7. Особливості застосування в лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця адреноблокаторів (пропранолол, атенолол, метопропол).

Антиангінальна дія р-адреноблокаторів (рис. 4.2) досягається завдяки усуненню симпато-адреналових впливів на міокард, що зумовлює зменшення роботи серця (зниження сили й частоти скорочень). р-Адреноблокатори завдяки негативній іно- тропній дії сприяють зменшенню потреби міокарда в кисні. Позитивне значення має брадикардія, яку викликають деякі препарати цієї групи.

Пропранолол (анаирилін) - неселективний р-адреноблокаторбезсимпатоміме- тичної активності з вираженою мембраностабілізуючою (хінідиноподібною) дією, знижує потребу міокарда в кисні. Пропранолол може перерозподілити коронарний кровообіг на користь ішемізованої ділянки. При блокаді (3.,-адренореиепторів під­ вищується тонус не уражених атеросклерозом коронарних судин (просвіт судин у ділянці бляшки не змінюється).

До селективних [3-адреноблокаторів без спмпатоміметичної активності належать мстопролол (корвітол), атенолол (атенова, тенолол), бісопролол (комкор), бетаксо- лол (локреп), иебіволол (иебілет) га ін.

М е т о п р о л о л має аптиангінальну, антпгіпертеизпвну, антиарптмічну дію. Селек­ тивна блокада адренорецеиторів зменшує ризик побічних ефектів, особливо у хворих з бронхіальною астмою і цукровим діабетом. А т е н о л о л порівняно з метопрололом має тривалішу дію, більше порушує метаболічні процеси. Атенолол - гідрофільний препарат, практично не проникає крізь ГЕБ, не порушує сон, емоційну сферу.

Пролонговану аптиангінальну дію мають селективні (3,-адреноблокатори - б іс о ­ пролол, бетаксолол, а також небіволол, який сприяє утворенню оксиду азоту, що викликає вазодилатацію; їх призначають при стенокардії напруги, вторинній про­ філактиці інфаркту міокарда.

Р-Адреноблокатори комбінують з нітратами, тому що вони усувають рефлекторну тахікардію, яку викликають нітрати.

До брадикардитпчпих засобів належить препарат івабрадин (кораксан). Меха­ нізм його брадикардитичної дії пов’язаний з блокадою 1-каналів клітин синусового вузла, що веде до пролонгації спонтанної діастолічної деполяризації, пригнічення автоматизму синусового вузла, уповільнення частоти серцевих скорочень. Бради­ кардія не супроводжується суттєвим впливом на скоротливість міокарда, знижен­ ням провідності та артеріального тиску. Підвищення тривалості діастоли веде до зростання магістрального і колатерального кровообігу.

Показання: хронічна стабільна стенокардія у хворих з нормальним синусовим ритмом або обмеженнями до застосування Р-адреноблокаторів.

Побічна дія: фотопсія (зміни сприйняття світла), брадикардія, шлуночкові екс­ трасистолії, атріовентрикулярна блокада І ступеня; рідко - нудота, запор або діарея, головний біль, запаморочення, еозинофілія, підвищення рівня сечової кислоти та креатиніиу в плазмі крові.

8. Судинорозширювальних засобів міотропної дії (дипіридамол, папаверину гідрохлорид, дротаверин (но-шпа), рефлекторного типу дії (валідол) та енергозберігаючих засобів (триметазидин).Показання та протипоказання до застосування, побічні ефекти. Принципи комплексної терапії інфаркту міокарда. Загальна характеристика фармакологічних груп.

Дипіридамол (курантил): маєздатність підвищувати кровопостачання міокарда.

Пригнічує аденозиндезаміназу, що іпактивує аденозин, який бере участь в ауторегу- ляції вінцевого кровообігу. Поліпшує колатеральний кровообіг, але викликає син­ дром обкрадання, тобто зменшує кровопостачання ішемічних ділянок. Дипіридамол гальмує агрегацію тромбоцитів, стимулюючи синтез простацикліну та інгібуючи синтез тромбоксану, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції в міокарді. Препарат знижує загальний периферичний опір, дещо знижує артеріальний тиск.

Показання: як антнагрегант гіри ішемічній хворобі серця.

Побічна дія: короткочасна гіперемія обличчя, гіпотонія, тахікардія, головний біль, алергічний висип на шкірі. Його не можна приймати при вираженому атеросклерозі вінцевих артерій.

Раніше широко застосовували також алкалоїд опію ізохінолінового ряду п а п а ­

в е р и н у г ід р о х л о р и д , хоча антпангінальна активність ііого незначна через коротко­ часну дію. Препарат належить до спазмолітиків. Папаверину гідрохлорид викликає помірне розширення вінцевих судин, пригнічує фосфодіестеразу, підвищує рівень цАМФ, знижує вміст кальцію у кардіоміоцитах. Незначною мірою пригнічує зво­ ротне захоплення аденозину. Розширення вінцевих судин супроводжується неспри­ ятливим ефектом - підвищенням потреби міокарда в кпсні. Папаверину гідрох.к - рид знижує тонус великих судин та артеріол, у тому числі судин мозку.

За хімічною будовою до папаверину наближається спазмолітичний препарат но- шпа (дрогаверин). Протерозширювальнадіяно-шппвідносновінцевихсудинви­ ражені ша і триваліша. Рідко призначають як протнангінальний засіб.

Валідол (корвалмеїгг) - розчинментолувментоловомуефіріізовалеріановоїкис­ лоти. Препарат діє заспокійливо на ЦНС. Подразнюючи холодові рецептори слизо­ вої оболонки порожнини рота, рефлекторно викликає розширення вінцевих судин.

Показання: кардіалгії, легкі початкові форми стенокардії. В окремих випадках може викликати сльозотечу, запаморочення.

9. Сучасна клінічна класифікація антигіпертензивних засобів. Фармакологічна характеристика антигіпертензивних засобів основної групи (β-адреноблокатори - пропранолол (аналрилін), атенололу, метопрололу; ά1-адреноблокатори - празозин, доксазозину; інгібітори АПФ - каптоприл (капотен), еналаприл (ренітек), лізиноприл; блокатори рецепторів ангіотензину II - лозартан; антагоністи кальцію - ніфедипін, амлодипін; сечогінні препарати - клопамід, фуросемід, гідрохлортіазид, спіронолактон).

I. Препарати основної групи: 1.1. Сечогінні (гідрохлортіазид, фуросемід та ін.). 1.2. р-Адреноблокатори (пропранолол, атенолол, метопролол, небіволол та ін.)

та а, р-адреноблокаторп (карведилол та ін.). 1.3. Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, фозипогірил та ін.). 1.4. Блокатори рецепторів ангіотензину-ІІ (лозартан, ірбесартан, епросартан та ін.). 1.5. Антагоністи кальцію (амлодипін, ніфедппін, верапаміл, дилтіазем та ін.).

II. Препарати додаткової групи: 2.1. с^-Адреноблокатори (празозин, доксазозин, теразозин). 2.2. Агоністи центральних сц-адренорецепторів (клофелін, метплдофа). 2.3. Симпатолітики:

2.3.1. Препарати раувольфії зміїної (резерпін, раунатпн); 2.4. Судинорозширювальні (натрію нітропрусид, магнію сульфат, дибазол, папа­

верину гідрохлорид, но-шпа, препарати нітратів та ін.). 2.5. Агоністи імідазолінових (І,) рецепторів (моксонідин - фізіотенс). 2.6. Інгібітори реніну (аліскірен). 2.7. Гангліоблокаторн - пентамін, бензогексонііі.

Пропранолол (анаирилін) - неселективний р-адреноблокаторбезсимпатоміме- тичної активності з вираженою мембраностабілізуючою (хінідиноподібною) дією, знижує потребу міокарда в кисні. Пропранолол може перерозподілити коронарний кровообіг на користь ішемізованої ділянки. При блокаді (3.,-адренореиепторів під­ вищується тонус не уражених атеросклерозом коронарних судин (просвіт судин у ділянці бляшки не змінюється).

До селективних [3-адреноблокаторів без спмпатоміметичної активності належать мстопролол (корвітол), атенолол (атенова, тенолол), бісопролол (комкор), бетаксо- лол (локреп), иебіволол (иебілет) га ін.

Група а-адреноблокуючих засобів представлена деякими природними алкалої­ дами, їх напівсинтетичними (дигідрованими) похідними (дигідроерготаміп) і чис­ ленними синтетичними засобами, з яких найбільше використовують празозин. а-Адреноблокуючі властивості притаманні деяким речовинам, що відносяться до інших фармакологічних груп. Наприклад, нейролептики аміназин і дроперпдол є потужними а-адреноблокаторамп.

Не впливаючи на функцію адренергічних нейронів, але конкурентно блокуючи постсннаптпчні а-АР гладеньких м'язів судин, а-блокатори зменшують або повніс­ тю усувають судинозвужувальний вплив симпатичних нервів, що іннервують суди­ ни. Унаслідок зменшення впливу судинозвужувальної імпульсапії гладенькі м’язи артерій, артеріол, венул і вен розслаблюються, знижується загальний периферич­ ний опір судин і системний артеріальний (переважно діастолічний) тиск, а також центральний венозний тиск. а-Адреноблокатори зменшують вплив симпатичних нервів і адреналіну на гладенькі м’язи селезінки, матки, радіального м’яза райдужки,

але не змінюють їхнього впливу на клітини, що мають р-АР: міокардіоцити, гладень­ кі м’язи трахеї, бронхів, клітини печінки, жирової тканини.

Празозин швидко і добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але швидко метаболізусться в печінці, утворюючи кон’югати (глюкуроніди) чи ацетиляти. Близь­ ко 90 % празозину виділяється з калом. Час його напівелімінації близько 3 годин.

Застосовують празозин для лікування гіпертонічної хвороби і нри порушеннях периферичного кровопостачання (ендартеріїт, хвороба Рейно). У зв’язку з розши­ ренням вен, що викликається празозином, зменшенням венозного повернення і навантаження на серце його використовують при лікуванні застійної серцевої не­ достатності. Празозин застосовують також при затримці сечовипускання у хворих аденомою (гіпертрофією) передміхурової залози. Ефект зумовлений усуненням спазмуючого впливу симпатичних нервів на м’язи сфінктера сечового міхура, що реалізується за допомогою с^-адренорецепторів.

На відміну від дигідроєрготаміну, до якого швидко розвивається звикання через здатність блокувати не тільки постсинаптичні, але й пресинаптичні а,-АР терміналі адренергічних нейронів, празозин є блокатором винятково а,-АР і тому його суди­ норозширювальні ефекти не зменшуються нри тривалому повторному застосуванні. Як антигіпертензивпий засіб празозин призначають усередину. Його початкові дози складають 0,5-1 мг 1-2 рази на день, далі призначають в дозах 6-16 мг/доба (у 3-4 прийоми). У людей похилого віку добові дози ие повинні перевищувати 2-4 мг.

Наименование: Лизиноприл (Lisinopril)

Фармакологическое действие: 

Ингибитор АПФ, уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез Pg. Снижает ОПСС, артериального давления, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение МОК и повышение толерантности миокарда к нагрузкам у больных с ХСН. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Некоторые эффекты объясняются воздействием на тканевые ренин-ангиотензиновые системы. При длительном применении уменьшается гипертрофия миокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Ингибиторы АПФ удлиняют продолжительность жизни у больных ХСН, замедляют прогрессирование дисфункции ЛЖ у больных, перенесших инфаркт миокарда без клинических проявлений СН. Начало действия - через 1 час. Максимальный эффект определяется через 6-7 часов, длительность - 24 часа. При артериальной гипертензии эффект отмечается в первые дни после начала лечения, стабильное действие развивается через 1-2 месяца.

Показания к применению: 

Различные формы артериальной гипертензии (подъем артериального давления), в том числе реноваскулярная (обусловленная заболеванием почек). Сердечная недостаточность (в составе комплексной терапии).

Побочные действия: 

Со стороны ССС: снижение артериального давления, аритмии, боль в груди, редко - ортостатическая гипотензия, тахикардия. Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, повышенная утомляемость, сонливость, подергивание мышц конечностей и губ, редко - астения, лабильность настроения, спутанность сознания. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диспепсия, снижение аппетита, изменение вкуса, боль в животе, диарея, сухость во рту. Со стороны органов кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, анемия (снижение Hb, эритроцитопения). Аллергические реакции: ангионевротический отек, кожные высыпания, зуд. Лабораторные показатели: гиперкалиемия, гиперурикемия; редко - повышение активности "печеночных" трансаминаз, гипербилирубинемия. Прочие: "сухой" кашель, снижение потенции; редко - острая почечная недостаточность, артралгия, миалгия, лихорадка, отек (языка, губ, конечностей), нарушение развития почек плода.

Амлодипін (норваск, тенокс) єпрепаратомподовженоїдії. Фармакокінетика. Амлодипін добре всмоктується у травному каналі, максималь­

на концентрація спостерігається через 6-12 годин. Біодоступність складає 64-84 %, період напіввпведення - приблизно 35-50 годин, що дозволяє призначати препарат один раз на добу. Амлодипін метаболізується в печінці з утворенням неактивних метаболітів, 10 % незміненого препарату і 60 % метаболітів екскретується з сечею.

Показання. Препарат може бути застосований для лікування стенокардії, недо­ статності серця, артеріальної гіпертензії.

Побічна дія. Головний біль, периферичні набряки, втома, сонливість, нудота, біль в животі, приливи, серцебиття, запаморочення, рідко - закреп, артралгія, міалгія, диспепсія, підвищення частоти сечовиділення, сухість в ротовій порожнині, тром­ боцитопенія.

Блокатори кальцієвих каналів (амлодипін, лацидипін, фелодипін, лерканідипін) мають також протнатеросклеротичний вплив: знижують надходження холестерину в макрофаги, гальмують проліферацію гладеньких м’язів та їх міграцію в субендо- теліальну тканину. Інгібують перекисне окислення ліпідів у судинній стінці, стиму­ люють синтез ліпопротеїнів високих щільностей, гальмують зростання атероскле­ ротичних бляшок, підвищують їх стабільність, але не сприяють розсмоктуванню. Антиагрегантна дія проявляється у значних дозах.

. Фуросемід (лазикс)

. Фармакокінетика. Фуросемід абсорбується з травного каналу на 50-75 %. Після надходження у кров утворює сполуки з білками сироватки, однак у випадках уремії цей зв’язок значно зменшується. Після ентерального прийому дія розпочинається через 30-60 хв, максимум дії - через 1-2 год, тривалість клінічного ефекту - 6-8 год. Після введення препарату до вени дія розпочинається через 5-10 хв, максимум дії спостерігається через 20-60 хв і триває 2-4 год. Швидка дія препарату дає можли­ вість використовувати його для невідкладної терапії (набряк легенів). Період на- піввиведення (Т, .,) фуросеміду - 30-60 хв. При недостатності нирок Т],, значно збільшується (до 8-15 год). Метаболізується препарат у печінці (шляхом гідролізу та кон’югації з глюкуроновою кислотою). Виділяється нирками шляхом фільтрації в клубочках та активної секреції в канальпях. Побічна дія. У випадках призначення великих доз фуросеміду може різко зменшу­ ватись об’єм крові та позаклітинної рідини, що досить небезпечно. При тривалому застосуванні препарату може виникнути гіпокаліємія, гіпохлоремія, метаболічний алкалоз. Внаслідок зменшення секреції сечової кислоти може загострюватись по­ дагра. Після тривалого введення у вену великих доз може спостерігатися власний ототоксичний ефект або посилення токсичних ефектів суміжно використовуваних препаратів. Особливо часто це ускладнення виникає у хворих з недостатністю ни­ рок, а також у випадках одночасного застосування антибіотиків з ототоксичною дією (аміноглікозиди, пефалоспорпнп).

Гідрохлортіазид (гіпотіазид). До структури препарату входить сульфонамідн^ група. Фармакокінетика: Добре абсорбується з травного каналу. Вже через 10 хв ніс.: - ного прийому виявляється у крові, максимум концентрації після разового прийом препарату реєструється через 45-60 хв, тривалість дії до 4-6 год, період напіввивс- дення препарату (Т ( ,) від 5,6 до 14,8 год залежно від дозп. Фармакокінетика. Добре абсорбується у травному каналі. Сечогінна дія прояв­ ляється через 2-4 год, максимум дії через 3-6 год, тривалість - близько 10-12 гол Виводиться нирками шляхом секреції в канальцях.

Спіронолактон (верош пірон) - захімічноюбудовоюподібнийдомінералокорти-

коїда ал ьдостерої іу. Фармакокінетика.Спіронолактон добре всмоктується (до 90 % прийнятої дози), однак в результаті значного метаболізування при першому проходженні через печінку біодоступність складає лише 30-70 %. Препарат зв’язується з білками крові (альбу­ мінами) 98 %. У печінці із спіронолактону утворюється кілька (всього чотири) мета­ боліти. Основний метаболіт - канреон забезпечує 70 % активності. Спіронолактон, як і його метаболіти, екскретується нирками (50 %) та жовчю (50 %), канреон - нирками (75 %). Період напіввиведення (Т, ,2) складає 10-35 годин.

Взаємодія,спіронолактон проявляє добрий клінічний ефект при комбінуванні з іншими сечогінними та серцевими глікозидами.

Побічні ефекти:

- гіперкаліємія, котра може призвести до вираженої брадикардії та метаболіч­ ного ацидозу;

-  гінекомастія та імпотенція у чоловіків; вірплізація та порушення менструаль­ ного циклу у жінок;

-  гіпонатріємія;

-  підвищення рівня метаболічно кінцевих азотистих речовин крові (зокрема креатиніну до 0,2-2,5 мг/дл). Показання'.

-  первинний гіперальдостеронізм (синдром Кона);

-  цироз печінки;

-  нефротокспчнпй синдром;

-  гіпертонічна хвороба;

-  тривале використання інших діуретиків (салуретиків).