25

Гбоу впо «кубанский государственный медицинский университет» минздрава рф

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Топографическая анатомия сердца и перикарда. Операции на сердце.

ПЕРИКАРД

Перикард (pericardium) представляет собой мешок,

в  которомрасположено сердце. 

В перикарде выделяют два слоя :

1. Наружный слой — фиброзный перикард (pericardium fibrosum) возле крупных сосудов сердца (у его основания) переходит в их адвентицию.

2. Серозный перикард (pericardium serosum) имеет две пластинки — париентальную (lаmi­na parietаlis), которая выстилает изнутри фиброзный перикард, и висцеральную (lаmina viscerаlis, s.epicаrdium), кото­рая покрывает сердце, являясь наружной его оболочкой — эпикардом.

Между париетальной пластинкой серозного перикарда снаружи и его висцеральной пластинкой (эпикардом) имеется щелевидное пространство — перикардиальная полость (cаvitas pericardiаlis), охватывающая сердце со всех сторон и содержащая небольшое количество жидкости, эта жидкость смачивает поверхности серозного пе­рикарда и обеспечивает их скольжение во время сокращения сердца.

В перикарде выделяют 4 отдела:

Задняя стенка перикарда 1 — aorta;2 — truncus pulmonalis;3 — vv. pulmonales sinistrae;4 — задняя стенка перикарда;5 — diaphragma;6 — v. cava inferior;7 — vv. pulmonales dextrae;8 — bronchus principalis dexter;9 — v. cava superior

• передний — грудинно-реберный (от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе диафрагмы) прилежит к грудной стенке, где фиксирован грудинно-перикардиальными связками. Часть, прилежащая к V-VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры;

• нижний — диафрагмальный отдел — сращен с сухожильным центром диафрагмы, где проходят диафрагмально-перикардиальные связки;

• боковые — плевральные — прилежат к средостенной плевре;

• задний — средостенный — треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.

Скелетотопия и синтопия перикард соответствуют топографии сердца. Внутри перикарда располагаются сердце, восходящая аорта, легочный ствол, устья полых и легочных вен.

Между перикардом и стенкой сердца выделяют полости-пазухи:

• Передненижняя пазуха — угол между грудиной и диафрагмой, здесь пунктируют перикард.

В области задней стенки есть две изолированные пазухи: поперечную и косую.

• Поперечная — ограничена задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, задней стенкой перикарда и правой легочной артерией. Ее практическое значение заключается в возможности проведения через нее марлевой салфетки и осторожного подтягивания сердца кпереди, эти манипуляции уменьшают кровопотерю.

• Косая пазуха расположена между перикардом и задней поверхностью левого предсердия.

Кровоснабжение и венозный отток

Артерии:

• a. pericardiacophrenica et rr. mediastinales anteriores - ветви a. thoracica interna из a. subclavia;

• rr. pericardiaci et aa. phrenicae superiores из pars thoracica aortae descendens.

Вены: соименные артериям вены впадают в v. brachiocephalica и vv. azygoser hemiazygos.

Лимфоотток

Отток лимфы от перикарда осуществляется в nodi lymphoidei pericardiaci, mediastinales anteriores, mediastinales posteriores, tracheobronchiales, phrenici et intercostales.

Иннервация

а) афферентная иннервация обеспечивается волокнами п. phrenicus из plexus cervicalis; rr. pericardiaci из n. laryngeus recurrens и rr. pericardiaci из грудной части п. vagus; а также ветвями грудных спинномозговых нервов;  б)симпатическая иннервация обеспечивается волокнами, проходящими в составе п. phrenicus, а также из tr. sympathicus, по ходу артерий, васкуляризирующих орган;  в) парасимпатическая иннервация обеспечивается rr. pericardiaci из п. laryngeus recurrens, а также rr. pericardiaci из грудной части п. vagus.

СЕРДЦЕ

Сердце (соr) –  полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий кровь из вен.

Залегая в переднем средостении, сердце по отношению к передней срединной линии, linea mediana anterior, располагается асимметрично: почти 1/3 его лежат влево и около 1/2 - вправо от этой линии. 

Синтопия:

Сердце со всех охвачено перикардом; спереди сердце прилежит к грудине, снизу - к сухожильной части диафрагмы, сбоку к средостенной плевре, сзади - к органам заднего средостения, сверху расположены крупные присердечные сосуды.

Голотопия:

Сердце располагается в грудной полости, в нередпем средостении.

Скелетотопия:

Проекция границ сердца на грудную клетку: 

• Верхняя граница сердца находится на уровне верхних краёв ІІІ правого и левого рёберных хрящей.

• Нижняя граница – идёт от нижнего края тела грудины и хрящаV   правого ребра до верхушки сердца.  

• Верхушка сердца  определяется вVлевом межрёберном промежутке на 1,5 см  кнутри от среднеключичной линии.

• Левая  граница  сердца имеет вид выпуклой линии, идущей сверху вниз в косом направлении: от верхнего края  ІІІ (левого) ребра  до верхушки сердца. 

• Правая граница – от верхнего края ІІІ правого рёберного хряща вниз доV правого рёберного хряща.

Скелотопия клапанов(проекция на переднюю грудную стенку):

1. - трехстворчатый клапан проецируется за грудиной по косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей IV левого и V правого ребер-4

2. - двухстворчатый клапан проецируется у левого края грудины в месте прикрепления хряща IV ребер-2;

3. - клапан аорты располагается за грудиной на уровне III межреберья -5;

4. - клапан легочного ствола проецируется в месте прикрепления хряща III левого ребра к грудине-1.

Ориентиры сердца:

• основание сердца, basis cordis, соответствует верхнему краю предсердий и крупным присердечным сосудам (рис. 17);

• верхушка сердца, apex cordis, направлена вниз, влево и вперед;

• левая половина сердца: левое предсердие и левый желудочек;

• правая половина сердца: правое предсердие и правый желудочек.

Поверхности сердца:

• грудино-реберная (передняя) поверхность сердца, facies stemocostalis (anterior), лежит позади тела грудины и хрящей III-VI ребер;

• диафрагмальная (нижняя поверхность), facies diaphragmatica (inferior), прилежит к сухожильному центру диафрагмы;

• легочные (латеральные) поверхности, faciespulmonales (laterales).

Края сердца:

• правый край сердца, margo dexter, соответствует правому желудочку и правому предсердию;

• левый край сердца, margo sinister, соответствует степке левого желудочка.

Борозды наружной поверхности сердца:

1. венечная борозда, sulcus coronarius, находится сзади и справа между предсердиями и желудочками; содержит венечный синус, который собирает венозную кровь из собственных вен сердца;

2. передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, проходит по грудино-реберной поверхности; содержит межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии и большую вену сердца;

3. задняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis posterior, расположена на диафрагмальной поверхности; содержи]’ межжелудочковую ветвь правой коронарной артерии и среднюю вену сердца; обе продольные борозды соединяются на верхушке сердца, образуя вырезку верхушки сердца, incisura apicis cordis.

КАМЕРЫ СЕРДЦА

Правое предсердие, atrium dextrum:

В правое предсердие впадают : а) верхняя полая вена, v. cava superior,  б) нижняя полая вена, v. cava inferior,  в) венечный синус, sinus coronarius, - в него вливаются все всп ы сердца; он открывается посредством ostium sinus coronarii между отверстием v. cava inferior и предсердно-желудочковым отверстием;  г) наименьшие вены сердца, venae cordis minimae;

• межвенозный бугорок, tuherculum intewenosum, расположен между полыми венами (у плода он направляет кровь из верхней полой вены в правый желудочек);

• заслонка нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris, расположена у места впадения v. cava inferior в правое предсердие (у плода она направляет кровь из правого предсердия (из нижней полой вены) в овальное отверстие и далее - в левое предсердие);

• синус полых вен, sinus venarum cavarum, - расширенный отдел, куда впадают полые вены;

• межпредсердная перегородка, septum interatriale, содержит овальную ямку,fossa ovalis, которая ограничена краем овальной ямки, limbus fossae ovalis; у плода в этом месте расположено овальное отверстие, for. ovale;

• правое ушко, auricula dextra, - это добавочная полость правого предсердия;

• гребенчатые мышцы, тт. pectinati, расположены на внутренней поверхности правого ушка;

• пограничный гребень, crista terminalis, - место, где заканчиваются тт. pectinati; на наружной поверхности ему соответствует пограничная борозда, sulcus terminalis;

• правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, ведет в одноименный желудочек;

• правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый), valva atrioventricularis dextra (tricuspidalis) расположен в одноименном отверстии: а)  перегородочная створка, cuspis septalis;  б)  задняя створка, cuspis posterior,  в)  передняя створка, cuspis anterior.

Правый желудочек, ventriculus dexter:

• артериальный конус (воронка), conus arteriosus (infundibulum);

• межжелудочковая перегородка, septum interventriculare: а) мышечная часть, pars muscularis, (нижняя);  б) перепончатая часть, pars membranacea, (верхняя);

• мясистые трабекулы, trabeculae сатеае;

• сосочковые мышцы, mm.papillares;

• сухожильные нити, chordae tendineae, соединяют сосочковые мышцы, тт. papillares, со створками предсердно-желудочкового клапана;

• отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, ведет в легочный ствол, truncus pulmonalis;

• клапан легочного ствола, valva trunci pulmonalis, находи гея в одноименном отверстии: а)  передняя полулунная заслонка, valvula semilunaris anterior,  б)  правая полулунная заслонка, valvula semilunaris dextra;  в)  левая полулунная заслонка, valvula semilunaris sinistra;

• узелок заслонки, nodulus valvulae semilunaris, - утолщение середины свободного края каждой заслонки.

Левое предсердие, atrium sinistrum, (уже и длинне, чем правое):

• левое ушко, auricula sinistra, - это добавочная полость левого предсердия;

• легочные вены, vv. pulmonales, (четыре) впадают в левое предсердие;

• межпредсердпая перегородка, septum interatriale;

• гребенчатые мышцы,m. pectinati, развиты только в области ушка;

• левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum;

• левый предсердно-желудочковый клапан (митральный), valva atrioventricularis sinistra (mitralis) расположен в одноименном отверстии:

а) передняя створка, cuspis anterior,  б) задняя створка, cuspis posterior.

Левый желудочек, ventriculus sinister:

• мясистые трабекулы, trabeculae сатеае, хорошо развиты в области верхушки сердца;

• сосочковые мышцы, тт.papillares;

• сухожильные пити, chordae tendineae\

• отверстие аорты, ostium aorticum;

• клапан аорты, valva aortae, расположен в одноименном отверстии:

а) задняя полулунная заслонка, valvula semilunaris posterior,  б) правая полулунная заслонка, valvula semilunaris dextra;  в) левая полулунная заслонка, valvula semilunaris sinistra]

• луночки полулунных заслонок, lunulae valvularum semilunarium, расположены между заслонкой и стенкой аорты;

• узелки заслонок, noduli valvulae semilunares, выражены заметнее, чем в легочном стволе;

• правая и левая венечные артерии, а. coronaria dextra eta. coronaria sinistra, начинаются в области одноименных пазух.

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

В состав поперечнополосатой сердечной мышечной ткани помимо  типичных клеток –  кардиомиоцитов, входят так называемые  миоциты-Пейсмекеры, способные самостоятельно создавать нервные импульсы (без участия нервной системы) и формирующие проводящую систему сердца. Она включает в себя:

1. Синусно-предсердный (сино-атриальный) – узел Кисса-Флека. Расположен в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком. Этот узел  является водителем ритма, т.е. определяет силу и частоту сердечных сокращений, именно в нём и возникает нервный импульс, распространяющийся на миокард предсердий.

2. Предсердно-желудочковый  (атриовентрикулярный) – узел  Ашоффа- Тавара.Лежит в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки. Он воспринимает импульс от  синусно-предсердного узла, а при его повреждении может сам служить водителем ритма.

3. Предсердно-желудочковый пучок Гиса – связывает миокард предсердий с миокардом желудочков.  В межжелудочковой перегородке он делится на правую и левую ножки, идущие к миокарду правого и левого желудочков и распадающиеся там на тонкие ветви – волокна Пуркинье.

На возбуждение,  возникшее  в узлах проводящей системы, сердечная мышца отвечает сокращением.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровоснабжение миокарда желудочков. Крупные точки - зона кровоснабжения a. coronaria sinistra; мелкие точки - зона кровоснабжения а. coronaria dextra. 

Артерии сердца:

• coronaria dextra начинается от восходящей аорты между правым ушком и легочным стволом;

• a. coronaria sinistra начинается от восходящей аорты между левым ушком и легочным стволом;

Вены сердца:

1. v. cordis magna проходит вместе с г. interventricularis anterior а. coronaria sinistra; она продолжается в sinus coronarius;

2. v. cordis media проходит вместе с г. interventricularis posterior а. coronaria dextra; она вливается в sinus coronarius;

3. v. cordisparva формируется при слиянии передних вен сердца, начинающихся на передне-латеральной поверхности правого желудочка; она вливается в sinus coronarius или в v. cordis media;

4. v. obliqua atrii sinistri проходит по задней поверхности левого предсердия; вливается в sinus coronarius;

5. v. posteriorventriculi sinistri располагается на задней поверхности левого желудочка; вливается в sinus coronarius или дистальную часть v. cordis magna.

Иннервация сердца

• афферентная и парасимпатическая иннервация - г. cardiacus cervicalis superior, г. cardiacus cervicalis inferior et rr. cardiaci thoracici n. vagi; афферентная иннервация эпикарда - n. phrenicus из plexus cervicalis; 

• симпатическая - пп. cardiaci cervicales superior, medius et inferior, а также nn. cardiaci thoracici соответственно от шейной и грудной частей tr. sympathicus.  Указанные нервы формируют внеорганное сплетение: поверхностное (на вогнутой поверхности дуги аорты) и глубокое (за дугой аорты, у бифуркации трахеи) и внутриорганные: подэпикардиальное, внутримышечное и подэндокардиальное сердечные сплетения.

Лимфоотток

Отток лимфы от сердца осуществляется в nodi lymphoidei tracheobronchiales et mediastinales anteriores.

ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ И ПЕРЕКАРДЕ

Доступы к сердцу

Чрезплевральные.

Передне-боковая, боковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Выбор межреберья определяется отделом сердца, где предполагается выполнение оперативного вмешательства. Чрезплевральные доступы применяются при выполнении операций на сердце с естественным кровообращением и в ургентной хирургии.

Прямые доступы к сердцу (внеплевральные) – чаще срединная стернотомия. Универсальный доступ, обеспечивающий подход ко всем камерам сердца, сосудам, входящим и выходящим из сердца. Применяется при выполнении на открытом сердце с искусственным кровообращением.

Сочетанный доступ – чрездвухплевральный с поперечным пересечением грудины.

Доступы к сердцу а — доступ Мильтона, б — доступ Лефора.