Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к другим производным спорыньи).

45.Наркотичні анальгетики (морфін, кодеїн, промедол, фентаніл, омнопон, буторфанол, бупренорфін). Класифікація за хімічною будовою, походженням та спорідненістю до опіатних рецепторів. Механізм дії

Наркотичні анальгетики - це лікарські засоби природного (рослинного і тва­ ринного), напівсинтетичного і синтетичного походження, що мають значний боле­ заспокійливий ефект із переважним впливом на ЦНС, а також здатність викликати психічну і фізичну залежність (наркоманію).

Класифікація засобів цієї групи визначається характером їхньої дії. Воші поді­ ляються на агоністи, тобто болезаспокійливі засоби, їх антагоністи і синергоантаго- ністи (часткові антагоністи), їх також можна систематизувати залежно від джерел отримання: рослинні, тваринні, синтетичні.

Класифікація наркотичних анальгетиків Агоністи

1. Рослинного походження: a) неогаленові препарати (омнопон); b) алкалоїди опію (морфіну гідрохлорид, кодеїну фосфат).

2. Тваринного походження(похідні енкефалінів, ендорфінів). 3. Синтетичні і напівсинтетичн(пі ромедол, фентаніл, трамадол, гііритрамід). Синергоантагоністи(пентазоцпну гідрохлорид і лактат, налорфіну гідрохлорид,

бупренорфін,буторфа\іол). Препарати подвійного механізму д(тіїрамадол). Антагоністи(налоксону гідрохлорид, налтрексон).

За хімічною структурою наркотичні анальгетики і антагоністи можна розподілити на похідні піперидинфенантрену (морфіну гідрохлорид, кодеїну фосфат, налорфіну гідрохлорид); фенілпіпе- ридину (промедол, фентаніл); бензоморфану (пентазоцпну гідро­ хлорид, лактат), циклогексанолу (трамадол), морфінану (бупре- норфін, буторфанол, налоксону гідрохлорид, налтрексон).

Морфін - основний алкалоїд опію - призначають у вигляді препарату морфіну гідрохлориду.

Фармакокінетика. Швидкість та інтенсивність дії морфіну залежать від шляху введення. Введення всере­ дину викликає недостатню анальгезію у зв’язку з низь­ кою біодостуиністю, підшкірно - ефект настає через

15-20 хв і триває протягом 4-5 год, внутрішньовенно - ефект настає відразу, але тривалість ііого зменшуєть­ ся до 1,5-2 год. У крові морфін частково зв’язується з білками плазми, порогова концентрація його становить ЗО нг/мл. Накопичується у різних органах (легені, нир­ ки, печінка, селезінка), лише незначна частина (0,01 %) надходить до головного мозку, що пов’язано з низькою його ліпідофільністю.

П р о м е д о л як анальгетик у 4 рази слабший за морфін, але менше пригнічує ди­ хальний центр. Препарат менше тонізує гладенькі м’язи жовчовивідних шляхів та шлунково-кишкового тракту, понижує тонус бронхів, сечоводів, розслаблює м’язи шийки матки. Промедол більш активний при спастичних, ніж при травматичних болях. Його можна використовувати в акушерській практиці для знеболення і при­ скорення пологів, тому що промедол також посилює скорочення тіла матки. До про­ медолу швидко розвивається пристрасть. Промедол несумісний з антигістамінними засобами, тубокурарином.

Ф е н т а н іл - препарат короткочасної дії (40-60 хвилин), але з більш вираженим анальгезуючим виливом. Активніший за морфін у 100 разів і більш токсичний. Ди­ хальний центр пригнічує як і морфін, викликає ригідність скелетних м’язів. Разом із дроперидолом використовують ддя отримання ефекту иейролеитанальгезії, а з діазе- памом - атаральгезії. Використовують при інфаркті міокарда, травматичних болях.

О м н о п о н - новогаленовпй препарат опію. Вміст морфіну в омнопоні складає 50 %. Оскільки в омнопон входять, крім алкалоїдів фенаптренового ряду, і алкалоїди ізохі йолі нової природи, то він, на відміну від. морфіну, на гладенькі м’язи внутрішніх органів чинить менший спастичний вплив. Тому при болях, викликаних спазмом гладеньких м’язів кишечнику, жовчовивідних та сечовивідних шляхів, має перевагу над морфіном.

К о д е ї н у ф о с ф а т вигідно відрізняється від морфіну низькою токсичністю (вдвоє менше, ніж у морфіну), меншою наркотичною дією (в 20 разів менше, ніж у морфі­ ну) і незначним пригніченням дихального центру; рідко викликає звикання та ме­ дикаментозну залежність, не викликає міоз, менше впливає на кишечник, обмінні процеси. Кодеїну фосфат призначають як протикашльовий засіб.

46.Фармакологія морфіну гідрохлориду. Особливості впливу препарату на ЦНС. Порівняльна характеристика наркотичних анальгетиків. Показання до застосування анальгетичних засобів. Побічні ефекти.

Морфін - основний алкалоїд опію - призначають у вигляді препарату морфіну гідрохлориду.

Фармакокінетика. Швидкість та інтенсивність дії морфіну залежать від шляху введення. Введення всере­ дину викликає недостатню анальгезію у зв’язку з низь­ кою біодостуиністю, підшкірно - ефект настає через

15-20 хв і триває протягом 4-5 год, внутрішньовенно - ефект настає відразу, але тривалість ііого зменшуєть­ ся до 1,5-2 год. У крові морфін частково зв’язується з білками плазми, порогова концентрація його становить ЗО нг/мл. Накопичується у різних органах (легені, нир­ ки, печінка, селезінка), лише незначна частина (0,01 %) надходить до головного мозку, що пов’язано з низькою його ліпідофільністю.

Біотрансформація відбувається в печінці до утворен- ня глюкуронідів ідеметилювання. Головний шлях елімі- нації - через нирки. Протягом першої доби виділяється 90 % препарату, решта - через 48 гол; 7-10 % початкової дози виділяється з жов­ чю і потім з калом. Невелика кількість морфіну виділяється нотовпми і молочни­ ми залозами, тому його не слід призначати жінкам у період лактації. Дуже важливо пам'ятати про здатність морфіну виділятися залозами шлунка із крові. Тому при отруєнні морфіном слід промивати шлунок незалежно від шляху і часу надходжен­ ня отрути.

Механізм болетамувальної дії та фармакодинаміка

Основна дія морфіну - вибірковий болезаспокійливий ефект, який опосередко­ вується за рахунок:

- гальмування процесів міжпевронної передачі больових імпульсів у центральній частині аферентного шляху;

- порушення с\уб’ектпвпо-емоційного сприйняття, оцінки болю та реакції на нього.

Механізм знеболюючої дії морфіну зумовлений його взаємодією з ошатними ре­ цепторами (|і > к = б), р-рецепторп пов’язані з аденілатциклазою. Під впливом мор­ фіну відбувається пригнічення ферменту, одночасно може спостерігатись активація гуанінових нуклеотіїдів.

Велике значення в механізмі дії морфіну має йонізованпй кальцій. Внаслідок взаємодії морфіну з оніатними рецепторами гальмується надходження кальцію в клітини та його зв’язування з синаптичними мембранами. Одночасно активізуєть­ ся функція каналів калію, що викликає процес деполяризації. При дії на пресипап- тичні опіатні рецептори не тільки відкриваються калієві та блокуються кальцієві капали, але й гальмується викид медіаторів болю. Таким чином, механізм дії нар­ котичних анальгетиків подібний впливу нейропеитидів (енкефалінів, еидорфінів,

динорфінів). Головною дією є вплив на ІЩС. Якщо при застосуванні засобів для наркозу біль

зникає лише в стадії глибокого наркозу, то морфін знижує больові відчуття при повному збереженні свідомості. Морфін вибірково пригнічує центри кори голов­ ного мозку і підкірки, яким належить провідна роль у сприйманні і відтворенні больових відчуттів, змінюючи структуру фосфоліиідів, мембран нейронів, Щ О є рецепторами морфінонодібних сполук. Морфін усуває негативні психічні емоції (страх, переживання, пригніченість), послаблює відчуття голоду, спраги, втоми, холоду. З цими ефектами пов’язане виникнення морфінної ейфорії - відчуття фі­ зичного і душевного комфорту. Після введення морфіну спостерігається загаль­ не заспокоєння людини, послаблюється увага, виникає апатія, байдужість, зникає

бажання працювати фізично чи розумово, знижується рухова активність, настає сонливість.

Морфін і його аналоги пригнічують кашльовий центр довгастого мозку, тому ііого призначають у деяких екстремальних ситуаціях (під час легеневої кровотечі, прп травмах грудної клітки).

Морфін уже в малих дозах вибірково пригнічує центр дихання, завдяки чому зменшується частота дихання. Дихання стає нерівномірним, своєрідно переривчас­ тим

Причина пригнічення дихання пов’язана зі зниженням чутливості інсніраторних невронів до вуглекислоти та аферентних подразнень через вплив на ц-рецептори.

Морфін звужує зіниці ока, що пояснюється збудженням центрів окорухових не­ рвів, знижує збудливість кашльового центру.

Під впливом морфіну скорочуються сфінктери, внаслідок чого затримується про­ ходження хімусу по кишечнику, сповільнюється виділення жовчі і панкреатичного соку, сечовиділення стає нечастим.

Морфін підвищує тонус блукаючого нерва і тому сповільнює частоту серцевих скорочень. Викликає розширення судин головного мозку, внаслідок чого підви­ щується тиск цереброспінальної рідини. Тому застосування морфіну при травмах голови не рекомендують. Введення морфіну відображається на стані ендокринної системи. Він підвищує виділення вазопресину в надзоровому ядрі гіпоталамуса, що призводить до зниження діурезу. Пригнічується виділення кортикотропіну та го- надотропінів передньої частки гіпофіза. Знижується вміст у плазмі крові та мозку

17-гідрокортикостероїдів, але чутливість органів до дії цих гормонів не порушу­ ється. Морфіну властива універсальна антистресова дія. Під впливом морфіну на структури стовбура мозку виникає центральна гіперглікемія.

Одноразове введення морфіну в сонну артерію призводить до блокування спон­ танних розрядів. Це блокування є наслідком підвищення дофамінергічної активнос­ ті (блокатори дофамінергічної активності запобігають такій дії). Підвищення дофа­ мінергічної активності при введенні морфіну може бути результатом збільшення біосинтезу дофаміну (збільшення його вивільнення і зниження зворотного погли­ нання). При введенні морфіну підвищується швидкість обміну дофаміну у мозку. Одночасно з дофаміном у механізмі дії опіатів включається іі інший представник катехоламінів - норадреналін. Показано, що морфінна анальгезія супроводжуєть­ ся значним зниженням рівня норадреналіну у стовбурі мозку на фоні попереднього введення блокатора синтезу катехоламінів із тирозину.

Одноразове введення морфіну призводить до підвищення поглинання холіну си- нагітосомами смугастого тіла. Це є прямим доказом збільшення рівня холінергічної активності. Паралельно підвищенню поглинання холіну відбувається значне зни­ ження вивільнення ацетилхоліну із клітин кори головного мозку.

Збільшення активності нейронів головного і спинного мозку, які містять серото­ нін, супроводжується анальгезією і підвищенням антиноцицептивної активності ре­ човин, в той час як зниження активності цих нейронів корелюється з гіперальгезією і зменшенням анальгетичної активності фармакологічних препаратів.

Одноразове введення морфіну викликає значне підвищення вмісту ГАМК у тка­ нинах головного мозку. Тривале введення морфіну призводить до зниження як кон­ центрації ГАМК у мозку, так і активності глутаматдекарбоксилази.

Вміст гістаміну у гіпоталамусі, ніжках мозку, корі головного мозку не змінюєть­ ся після одноразового введення морфіну у великих дозах, тоді як тривале введення морфіну служить причиною зниження концентрації ендогенного гістаміну, збіль­ шується його вивільнення, що є причиною алергічних реакцій.

Таким чином, одноразове введення морфіну і його аналогів підвищує дофамінер- гічну активність, посилює швидкість кругообігу норадреналіну, сприяє зміні ви­ вільнення ацетилхоліну із клітин мозку, збільшенню активності нейронів головного і спинного мозку, які містять серотонін, спонукає до активації ГАМК-ергічиої сис­ теми різних відділів мозку.