2.5. Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность — органная патология, возникающая вследствие резко выраженного несоответствия функций печени потребностям организма.

ОПечН при инфекционных заболеваниях у детей чаще всего развивается при вирусном поражении печени (вирусные гепа­титы В, С, Д) и некоторых других заболеваниях [20, 86, 87, 99 и ДР.].

2.5.1. Инфузионная терапия направлена прежде всего на: 1) замещение детоксикационной функции печени через усиле­ние почечного метаболизма; 2) замещение белково-синтетичес-кой функции; 3) компенсацию нарушений водно-электролитно­го баланса; 4) коррекцию КОС.

2.5.2. Стартовый раствор. До развития печеночной преко-мы/комы ИТ целесообразно начинать с 5% раствора Глюкозы без Инсулина, но с добавлением 4—7,5% раствора КС1, так как ОПечН часто сопровождается возникновением гипогликемии и гипокалиемии.

При наличии признаков печеночной прекомы/комы старто­вым раствором должен быть 10 — 15 — 20% раствор Маннита, 10 — 20% раствор Альбумина или Реоглюман, согласно такти­ке выбора при ОГМ (см. 2.1.2.). 2.5.3. Объем инфузии. До развития токсической энцефало-патии суточный объем жидкости назначается из расчета ФП + дополнительный объем (30 — 50 мл/кг/сут) при сохраненной функции почек, направленный на увеличение почечного мета­болизма (максимально до 1/2 ФП или в количестве суточного диуреза). Внутривенная составляющая общего объема включа­ет в себя дополнительный объем и недополучаемую часть ФП.

При появлении первых признаков токсической энцефалопа-тии или при поступлении больного уже в коматозном состоя­нии объем жидкости ограничивается 2/3 ФП, согласно особен­ностям проведения ИТ при ОГМ (см. 2.1.3.). Дезинтоксикация в этом случае осуществляется за счет качественного состава ин-фузионных сред и применения экстракорпоральных методов детоксикации.

2.5.4. Состав и соотношение. Na-содержащие растворы кол­лоидов/кристаллоидов и Глюкоза назначаются в возрастном соотношении как при изотоническом типе дегидратации.

Из числа коллоидов в первую очередь рекомендуется при­менение свежезамороженной или сухой Плазмы. Использова­ние Гемодеза лучше ограничить докоматозным периодом. При низком уровне мочевины не противопоказаны и растворы ами­нокислот.

Из кристаллоидов можно ограничиться только одним 0,9% раствором NaCl.

Назначение Глюкозы обусловлено как развитием гипоглике­мии, так и имеющимся энергодефицитом в результате наруше­ния гликогенолиза. Могут быть использованы 5% и 10% раство­ры. При этом следует дифференцирование подходить к их на­значению, учитывая как достоинства, так и недостатки той или иной концентрации.

— 5% раствор Глюкозы имеет следующие преимущества: 1) не оказывает значительного влияния на осмолярность плаз­мы; 2) не требует коррекции экзогенным Инсулином; 3) огра­ничивает нагрузку на пораженный гепатоцит. К недостаткам ра­створа этой концентрации следует отнести: 1) низкую энерго­емкость; 2) способность усиливать внутриклеточный отек моз­га. В связи с вышеизложенным и, не углубляясь в дальнейшие фармакологические нюансы, можно рекомендовать преимущественное применение 5% раствора Глюкозы без Инсулина в до-коматозный период и полное запрещение ее с началом развития ОГМ. Часто развивающаяся гипокалиемия диктует необходи­мость добавления раствора Калия Хлорида.

— 10% раствор Глюкозы используется в виде глюкозо-компонентной смеси с основными электролитными добавками.

2.5.5. Скорость иифузии. При тяжелых формах и при раз­витии токсической энцефалопатии ИТ проводится в режиме де­гидратации, или же рассчитанный объем вводится равномерно в течение суток. В остальных случаях допускается применение режима нормогидратации.

2.5.6. Контроль и коррекция. Динамическое наблюдение за состоянием больного в процессе получения им ИТ осуще­ствляется прежде всего с целью выявления ранних признаков ОГМ и отечно-асцитическото синдрома.

Появление жалоб на головную боль, рвоту, подъем темпера­туры, снижение диуреза требуют проведения мероприятий, на­правленных на профилактику дальнейшего развития ОГМ (вве­дение Лазикса, ограничение скорости и объема инфузии, кор­рекция качественного состава).

Появление или нарастание пастозности век, конечностей, увеличение размеров живота, снижение диуреза расценивают­ся как проявления отечно-асцитического синдрома и требуют изменений в дальнейшей тактике ведения и дополнительных лабораторных исследований крови (натрий, белок, мочевина, креатинин и др.).

При назначении дополнительного объема на интоксикацию необходимо добиваться того, чтобы суточный диурез превышал норму на величину этого дополнительного объема.

Длительность ИТ при ОПечН обусловлена выраженностью интоксикации и гипербилирубинемии и в зависимости от тече­ния заболевания составляет от 3 — 4 дней до нескольких недель.