Глава 8 Острый периостит челюсти, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Острый одонтогенный периостит челюсти – это острое абсцедирующее воспаление надкостницы альвеолярноно отростка или тела челюсти локализующее, как правило, с одной стороны их (вестибулярной, небной или язычной). Встречается часто. По данным кафедры хирургической стоматологии АГМИ периостит челюсти встречается у 5,2 % больных, обращающихся к амбулаторным врачам –стоматологам (А.Н.Фокина, Д.А.Сагатбаев, 1967). Острые гнойные периоститы челюстей наблюдается чаще у лиц молодого и среднего возраста. Так, по данным Я.М.Бибермана, на возраст о т 16 до 40 лет приходится свыше 71 % случаев этого заболевания.

Острый гнойный периостит челюсти обычно является осложненным обострения хронического периодонтита или острого гнойного верхушечного периодонтита. Может возникать при краевом (маргинальном) периодонтите, абсцедирующей форме перадонтоза. Иногда острый гнойный периостит развивается после удаления зуба, особенно, если при этом вмешательстве были сильно травмированы прилежащие ткани или в результате альвеолита. Периостит может являтся осложнением затрудненного прорезывания зуба мудрости, результатом нагноения корневой или фолекулярной кисты и, наконец, может сопутствовать острому одонтогенному остеомиелиту челюсти.

В последние годы установлено, что возбудителем одонтогенного периостита чаще всего оказываются непатогенные штаммы стафилококкакоторые в сенсибилизированном организме могут вызвать возникновение гиперергического воспаления. Из инфекционного очага в пародонте микроорганизма, продукты их жизнедеятельности, гнойный экссудат проникает через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы по фолькмановским и гаверсовым каналам или костномозговым пространства стенки лунки в надкостницы. Имеет место также распространения микроорганизмов из периодонта в надкостницу по лимфатическим сосудам. В большинстве же случаев при обострениях хронического периодонтита гнойный экссудат из тканей, окружающий корень зуба, проникаетв надкостницу через узуру в стенки лунки.

Патологическая анатомия: макроскопически сначало имеет место припухлость десны вследствие отека, а затем – инфильирация надкостницы, слизистой оболочки. Гнойный экссудат скапливается между костью и надкостницей. По мере накопления экссудата происходит отслоения надкостницы от кортикальной кости. Микроскопически отличается следующее: в надкостнице – гнойная инфильтрация, а по периферии надкостничного абсцесса – новообразование кости. В кортикальной пластинке челюсти, прилегающей к гнойному очагуи лишенной надкостницы, возникают вторичные воспалительные и дистрофические изменения, которые выражаются в значительном остеокластическом рассасывание кости, особенно, со стороны гаверсовых каналов, костномозговых пространств. Резорбция кости ведет к расширению гаверсовых,фолькмановских каналов и очаговому остеопорозу кортикального отдела челюсти с замещением резорбированных участков кости клеточно-волокнистой тканью, которая представляет собой разросшийся эндост (А.В.Русаков). Все это ведет к истончению кортикального слоя челюсти, а в отдельных его участках к образованию в ней дефектов,через которые лейкоциты проникают в периферические участки костномозговых пространств ив гаверсовы каналы. Развивается более или менее выраженный отек костного мозга в прилегающем участке альвеолярного отростка. Таким образом, гистологические изменения при периостите как и изменения, наблюдающейсся в окружающей костной ткани при острых периодонтитах, довольно значительны, однако, они не такие серьезные, чтобы говорит о наличие остиемиелита, посколько не происходит гибели и некроза при этом значительных участков костного вещества.

Клиника. Больные обычно жалуются на боли в области челюсти (в первые дни заболевания – в области зуба) и наличие припухлости на лице. Боль постоянная, интенсивная, пульсирующая, часто иррадируют в область уха, виска в зависимости от локализации процесса. Боли связаны с перерастяжением надкостницы скапливающимся под ней экссудатом.

Характерен анамнез заболевания у таких больных: усиление болей в гангренозном зубе, их иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва, а в последние сутки боли несколько уменьшаются, но появилась или резко увеличилась припухлость лица. Прикосновение к зубу (языком, зубом-антагонистом, пищей) болезненно, но уже не в такой степени, как это было раньше в стадии острого гнойного или обострившегося хронического периодонтита. Применение тепла не помогает. Наоборот, нередко больные отмечают, что после применения грелки. Резко увеличился отек на лице. Температура тела колеблется в пределах 37,6-37,8 С и более, что зависит от реактивности организма. Ознобов, в отличие от остеомиелита, больной не отмечает, но имеют место некоторые явления интоксикации (вялость, разбитость, иногда головные боли, отсутствие аппетита). Состояние больного страдает также из-за болей и вызываемой ими бессоницы.

Данные объяктивного обследования зависит от того, где локализуется очаг воспаления надкостницы, какова протяженность процесса, вирулентность микрофлоры и сопротивляемость организма.

Воспалительный процесс чаще локализуется на вестибулярной поверхности челюстей, чем на язычной или небной, что объясняется обилием кровеностных и лимфатических сосудов и более тонкой костной стенки с вестибулярной стороны.

Различные группы зубов неодинаково часто являются причиной гнойного воспаление надкостницы челюсти.

На нижней челюсти причиной гнойного периостита чаще является первые моляры. Второе место занимают третьи моляры. Реже источником инфекции является соответственно вторые моляры, вторые и первые моляры, боковые резцы и клыки.

На верхней челюсти первое место, как входные ворота инфекции, занимают первые моляры, второе- первые премоляры, третье- вторые премоляры, далее одинаково часто- вторые молярыы и боковые резцы, за ними следует одинаково часто центральные резцы и клыки, последнее место занимает третьи и большие коренные зубы. Как видно, частота развития периостита от различных групп зубов соответствует частоте поражения зубов кариозным процессом.

При осмотре больного обращает на себя внимание выраженная асимметрия лицаза счет коллатерального отека. Кожа над отеком не изменена в цвете, собирается в складку, пальпация безболезненна, и лишь в глубине тканей соответственно расположению воспалительного очага под надкотницей обнаруживается болезненный инфильтрат. Флютктуация же в области поднадкотничного гнойника лудше всего определяется со стороны переходной складки. Коллатеральный отек на лице распространяется довольно типично в зависимости от расположения зуба, явившего причиной гнойного периостита.

При периостите, развившемся от верхних резцов (чаще цетральных) наблюдается отек верхней губы, крыльев и дна носа. Если причиной периостита были верхние клыки и верхний премоляр, то отек захватывает значительный участок лица – щечную, скуловую, подглазничную область, нижнее, а иногда и верхнее веко с соответствующей стороны. Если причиной служил процесс в области щечных корней верхних моляров, отек может доходить почти до ушной раковины, захватывая щечную, околоушно-жевательную области. Прираспространения процесса отнебных корней моляров, первого премоляраи от боковых резцов (вследствие изогнутости верхушочной части корня кзади) отека может не быть, так как процесс распространяется в небную сторону.

При острых гнойных периоститах, возникающих от нижних резцов, появляется отечность нижней губы и подбородка, иногда подподбородочной области.

Развитие периостита от области клыка и малых коренных зубов сопровождается коллатеральным отекам нижнего отдела щечной области, доходящим до угла рта и спускающимся в подчелюстную область. При остром одонтогенном периостите с первичной локализацией инфекционного очага в области нижнего моляра отек занимает нижние отделы щеки, подчелюстную и околоушно-жевательную область. Иногда гнойный процесс от нижних моляров распространяется на надкостницу угла и ветви нижней челюсти, что приводит в результате воспалительной инфильтрации жевательной, медиальной и крыловидной мышц, сначала к рефлекторному сокращению их, а позже к развитию воспалительной контрактуры мышц. Различают три степени сведения челюстей: 1 степень-когда имеется лишь небольшое ограничение открывания рта, 2 степень-когда рот открывается на 1см, 3 степень-челюсти полностью ведены, самостоятельно больной рот открыть не может. При этом иногда больные отмечают боль при глотании.

Реакция со стороны регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, подподбородочных) появляется рано. Пальпация их болезненна, они увеличены, имеют бобовидную форму, эластичную консистенцию. Часто вовлекаются группы узлов.

При осмотре полости рта наблюдается покраснение и отек слизистой оболочки не только в области зуба, послужившего причиной развития периостита, но и вокруг него. Если процесс локализуется с вестибулярной стороны, переходная складка на уровне «причинного»и рядом стоящих зубов сглаживается, уплощается, а позднее соответственно формированию абсцесса-появляется выбухание. При пальпации переходная складка в области поднадкостничного инфильтрата болезненна, плотная, а позже определяется флюктуация.

Если по каким-то причинам поднадкостничный гнойник не вскрыт, то примерно на 4-6 день заболевания наступает прорыв отслоенной надкостницы в результате омертвения ее участка и расплавления под действием гноя. Боли ументшаются. Из-под надкостницы гной чаще всего проникает под слизистую оболочку альвеолярного отростка и тогда на десне образуется ограниченная припухлость, покрытая тонким слоем мягких тканей-формируется подслизистый абсцесс. Иногда гной даже просвечивается под отслоенной слизистой оболочкой и припухлость имеет желтоватую окраску. В ближайшее время после этого происходит самопроизвольное вскрытие гнойника в полость рта и воспалительный процесс идет на убыль. Если прорыв гноя через надкостницу происходит не под десну, а в окружающие мягкие ткани, то развивается ограниченное или диффузное гнойное поражение их-абсцесс и флегмона. Кроме вестибулярной поверхности альвеолярного отростка могут поражаться и другие участки надкостницы, покрывающей челюстные кости. Так, гнойный экссудат от верхних центральных резцов может проникать под надкостницу переднего отдела дна носовой полости. При остром и обострившимся хроническом околоверхушечном периодонтите в области верхних и малых коренных зубов, иногда происходит прорыв гноя под надкостницу гайморовой полостис последующим развитием гнойного гайморита.

В области нижнех моляров острый периостит может развится не с вестибулярной, а с язычной поверхности, и тогда больные жалуются на боль при глотании, а при осмотре обнаруживается гиперемия, отек слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток и частично дно полости рта с соответствующей стороны, определяется инфильтрат в области альвеолярного отсростка с язычной стороны на уровне 2-3 зубов.

В случаях, когда првичный очаг локализуется в области небных корней моляров и первого премоляра или в области бокового резца на верхней челюсти, гнойный экссудат распространяется в небную сторону. При осмотре определяется гиперемированная полушаровидная или овальная припухлость на небе, редко превышающая в диаметре 3-4 см. В окружности ее в связи с отсутствием здесь подслизистого слоя отека обычно не наблюдается. По мере развития небного абсцесса гнойный экссудат отслаивает надкостницу от кости, что сопровождается в начале ноющими, а позже острыми, пульсирующими болями. Боли усиливаются при прикосновении к припухлости языком, ввиду чего больные избегают разговора, приема пищи. В связи с тем, что слизистая твердого неба толстая и плотная, самопроизвольное вскрытие небного абсцесса возможно лишь через 7-10 и более дней. Вследствие недостаточного оттока содержимого из самопроизвольно вскрывшего гнойника воспалительная припухлость иногда не исчезает, а держится иногда несколько недель. Из нее через образовавшиеся отверстие периодически выделяется гной. Полость такого абсцесса при подостром течении содержит лишь небольшое количество гноя, большая же часть полости заполнена грануляциями. Иногда среди грануляций обнаруживаются отторгшиеся некротизированные участки поверхностных слоев кортикальной пластинки твердого неба-секвестры, что говорит о развитии вторичного остиемиелита. Развитие кортикального остиемиелита небного отростка наблюдается потому, что опорожнение небного абсцесса, как было указано, начинается поздно и осуществляется не полностью. Это ведет к длительному нарушению кровообращения костной основы неба, некротизированию и секвестрации ее. Однако, несмотря на возможность секвестрации в связи с вторичным развившимся остеомиелитом челюсти, необходимо помнить, что сам по себе острый гнойный периостит челюсти не вызывает существенных изменений в кости, которые могли бы привести к образованию секвестров. В этом состоит главное отличие острого периостита от острого остеомиелита.

При осмотре зубных рядов, обнаруживается зуб разрушенный или с кариозной полостью, сообщающейся с полостью зуба. Перкуссия зуба болезненна. Если причиной развития острого гнойного периостита послужил не околоверхушечный очаг, то соответственно можно увидеть картину маргинального периодонтита, перодонтоза или альвеолита и т. д.

При рентгенологическом исследовании удается выяснить лишь характер предшествующего патологического процесса – ту или иную форму периодонтита, наличие кисты либо ретенированного зуба, что имеет большое значение при решении вопроса о «причинной» зубе и о тактике по отношению к нему.

В крови изменений содержания гемоглобина и количество эритроцитов за короткий период не происходит. Количество лейкоцитов иногда удерживается в пределах нормы, но у большества больных наблюдается лейкоцитоз до 9-10*10/3мкл и даже выше (преимущественно за счет сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов), СОЭ повышена до 15-20 мм/час, в сыворотке крови появляется С-реактивный белок. После правило произведенного оперативного вмешательства картина белой крови улудшается уже на следующий день, реже через день. СОЭ уменьшается постепенно в течении последующих дней. Со стороны мочи у больных острым гнойным периоститом изменений не наблюдается. Лишь у некоторых больных в острый период заболевания в моче определяется белок – от следов до 0,33%.

Дифференциальную диагностику острого гнойного периостита следует проводить с острым гнойным или обострившимся хроническим периодонтитом, острым остеомиелитом челюсти, флегмоной околочелюстных тканей. Дифференциальная диагностика с периодонтитом и остеомиелитом челюстей будет освещена в специальном разделе.

Флегмона околочелюстных тканей в отличие от периостита характеризуется наличием не только отечности кожи лица, но и плотного инфильтрата, над которым кожа гиперемирована, лоснится, в складку не собирается. При периостите цвет кожи обычно не изменен, она собирается в складку. Общее состояние при быстро нарастающей флегмоне сильно страдает: температура высокая, явные симптомы интоксикации, выраженные патологические изменения состава крови.

Лечение: острого гнойного периостита челюстей состоит в: а) устранение первичного очага инфекции: б) создание оттока экссудата и поднадкостничного гнойного инфильтрата: в) проведении консервативных лечебных мероприятий.

Первое достигается удалением «причинного» зуба. Если зуб представляет косметическую или функциональную ценность, и корневой канал его хорошо проходим, а поражение периостита носит ограниченный характер (обычно речь идет о резцах и клыках), то отток экссудата из околоверхушечного первичного очага создают через корневой канал. Зуб сохраняют, в последующем пломбируют, поднадкостиничный очаг вскрывают подместной анестезии - проводниковой или инфильтрационной, по показаниям применяется общее обезболивание.

Для вскрытия поднадкостничного инфильтрата производят разрез слизистой и надкостницы (до кости!) в месте наибольшего применения или выбухания инфильтрата, захватывая область «причинного»и не менее двух соседних зубов. Длина разреза должна быть не менее 1,5-2,0 см. Разрез следует производить не только при наличии сформировавшегося гнойника. Рассечение инфильтрированных тканей еще до сформирования гнойника в большинстве случаев также оказывает благоприятное влияние, так как при этом снимается напряжение тканей, уменьшается боль, создается условие для оттока образующегося под надкостницей экссудата. Небные абсцессы вскрываются разрезом параллельно альвеолярному отростку, или иссекают треугольный участок слизистой оболочки над абсцессом (по Г.А. Васильеву). Во многих руководствах рекомендуется дренировать разрез марлевой или резиновой полоской. На кафедре хирургической стоматологии АГМИ существует мнение, что внутриротовые разрезы дренировать следует, так как дренаж при разговоре, приеме пищи, во время сна может вернуться в линию разрезе и остаться в тканях не замеченным ни врачом, ни больным. Будучи инфицированным инородным телом дренаж может в течение многих месяцев и лет поддержать периодически обостряющиеся воспалительные явления.

После разреза больному предлагают прополоскать рот. Если края разреза на следующий день склеились, их разводят узкой гладилкой или зажимом типа «москит».

На дом назначают полоскание, физиолечение со следующего дня (УВЧ, соллюкс) при отсутствии склонности кровотечениям. Одонтогенный периостит челюсти протекает по типу гиперергической реакции, поэтому для нормализации иммунологической реактивности следует проводить десенсибилизирующую терапию (хлорид кальция, глюконат кальция, димедрол, супрастин), по показаниям назначают антибактериальную терапию (антибиотики, сульфаниламиды), обезболивающие средства. Обычно после правильно проведенных хирургических вмешательств (удаление зуба, вскрытие поднадкостничного очага)состояние больного улучшается, воспалительные явления идут на убыль. Отсутствме эффекта проведенного вмешательства, обычно свидетельствует о переходе периостита в остеомиелит челюсти или флегмону околочелюстных тканей.

Контрольные вопросы:

Дайте определение периостита челюстей.

Назовите причины возникновения периостита челюстей.

Охарактеризуйте патогенез развития периостита.

Клиника переломов челюстей.

Особенности течения периоститов челюстей,развившихся от различных групп зубов.

Лечение периостита челюстей.

Литература:

Бернадский Ю.И. «Основы хирургической стоматологии» Киев, 1970.

Биберман Я.М. «Острые гнойные одонтогенные периоститы челюстей». Автореферат, канд.дисс., М., 1963.

Евдокимов А.И., Васильев Г.А. «Хирургическая стоматология», М., 1964.