Г.И.Авдохиев «Биомедицинская этика»

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в «Клятве»: «Чтобы при лечении, а также и без лечения – я ни увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования больных: «Все…должно делать спокойно, и умело, скрывая от больного того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случится, доведены будут до крайнего состояния».

Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют моральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного…просит пригласить других врачей». Вместе с тем «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга». Врачам не к лицу уподобляться «соседям по ремеслу на площади», «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого». Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо, по крайней мере, иметь в виду, что ты тоже человек, и ты тоже можешь ошибаться, «ибо во всяком изобилии лежит недостаток».

Тема отношения врача к профессии проходит через этические сочинения «Корпуса Гиппократа» красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток не на педагогику врачебного дела, а направляет все усилия по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги «О враче»: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других». Далее молодому врачу даются советы: «держать себя чисто, иметь хорошую одежду», которая должна быть «приличной и простой» и одеваемой «не для излишнего хвастовства». Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: «Тот врач, который изливается в смехе и сверх весел, считается тяжелым».

Мы подошли к исключительно важной проблеме – врачевания и вознаграждения за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор «Наставлений» советует своему ученику: «Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении,- ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему, и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемого ему «товара». Врач – это

11

не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией профессиональной деятельности.

Итак, этика Гиппократа – это система морально-этических заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, отношение врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношении врача к обществу. Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

3 этап - эпоха Средневековья. В эпоху средневековья немалый вклад в становлении мед. этики внесли такие ученые Востока как Авиценна (980-1037 г.г.) и его труд «Канон врачебной науки» и Маймонид (1135-1204 г.г.). Маймонид известен как автор произведения «Молитва врача» – это своего рода способ обретения врачом той душевной крепости, моральной силы, без которой невозможно выполнение им своего благородного дела. Вот некоторые изречения из него: «Не допусти чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивались к моему призванию… Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому… Внуши моим больным доверие ко мне и моему искусству… Отгони от одра их, всех шарлатанов… Даруй мне кротость и терпение с капризными и своенравными больными; даруй мне умеренность во всем – но только не в знании;

внем же дай мне быть ненасытным, и да будет далека от меня мысль, что я все знаю, все могу». Маймонид – представитель двух культур (еврейской и арабской),

всвоем труде «Учитель заблудших» утверждал смелое для Востока правило: «ради тяжелого больного, родильницы можно нарушить все предписания Субботы и считать ее обычным днем».

4 этап - эпоха Возрождения. В эпоху возрождения в центре внимания оказывается вопрос о том, какими моральными качествами должен обладать врач. Споры шли вокруг того, достигаются ли качества, необходимые хорошему врачу, в процессе академического обучения, либо они даются путем озарения, через интуицию и опыт, приходят, что называется, от Бога.

Последней точки зрения придерживался величайший врач эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541). Знаменитый практический врач-целитель, смелый реформатор господствующих подходов к лечению (отвергший изнуряющие больных массивные кровопускания и слабительные), основоположник ятрохимии (он первым объяснял жизнедеятельность как, в сущности, химические процессы), непримиримый враг профессионального чванства, «врачебного истеблишмента». Парацельс отстаивал ценности такого мировоззрения: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь».

Вследующем столетии идея опытного изучения природы станет самым авторитетным философским руководством всей европейской науки Нового времени. Ярким представителем этого периода можно назвать Ф.Бэкона (15611626), автора фундаментальной работы «Этика или наука о морали». Его работа интересна по следующим причинам, во-первых, Бэкон четко и ясно говорит о необходимости и допустимости экспериментов на животных: в исследовательской деятельности врача одинаково важны и соображения пользы и требования гуманности, но для этого «нет необходимости совершенно отказываться от вивисекций…, если, разумеется, при этом делать правильные выводы». Во-вторых, Бэкон обсуждает этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным.

12

Сильный импульс к своему дальнейшему развитию врачебная этика получила

вэпоху Просвещения. В это время происходит переосмысление миссии медицины

вобществе – целью медицины теперь становиться не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность.

В1803 г. Т. Персиваль опубликовал трактат «Медицинская этика», идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных странах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые резко контрастировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерных для взаимоотношений врачей того времени.

Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Т. Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого, благотворительного учреждения являются в какой-то степени … хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен, открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег… Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента…, нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Следует отметить, что этический кодекс Т. Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким образом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать расширение предмета врачебной этики и ее превращение в медицинскую этику.

Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно». Персиваль был первым, кто начал признавать обязательство врача по отношению не только к пациентам, но и к обществу.

Краткая история медицинской этики в России

В России развитие медицинской этики происходило, конечно, под влиянием тех представлений, которые были в Европе, однако с некоторыми особенностями. Переводы отдельных произведений Гиппократа на русский язык появились лишь в 1840 г. Однако намного ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831).

М.Я. Мудров рассуждая о медицинской этике в своем труде «Слово о способе учить и учиться медицине практической при постелях больных» говорил так: «…хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных…молчание о слышанных и виденных семейных беспорядках… радушное принятие доброго совета, от кого бы он ни шел; убедительное отклонение вредных предложений и советов; удаление от суеверий». М.Я. Мудров в своем высказывании подчеркивает элементы филантропии в деятельности врача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие. Это перекликается с представлениями об этике врача Гиппократа, Авиценны и Парацельса, т.е. является, своего рода сплавом тех продуктивных мыслей об этике врача которые пропагандировались в прошлом.

13

Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение «обязанностей» врачей и «прочих правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству», он начинает с этических наставлений.

Положение этики Гиппократа об уважении к больному в устах М.Я. Мудрова звучит так: «начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем, и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и смелых, милосердие к чувствительным и бедным;…снисхождение к погрешностям больных; короткую строгость к их непослушанию…наряд твой должен быть таков: что встал, то готов. Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре болящего ты бодрствуй духом, слышь дыхание его, внимай его требованиям, кашлю, бреду, икоте; и воспрянь от твоего бодрственного сна».

Младшим современником М.Я. Мудрова был Н.И. Пирогов (1811-1881). Вскоре после окончания Московского университета, Н.И. Пирогов приступает к работе профессора и заведующего кафедрой хирургической клиникой Тартуского университета. Его отчет за первый год исключительно важен в контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых важных проблем профессиональной этики врача – проблема врачебных ошибок. Согласно Пирогову, врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Он считал, что такая моральная позиция может возместить «зло врачебных ошибок».

Признанным лидером клинической медицины в России был С.П. Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни – Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова.

С.П. Боткин в своих «Клинических лекциях» затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе врачебного патернализма: «я считаю непозволительным врачу высказывать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни…Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду; во многих случаях это является наиболее действительным лекарством».

Наиболее видное место в истории медицинской этики в России принадлежит В.А. Манассеину (1841-1901). Он был учеником С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Не только в медицинской среде, но и в обществе в целом Манассеин сникал себе звание «рыцаря врачебной этики», «совести врачебного сословия».

Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой.

Принципиальной критики подвергались различные проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу – барство некоторых профессоров в отношении своих сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии – лечить бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы.

14

Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах… «Молчать…врач не имеет право выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному…».

Современный этап исторического развития этических учений ознаменовался формированием во второй половине ХХ века нового учения – биоэтика.

Термин «биоэтика» был введен в оборот американским биологом В.Р. Поттером в 1971 г. Первоначально под биоэтикой понималась проверка на этическую состоятельность всех биологических наук. В дальнейшем значение термина стали связывать в основном с клинической медициной. Биоэтика – это опыт философского, этического осмысления, так называемых, проблемных ситуаций или проблем конфликта интересов, возникших за последние 40 лет. Речь идет о комплексе проблем, связанных с умиранием, медицинским вмешательством в репродукцию человека, о допустимости применения современных методов медико-генетического контроля и т.д.

Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:

1. Что означает термин деонтология?

а) уважение прав и достоинств человека б) завоевание социального доверия личности

в) обязательства перед учителями, коллегами, учениками г) совокупность «должных» правил

2.Основной принцип этики Гиппократа: а) «не навреди» б) «соблюдай долг» в) «твори добро»

3.Основной принцип биомедицинской этики: а) уважение прав и достоинств человека б) защита справедливости

в) оказывая помощь человеку – не наносить ему вреда

4.Мораль – это:

а) наука, изучающая психо-эмоциональную сферу жизни человека б) совокупность норм, идеалов, принципов регулирующих жизнь людей, в виде

неписаных правил в) наука о нравственности.

5. Профессиональная этика – это:

а) совокупность моральных норм, которые определяют отношение человека к своему профессиональному долгу

б) наука, изучающая правила взаимоотношений в коллективе в) правила и принципы позволяющие улучшить качество труда

6.Основные причины возникновения биоэтики:

а) научно-технический прогресс с его положительными и отрицательными воздействиями на жизни людей

б) проведение антигуманных экспериментов в годы Второй мировой войны в) повышение требований к качеству оказания медицинской помощи

7. Профессиональная этика изучает:

а) отношения трудовых коллективов и каждого специалиста в отдельности; б) нравственные качества личности специалиста, в) взаимоотношения внутри профессиональных коллективов

15

г) особенности профессионального воспитания.

8. Биоэтика рассматривает проблемы современной медицины: а) на уровне конфликта интересов б) с точки зрения профилактики заболеваний

в) в рамках полезности или вредности внедрения новшеств науки в медицинскую практику

9.Персиваль был первым, кто начал признавать обязательство врача: а) не только к пациентам, но и к обществу в целом б) нести ответственность за неблагоприятный исход лечения в) за результаты проводимых научных исследований

10.Основой медицинской этики является:

а) гуманизм б) профессионализм в) прагматизм

Эталоны ответов: 1 – г; 2 – а; 3 – а; 4- б; 5 – а; 6 – а; 7 – а, б, в, г; 8 – а; 9 – а; 10 – а.

ГЛАВА 2 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ.

ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И ПРИНЦИПЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

I. Цель занятия:

1.Ознакомиться с историей возникновения и развития основных этических теорий и принципов биомедицинской этики.

2.Изучить основные модели взаимоотношений в системе врач-пациент.

3. Ознакомиться с современными тенденциями в биомедицинской этике.

II. Мотивационная характеристика темы:

В современных условиях медицина играет очень важную роль в жизни общества. Поэтому отношения между медицинскими работниками и их пациентами выходят за рамки обычных бытовых или производственных отношений между людьми. Они требуют знания и соблюдения изменившихся принципов этики врача и больного, некоторых правовых аспектов регулирования их взаимоотношений, а для того, чтобы успешно применять полученные знания на практике, нужно знать и историю их возникновения.

III. Оснащение занятий:

1.Настоящая рекомендация.

2.Задачи по теме занятий.

IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:

1. Является ли беременность причиной, по которой человека нельзя принять на работу?

а) Да

16

б) Нет

2.Как называется ситуация, когда врач обязан защищать интересы и пациента и второго лица?

а) Судебное разбирательство б) Следственная работа в) Конфликт интересов

3.Кто является автором принципа «не навреди!»?

а) Парацельс б) Эпикур в) Гиппократ г) Платон

4.Изобретатель принципа «делай благо!»? а) Пифагор б) Аристотель в) Парацельс г) Мудров

5.Обязан ли врач всегда действовать в интересах пациента? а) Да б) Нет

6.Что является основным моральным принципом биоэтики? а) Уважение прав и достоинств человека б) Завоевание социального доверия личности

в) Обязательства перед учителями, коллегами, учениками г) Совокупность «должных» правил

7.Существуют ли какие-то правила, регламентирующие информирование пациента о его заболевании?

а) Да б) Нет

8.С каким именем связана этическая модель, построенная на милосердии и любви к ближнему?

а) Юм б) Юнг

в) Бентам г) Парацельс

9.Что такое информированное согласие? а) Это способ защиты права на выбор б) Это получение полной информации

10.О ком писал К.Т.Юнг: «В нем мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения».

а) Фрейд б) Юм

в) Бентам г) Парацельс

Эталоны ответов: 1-б; 2-в; 3-в; 4-в; 5-а; 6-а; 7-а; 8-г; 9-а; 10-г.

Биоэтика представляет собой важный этап роста философского знания, формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине —

17

это права пациента, испытуемого и т. д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем, требующих юридического и морального регулирования.

Развитие биоэтики в России может способствовать гуманизации отечественной медицины, этическому самосознанию профессионального сообщества медиков, поможет сформировать новые этические регуляторы перед профессиональным сообществом медиков, осознать моральные коллизии и дилеммы, с которыми сталкиваются в своей работе биологи, медики, психиатры. Становление биоэтики в нашей стране идет по разным направлениям. Среди них основным должно быть законодательное регулирование биомедицинских исследований и практики здравоохранения. Особенно в таких областях, как трансплантология, определение момента смерти, пределы жизнеподдерживающего лечения безнадежно больных, использование новых методов вмешательства в репродукцию человека и т. д. Важную роль должно сыграть создание этических комитетов и комиссий в научно-исследовательских и лечебных учреждениях. В формировании этического самосознания медицинского сообщества громадное значение имеет введение курсов биоэтики в медицинских учебных заведениях всех уровней. И, наконец, поддержка исследовательской работы по биоэтике. В последние годы многое сделано. Создан Российский национальный комитет по биоэтике. В рамках Московского Философского Фонда сформирована ассоциация по биоэтике. Принят закон «Об охране здоровья граждан Российской Федерации».

Развертывается исследовательская работа по проблемам биоэтики. В обсуждение активно включаются и юристы, и философы, и медики разных специальностей.

Формирование биоэтики обусловлено, прежде всего, теми грандиозными изменениями, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, кардинальными сдвигами в медико-клинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии, поддержании жизни пациента. Все эти процессы невиданным образом обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медицинским персоналом.

Существуют ли пределы, и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует считать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Или аборты есть убийство живых существ? Таковы лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, да и перед широкой общественностью в условиях невиданного технологического оснащения современной медицины в развитых странах.

Прежде всего, биоэтику пытаются отождествить с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений «врач — пациент». Существует и более широкое понимание биоэтики, включающее в себя ряд аксиологических проблем профессиональной деятельности, ряд социальных проблем, связанных с системами здравоохранения и, наконец, проблем, относящихся к отношению человека к животным и растениям. Тем самым биоэтика включает в себя этические регулятивы отношения к животным и тот круг проблем, который ранее относился к экологической этике. Кроме того, термин «биоэтика» указывает на то, что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в терапии или нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии

18

при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.

Существует ряд исследовательских центров по биоэтике. Среди них наиболее известны — Гастингс-центр под Нью-Йорком (США), Центр по биоэтике при медико-исследовательском институте Монреаля (Канада), Центр по биоэтике при Торонтском университете (Канада), Институт по этике, основанный Кеннеди, при Джорджтаунском университете (США). Издается ряд национальных и международных журналов. В 1978 г. начато издание «Энциклопедии по биоэтике». Выпущено 15 томов международной библиографии по биоэтике, подготовленной Гастингс-центром (США). Можно сказать, что это весьма интенсивно развивающаяся исследовательская область. В которой сотрудничают философы, биологи, медики, теологи из США, Канады, Франции, Германии, Великобритании. Этого, к сожалению, нельзя сказать о России. Между тем кризис системы здравоохранения в нашей стране обостряет этические и правовые проблемы в медицинской науке и практике, порождает конфликты, как в организации охраны здоровья, так и в поведении и сознании личности. Методы административного контроля и регулирования, на которых зиждилась прежняя система здравоохранения в нашей стране, дополнялись патерналистскими нормами деонтологии, которые вообще не учитывали, а точнее, полностью игнорировали ценностные ориентации различных этнических и конфессиональных групп, поразному относящихся к жизни и смерти, к здоровью и болезням, к детству и старости. Развитие биоэтики в России может помочь нашему обществу адаптироваться к новой системе страховой медицины, позволит выработать ценностные ориентации личности, которые соответствовали бы правам человека, жизни и достоинству граждан, фундаментальным гуманистическим ценностям человечества. Развитие биоэтики в нашей стране предполагает осмысление тех традиций, которые существовали в этической мысли в России, анализ их философских оснований и тех горизонтов, которые они открывают в новых отношениях человека к жизни.

Основные этические теории

Для того чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биоэтики, следует охарактеризовать, так называемые, модели и принципы врачевания.

В настоящее время существует достаточно много моделей и принципов биомедицинской этики. Естественно невозможно выдвинуть какую-то одну теорию или принципы, которые удовлетворяли бы всех без исключения. В соответствующей литературе предлагается множество вариантов, наибольшее признание получили концепции, предложенные американскими специалистами Томом Бичампом и Джейсом Чилдресом или так называемые исторические модели.

Модель Гиппократа и принцип «не навреди». Этот принцип считается одним из самых старейших. Первый вопрос, возникающий при рассмотрении этого принципа, что именно понимается под «вредом». Если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие условные формы вреда:

1.Вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи;

2.Вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом;

3.Вред, вызванный неверными, необдуманными, неквалифицированными действиями;

4.Вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

19

В большинстве случаев 1,2,3 формы вреда расцениваются как правонарушения, преступления, и эта проблема не столько моральная, сколько юридическая. Поэтому рассмотрим лишь объективно необходимый вред. На первый взгляд постановка вопроса парадоксальна: ведь пациент обращается к врачу, чтобы получить благо – скажем избавление от боли. Однако если взглянуть на эту ситуацию со стороны пациента, то можно увидеть самые разные варианты этой формы вреда:

сам визит к врачу требует времени (а сейчас и денег), которые пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному. В результате визита он не смог сделать какие-то важные дела;

если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором стеснении, ограничении его свободы;

лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры, т.е. ради излечения, врач причиняет пациенту физическую боль. А в некоторых других ситуациях приходится наносить и более серьезный ущерб, скажем, ампутация конечности.

Такова примерная градация некоторых форм вреда, которых может ожидать пациент от врача. Тогда получается, если истолковывать принцип «не навреди» буквально, то врачу вообще нужно отказаться от своей деятельности. Но смысл принципа не в этом. Здесь речь идет о вреде, который неизбежен – объективно необходим, причиняемый вред не должен превышать того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства. И сам по себе вред должен быть минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Модель Парацельса и принцип «делай добро». Эта модель врачебной этики сложилась в Средние века. Этот принцип является продолжением и дополнением первого, и даже некоторые специалисты объединяют эти модели, однако здесь есть различия. Принцип «делай добро» это не запрет («не делай вреда» как в модели Гиппократа), а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда словами: благодеяние, филантропия, благотворительность, милосердие. К сожалению, за прошедшее десятилетие сложилась такая традиция, которая только сейчас начинает себя изживать, - пренебрежительного и даже циничного отношения ко всему, что стоит за этими словами. В последние годы у нас складывается, а порой уже сложился тип молодого человека, основной чертой которого является деловитость. Такие люди отмахиваются от общих фраз, предпочитают конкретные цифры и факты. Такой рационализм стал еще более проявляться в медицине. С рациональной точки зрения сложно объяснить такие явления, как сострадание, милосердие, способность любить другого человека. Как оказалось, слабость, боль, страдания – это не временные явления, а неискоренимые спутники человеческого существования, от которых невозможно застраховаться. И этому есть немало примеров – страдающий от болезни ребенок, больные, которым просто необходимо, чтобы их выслушали и пожалели и т.д.

Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегать вреда, но активных действий по его предотвращению. В модели Парацельса основное значение приобретает патернализм – эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится лечебный процесс. В духе того времени отношения врач-пациент подобны отношениям духовного наставника и послушника (pater лат. – отец). В данной ситуации врач опирается на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, т.к. традиционно считается, что

20