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях (ст.18).

6.Забор органов и тканей у живого донора только после получения добровольного информированного согласия (ст. 19). Само по себе тело человека и его части не могут рассматриваться и служить источником финансовой выгоды

(ст.21).

В1997 году, в связи с появившимися сообщениями об успешных экспериментах по клонированию млекопитающих, Совет Европы принял «дополнительный Протокол» в котором содержится запрет на проведение «любых вмешательств, имеющих целью создания человеческого существа, генетически идентичного другому человеческому существу, живому или мертвому».

Этические проблемы, связанные с проведением экспериментов на животных

Самые элементарные представления о физиологических функциях человека, которые ныне воспринимаются как нечто само собой разумеющиеся, возникли на основе данных, которые были получены в экспериментах на животных. Эксперименты на животных в интересах развития науки получили широкое распространение в начале ХIХ в., первоначально ограничиваясь главным образом физиологическими исследованиями. Многие из них, особенно те, которые были проведены в эпоху до появления наркоза, сегодня были бы расценены как негуманные, неоправданно жестокие. Именно такого рода исследования и дали толчок к возникновению движения против вивисекции. Общественность с готовностью подняла голос против проявлений жесткости к животным.

Борьба против жестокого обращения с «экспериментальными и лабораторными животными» зачастую принимает и экстремистские формы. Учитывая накал страстей, ВМА в 1989 г. приняла «Положение об использовании животных в биомедицинских исследованиях». В нем говорится, что возможности научного сообщества продолжать работу по улучшению личного и общественного здоровья находятся под угрозой из-за крайностей движения за запрещение использования животных в биомедицинских исследованиях.

«Результаты насильственных действий защитников животных, - отмечается в «Положении»,- ошеломительные. Только в США с 1980 г. группы защиты животных осуществили 29 налетов на исследовательские учреждения США, выкрали более 2 тыс. животных, причинив материальный ущерб на сумму 7 млн. долларов и сведя на нет годы научных исследований. Подобную деятельность осуществляли группы защиты животных в Великобритании, Западной Европе, Канаде и Австралии. Различные группы в этих странах взяли на себя ответственность за взрывы машин, учреждений, магазинов и частных домов исследователей».

54

Подобный экстремизм, думается, едва ли можно оправдать, особенно в свете того, что, как уже отмечалось, сегодня практически ни у кого не вызывает сомнения необходимость проведения биомедицинских исследований на людях. Представляется, что и в том, и в другом случае разумнее выступать не столько с позиции запрета, сколько с позиции этико-правовой регламентации подобных исследований, исключающей, в том числе и жестокое обращение с животными.

Одна из последних вспышек негативизма в отношении экспериментов на животных имела место в 1997 г. в связи с российско-американским экспериментом, в ходе которого осуществлялся запуск искусственного спутника Земли с обезьянами на борту. Несмотря на то, что решение об эксперименте принималось после тщательного обсуждения проекта на заседании этического комитета отечественного Института медико-биологических проблем, и в США, и в России имели место акции протеста. Они к счастью, не сопровождались актами вандализма.

Существует ряд международных документов, регламентирующих проведение исследований и экспериментов на животных. Одним из основных документов такого рода являются «Международные рекомендации по проведению биомедицинских исследований с использованием животных», разработанные и принятые в 1985 г. Международным Советом Медицинских научных Обществ (CIOMS). Основные положения «Рекомендаций»:

-стремление к замене экспериментальных животных за счет использования математических моделей, компьютерного моделирования и биологических систем

In VItro;

-использование минимально возможного количества животных;

-следование таким этическим императивам, как должная забота о животных и избежание или минимизация дискомфорта, дистресса, боли;

-исходить из того, что причиняет боль человеку, причиняет боль и животному;

-использование анестетических, анальгетических и седативных болеутоляющих средств;

-если по условиям эксперимента требуется обходиться без таких средств, то эксперимент проводить только после обязательного одобрения этического комитета;

-если после эксперимента животное обречено на страдание, хронические боли и тяжелые увечья, то его следует безболезненно умертвить.

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

1.Могут ли интересы и благо отдельного человека превалировать над интересами общества и науки?

а) да б) нет

2. Необходимо ли информированное согласие на проведение биомедицинских исследований?

а) да б) нет

3. В каких случаях согласие пациента на проведение медицинского вмешательства не будет учитываться?

а) в отношении несовершеннолетнего лица б) в отношении недееспособного взрослого человека

в) в отношении лиц страдающих серьезным психическим расстройством

55

г) в экстренных случаях

4.В каких случаях возможно вмешательство в геном с целью изменение пола будущего ребенка?

а) по просьбе родителей б) с целью предупреждения серьезного заболевания сцепленного с полом

в) по медицинским показаниям

5.Существует ли запрет на проведение научных экспериментов с участием людей? а) да б) нет

6. При соблюдении каких условий разрешается вмешательство в геном человека? а) получение достоверной генетической информации при взятии на работу б) назначение правильного лечения в) увеличение интеллектуальных способностей ребенка

г) для усовершенствования диагностики

7.Главный принцип Конвенции «О правах человека и биомедицине», 1996 г.:

а) широкое общественное обсуждение, связанное с практическим

использованием достижений биомедицинской науки и практики б) обязательное уведомление органов власти о проводимых исследования на

человеке в) проводимые исследования должны быть согласованы с этическими

комитетами.

8.Существует ли запрет на создание эмбрионов человека с исследовательской целью:

а) да б) нет

9.Существует ли запрет на вмешательства с целью создания человеческого существа, генетически идентичного другому человеческому существу:

а) да б) нет

в) да, если донор генетического материала живой человек

10.Правомочно ли, согласно Конвенции «О правах человека и биомедицине» торговать донорскими органами:

а) да б) нет

в) изъятыми только от донора-трупа.

Эталоны ответов: 1-а, 2-а, 3-б,в,г, 4-б, 5-б, 6-б, 7-а, 8-а, 9-а, 10-б.

56

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1.Биологическая смерть это: а) смерть мозга

б) отсутствие дыхания и сердцебиения в) отсутствие реакции на внешние раздражители

2.Кем был впервые введен термин "реаниматология": а) В.Н. Неговский б) А.А. Кулябко в) Рингер-Локк

3. Реаниматология - это наука, изучающая: а) механизмы умирания и оживления б) умирающий организм в) учение о клинической смерти

4.Что такое "эвтаназия": а) отказ от лечения

б) искусственное прекращение жизни по желанию пациента в) естественная смерть

5.Эвтаназия в Российской Федерации: а) разрешена б) запрещена

в) разрешена только пассивная эвтаназия 6.Хоспис это:

а) медицинское учреждение для умирающих больных б) медицинское учреждение для неизлечимых больных в) медицинское учреждение санаторно-курортного типа

7.В хосписах работают:

а) квалифицированные врачи б) средний и младший медицинский персонал

в) волонтеры, медсестры, психологи, соцработники 8.Допустимо ли изъятие органов и тканей у живого донора:

а) допустимо б) не допустимо

в) допустимо в особых случаях 9.Кто констатирует биологическую смерть:

а) Врач-реаниматолог б) комиссия врачей в) любой врач

10. Эвтаназия в переводе с латинского означает: а) легкая смерть б) самоубийство

в) скоропостижная смерть Эталоны ответов: 1-а; 2-а; 3-а; 4-б; 5-б; 6-а,б; 7-в; 8-в; 9-в; 10-а.

Одна из многочисленных обязанностей врача и медицины в современном мире – это констатация смерти человека. Заключение, которое делает по этому поводу врач, не только является признанием того, что родственникам не на что уже надеяться, но и выступает в роли юридического документа, дающего начало траурным ритуалам, связанным с погребением покойного, и новым правовым

58

отношениям (имущественным), когда дети становятся сиротами, супруг (супруга) становится вдовцом (вдовой).

Функция констатация врачом смерти человека нами представляется естественной и даже самоочевидной, однако, по историческим меркам это явление совсем не давнее, относящееся к середине 19 века. И связано оно, прежде всего, с

таким явлением как медикализация смерти.

Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах и, особенно во Франции и Германии. «И в искусстве и в литературе и в медицине 17-18 веков царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни и смерти и их пределов. Постоянно присутствовала тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив»- Арьес «Человек перед лицом смерти. В «Энциклопедическом словаре медицинских наук» (1876 г.) Дешамбр пишет: «Умами всех овладела паника быть похороненными заживо, очнуться ото сна на дне могилы». Дело доходило до того, что многие оговаривали в своих завещаниях проведение после смерти различных тестов (надрезы на конечностях) чтобы удостовериться в смерти, другие заказывали гробы с сигнальными устройствами, средствами эвакуации и т.д.

Важно иметь в виду, что от врача того времени вовсе не требовалось находиться у постели умирающего больного. Напротив врач, удостоверившись, что больному уже ничто не поможет, и вовсе покидал его. Умирающий, чаще имел дело со священником. Более того, когда власти, стремясь совладать с паникой, обязывали врачей устанавливать смерть, столкнулись с сопротивлением медиков. В связи с этим, Арьес цитирует из статьи «Погребение» «Словарь медицинских наук»: «Врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям, которым чужды знания физиологического человека, врач который не может спасти человека, избегает находиться при нем, и все практикующие врачи, кажется, прониклись аксиомой – не подобает врачу навещать мертвеца».

Врачей еще с древних времен учили распознавать знаки смерти, знаки не самой кончины, а ее приближения, сразу после их обнаружения врач прекращает лечение. Это мотивировалось опасениями повредить своей репутации или навлечь немилость родственников больного, которого не удалось спасти, т.е. попытки продлить жизнь пациента, который обречен – неэтичны.

Как бы то ни было ситуация стала изменяться, постепенно медицинская профессия обрела исключительное право и обязанность констатировать смерть человека. В Сиднейской декларации (1948 г.) отмечено: «определение времени наступления смерти человека является юридической обязанностью врача и такое положение должно сохраняться».

Другой стороной медикализации смерти является то, что местом, где человек расстается с жизнью, является больница. В результате многие люди, оказываясь рядом с умирающим родственником, просто не знают, что делать и как себя надлежит вести.

Сейчас же с успехами реаниматологии связана еще одна проблема – процесс умирания стал явлением не столько естественным, сколько управляемым. Конечно, многие из тех, кто раньше был обречен, живут, но есть и категория больных, для которых смерть это единственное средство избавиться от страданий.

Таким образом, к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую и сложную область человеческого существования, и столкнулись с моральными проблемами, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине.

59

Каждый человек, да и его родственники хотели бы умереть с достоинством, если конечно медицина в данной конкретной ситуации беспомощна. Почти любой человек не хотел бы страдать от неизлечимой болезни и не хотел бы существовать лишь только благодаря ИВЛ, искусственным средствам поддержания жизни и иным техническим способам отдаления неминуемой смерти.

Здесь, как никогда остро, стоит проблема эвтаназии, хосписов и паллиативной терапии. Термин эвтаназия предложен английским философом Френсисом Бэконом (16-17 в.в.) и означает – легкая, быстрая смерть (eu – быстрая, thanatos – смерть).

История вопроса: для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных, не забирать их и тем самым обрекать на смерть при перемени мест стоянки. Известны обычаи древней Спарты, где слабых и болезненных мальчиков сбрасывали в пропасть. Впрочем, это не шло в разрез с обычаями древних полисов. Так Платон в своей «Республике» писал, что медицина призвана заботиться лишь о здоровых телом и душой, не следует препятствовать смерти физически слабых. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 летнего возраста. Сократ, философы стоики от Зенона (4-3 в. до н.э.) до римского философа Сенеки (1 в до н.э. –1 в н.э.) оправдывали умерщвление слабых и тяжелобольных. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей немощности и слабости становиться обузой для общества – его моральный долг покончить с жизнью. Следует отметить, что Аристотель и пифагорейцы были противниками умерщвления больных даже и по их просьбе, именно воззрения пифагорейцев нашли свое отображение в «Клятве» Гиппократа.

Всредние века тяжело раненных солдат приканчивали после сражения, специально обученные этому делу команды. На поле сражения оставались сотни тяжелораненых, которые в силу разных причин не были эвакуированы. Их ждала мучительная смерть, но с помощью кортика с крестообразной ручкой специально выделенные люди умерщвляли раненых. Смерть была мгновенной. Кортик носил название «мизерикордия», что в переводе означает «милосердие».

Различают активную и пассивную эвтаназию. Активная эвтаназия – это когда медиком совершаются активные действия, направленные на ускорение наступления смерти. Пассивная эвтаназия – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, т.е. медик не препятствует наступлению смерти от неизлечимого заболевания.

Всовременном обществе проблема эвтаназии привлекает пристальное внимание. Данная проблема достаточно остро обсуждается философами, теологами и медиками. В биоэтике проблема эвтаназии рассматривается как этическая дилемма, т.е. на уровне конфликта интересов приводятся моральные аргументы как «за» так и «против» эвтаназии. Попытаемся кратко суммировать аргументы сторонников и противников.

Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:

1.Человеку должно быть предоставлено право на самоопределение, он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Ведь никто не сомневается и не препятствует людям выбирать профессии и род занятий, связанных с угрозой жизни, так почему медики должны препятствовать такому выбору, если человек не умирает только потому, что ему не дают умереть от неизлечимого заболевания.

2.Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. Действительно, пациенту приходится переносить тяжелые непрекращающиеся

60