Глава 4 Операция удаления зуба.

Удаления зуба является самой распространенной операцией,проводимой у человека.Операция удаления зуба имеет ряд особенностей,отличающих ее от других оперативных вмешательств.Она может оказаться как очень простой и кратковременной, так и необычайно сложной,длящейся иногда часами,требующей помощи ассистентов,длительного обезболивания,сложного набора инструментов, а иногда и условий стационара,

С точки зрения методики операция удаления зуба считается самой травматичной.При удалении зуба последний буквально вырывается из окружающих его тканей,при этом разрываются круговая связка,периодонт,надкостница,сосуды и нервы, подходящие к корню зуба,травмируются костные стенки лунки (раздвигаются,иногда надлавымаются,окусывются щипцами).После удаления обеспечивается свободной доступ содержимого полости рта в глубь кости.

Операционное поле-полость рта – является самым инфицированным участком человеческого тела, сделать его стерильным невозможно.Поэтому удаление зуба всегда сопряжено с постоянной угрозой внесения в рану инфекций из полости рта, с рук врача, с инструментами.

Кроме того операция удаления зуба всегда сопровождается психо-эмоциональные напряжением,травмой больного ,что может быть причиной ряда осложнений как местного,так и общего порядка-учащение пульса,дыхания,повышение давления крови, расстройства деятельности кишечника и др.

Операция удаления зуба известно с глубокой древности.Изобретение ее приписывается еще Эскулапу Ш.Первые письменные сведения об удалении зуба принадлежат Гиппократу (Р.Бауме , 1899).Образец первых свинцовых щипцов хранится в Дельфитском храме,которые в дальнейшем стали изготавливаться из железа.Последние описаны Аристотелем.Показания и удалению зубов увеличились.

«Этим объясняется наступившая боязнь экстракции,как опасной операции,не только у античных авторов,но и в период арабской медицины и даже средневековья» (Г.И.Коварский,1925).

Еще тысячелетие назад удаление зуба расценивалось как сложная операция,могущая повлечь за собой серьезные последствия для больного удаления зуба. Однако анатомическое строение зуба в расчет не принималось. И вот в 1826 году Гарисом Файем была представлена модель щипцов,впервые устроенных с учетом анатомического строения зубов, что автор их был награжден большой серебряной медалью.

В 1841 году Джоном Томсом выпущены «анатомические экстракционные щипцы», которые без существенных изменений применяются до настоящего времени.

Показания и противопоказания к операции удаления зубов

Проведение операции удаления зуба в настоящее время ограничивается строго определенными показаниями.В связис успешным развитием терапевтической стоматологии,применением эффективных методов лечения,стало возможным излечение патологических процессов в периодонте.Некоторая часть разрушенных зубов (корней),которые ранее удалялись с целью санации полости рта,в настоящее время используется с целью фиксации съёмных протезов.Применение операции резекции верхушки корня,реплантации,гемисекции также делает возможным сохранение зубов.Кроме того всегда надо помнить,что после удаления зуба наступают определенные изменения не только в области лунки (атрофия кости),но и в области соседних зубов (конвергенция),зубов антагонистов (выдвижение).В связи с этим возникают нарушения всей жевательной системы.Особенно отражается на жевательной функции удаление нескольких зубов.Может нарушаться речь больного,косметика.

Наряду с этим важно предусмотреть и те серьезные последствия,которые возникают при оставлении зуба ,пораженного патологическим процессом,который не может быть вылечен,а именно: постоянная сенсибилизация организма продуктами воспаления,прогрессирование и обострение процесса,увеличение деструкции кости, снижение резистентности окружающих зуб тканей,постоянноераздражение нервных окончаний,травма слизистой разрушенным зубом,постоянное инфицирование полости рта из этого источника инфекции.Поэтому,прежде чем удалить зуб,следует четко определить показания к его удалению.

Показания к удалению зуба

Показания к удалению зуба делят на абсолютные и относительные (Танфильев и Д.Е.,1966), общие и местные (Бернадский Ю.И 1970), срочные и плановые (Заусаев В.И.,1981).

Срочным (и абсолютным) показанием к удалению зуба следует считать острую одонтогенную инфекцию (остеомиелит,флегмона,периостит,абсцесс). При этом чем меньше срок, прошедший от начала острого воспалительного процесса,тем эффективнее вмешательство по отношению к ликвидации процесса и предупреждению его распространения.Однако при нарастании воспалительных явлений удаление зуба нельзя считать единственно необходимым вмешательством.В ряде случаев удаление зуба дополняется разрезом по переходной складке,в области околочелюстных мягких тканей,общим лечением.

Срочно должен быть удален зуб и при безуспешном консервативном лечении, а также при нарастании воспалительных явлений,несмотря на продолжающееся его лечение,а также при одонтогенном хрониосепсисе.

Основные показания к плановой операции удаления зуба:

1)полное разрушение коронки зуба,при невозможности использование корня для протезирования;

2)невозможность проведения примитивных мероприятий-зуб не выдерживает герметизма,искривлены и непроходимы каналы (если нельзя провести операцию резекции верхушки корня или реплантацию);

3)зубы,поддерживающиевоспалительный процесс в гайморовой пазухе;

4)зубы,вызывающие заболевания внутренних органов;

5)зубы Ш степени подвижности при пародонтозе:

6)с ортодонтической целью удаляются зубы,чтобы освободить место для перемещаемых зубов;

7)с целью протезирования удаляют зубы резко выдвинувшиеся из альвеолярного отростка вследствие ранней потери антагонистов(феномен Попова-Годена),конвергирующие зубы,если их нельзя использовать для протезирования,также единственный оставайся на челюсти зуб,если он нарушает стабилизацию протеза;

8) подлежит удаление зуб,расположенный в линии перелома челюсти и являющийся проводником инфекции или мешающий репозиции отломков,раздолбленный или вывихнутый;

9) если зуб вызывает постоянною травму слизистой щеки,языка, крыловидно-челюстной складки,губы и путем подтачивание коронки не удается предупредить повторнуютравму;

10) на космических соображений удаляют зубы,прорезавшиеся внезубной дуги (обычно верхние клыки),когда ортодонтическое лечение невозможно;

11)ретинированные,дистопированные зубы и затрудненным прорезывании (см.главу «болезни прорезывания зубов»);

12) радикальное удаление кист и опухолей альвеолярного отростка предусматривает удаление зуба, особенно,если источником развития этого новообразования явились ткани пародонта (опухоль и др)

Показания к удалению молочных зубов рассматривается в соответствующем разделе стоматологии детского возраста.При определении необходимости удаления зуба в плановом порядке (при относительных показаниях) удаление его можно произвести сегодня или через 1-2 дня без видимого ущерба для состояния здоровья больного.Принципиально правильно следующее положение:приналичии показаний удалять зубы надо как можно раньше.

Противопоказания (относительные ) к удалению зуба.

Абсолютных противопоказаний к удалению зуба. Относительные противопоказания следует делить на общие и местные. Общие противопоказания: 1) заболевания крови (гемофилия, геморрагические диатезы, анемия, лейкемия): 2) болезни сердечно-сосудистой системы (инфаркт миоокарда, декомпенсированный порок сердца.): 3) инфекционные заболевания: 4)болезни нервной системы (эпилепсия, психоз и др.): 5) беременность, менструальный период (болезнь Верльгофа, гемофилия).

При заболеваниях крови после операции удаления зуба возможно обильное, длительное кровотечение из лунки. Поэтому удаление зуба следует производить в стационарных условияхс предварительной подготовкой больного под наблюдением гематолога.

Больному с целью подготовки к операции ежедневно в/в вводят 10% р-р хлористого кальция по 10 мл, п/к вводят любую сыворотку по 1 мл в день, внутрь витамин К, аскорбиновую кислоту, проводят дробные в/в переливания одногрупповой крови по 50-70-100 мл в сутки.

Удаления зуба проводится, когда при помощи ежедневного контроля устанавливается свертываемость крови на уровне верхней границы нормы (4-5мин). Однако антигеморрагическое лечение продолжают плотно до эпителизации раны.

Учитывая то, что течение лейкемии сопровождается часто язвенно-некротическими процессами полости рта, операцию удаления зуба следует проводить с максимальным щажением окружающих зуб тканей.

Свертываемость крови снижается у женщин во время менструального цикла. Поэтому если нет срочных показаний к операции удаления зуба, проведение ее следует отложить на срок до 2-3 дней после его окончания.

Противопоказания,связанные с декомпенсацией деятельности сердечно-сосудистой системы, как правило, относительные. После общетерапевтической подготовки больного удаление зуба может быть проведены или в поликлиники или в условиях стационара.

А.И.Рыбаков (1962) считает преувеличенными противопоказания по данным автора, при соблюдении соответствующих профилактических мер проходимо без каких-либо осложнений.

Однако удаление зубов следует проводить после консультации терапевта.

По данным В.З.скоробогатько (1966) во время и после удаления зубов отмечается обострение основного заболевания – повышается А/д, появляется общая слабость и чувство скованности в области сердца, учащается пульс, усиливается боль за грудиной и др.

Проведенным З.М. Миканбой (1958) исследование реакции сердечно-сосудистой системы при удаление зубов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями дали автору основание считать, что эта операция у данной группы больных в подавляющей большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. Однако в методическом письме (1963) автор выделяет три группы больных:

1 группа – больных, у которых операция удаление зуба может быть проведена поликлиники. Противопоказания относительные. Заболевания, при которых операция удаления зуба возможно в амбулаторных условиях, следующие:

Ограниченные пороки сердца:

Кардиоскалероз:

Гипертоническая болезнь 1,2,3, степени, неосложненная кризами:

Хроническая недостаточность кровообращения 1и2 степени:

Органические пороки сердца с активной фазой ревматизма:

Инфаркт миокарда более трехмесячной давности безналичие частых приступов стенокардии и сердечной астмы.

2 группа больные с абсолютными противопоказаниями к удалению зубов со следующими заболеваниями:

Первые дни при остром инфаркте миокарда:

Осложнения инфаркта повторными коллаптоидными состояниями и острой невризмой желудочка сердца:

Гипертонические кризы:

3 группа – больными с относительными общими противопоказаниями к операции удаления зуба. Больные с хронической коронарной недостаточностью, сопровождающейся частыми приступами стенокардии, с хронической аневризмом желудочка сердца и подострым септическим эндокардитом должны быть госпитализированы в терапевтический стационар, где вопрос об удалении зуба может быть решен после соответствующего лечения и консультации с терапевтом.

У всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями крайне необходимо психо-эмоциональная и фармакологическая подготовка к оперативному вмешательству (премедикация, глубокая анестезия). Обезболивание следует проводить, не прибегая к добавлению адреналина в обезболивающий р-р.

Показано применение триоксазина, андаксина и др препаратов, снимающий страх больного перед операцией.

Чтобы уменьшить реакцию сердечно-сосудистой системы некоторым больным назначают сердечные глюкозиды, вещества, улучшающие процессы тканевого обмена , антиаритмические средства.

Операцию необходимо проводить бережно , без применения долота и молотка.

Инфекционные заболевания , как известно, в значительной степени снижают защитные силы организма, и поэтому ни одна плановая операция , в том числе и удаление зуба , не проводится без наличия к ней жизненных показаний.

К относительным противопоказаниям относятся заболевания нервной системы (истерия ,эпилепсия, психозы и др.). После консультации с врачом-специалистом и соответствующей подготовки можно производить удаления зуба и у этих больных. Следует помнить, что оставление зубов с патологическим очагом у верхушки, является лишним раздражителем для больной нервной системы.

Удаление зуба окажет положительное действие на течение заболевания нервной системы.

При наличие беременность показано санация полости рта включающая в себя удаление зубов , не подлежащих или не поддающихся лечению.

Однако учитывая травматичность операции ее следует проводитьконсультации с акушером-гинекологом, так как при патологическийпротекающей беременность травма во время операции удаления зуба может быть причиной выкидыша.

Наиболее удобным периодом для проведения санации полости рта является третьи-седьмой месяцы беременности. Первые два месяца часто связаны с такими явлениями, как усиление рвотного рефлекса, слюнотечение и другими. На 8-9 месяцев беременности больной тяжело посещать врача и переносить манипуляции в полости рта.

К числу к местных относительных противопоказаний к удалению зуба относят язвенно-некротические стоматиты, гингивиты. Сам факт сведения свидетельствует о снижении иммунитета слизистой оболочки полости рта, усиления активности микрофлоры. Поэтому, если нет срочных показаний к удалению зуба, его следует отложить до изъявлений.

Следует воздержаться от удаления одиночного, слобоподвижного, на нижней челюсти. Зуб может способствует , хотя на сколько месяцев, фиксация протеза кламером и привыкании больному съемному протезу.

Необходимо помнить, что зуб, расположенный в области локализации опухоли, особенно злокачественной, следует удалять только вместе с опухолью.

Удаление зуба из зоны злокачественной опухоли может спровоцировать

бурное прогрессирование роста опухоли челюсти (из гайморовой пазухи так же) и ее метастазирование.а из зоны гемангиомы – вызвать профузное кровотечение.

Таким образом,выше перечисленные заболевания , а так же острая лучевая болезнь, инфекционные заболевания почек и некоторые другие являются лишь относительными противопоказаниями к операции удаления зуба. При отсутствии абсолютных показаний к удалению зуба (нарастающий разлитый воспалительный процесс) при этих заболеваниях стоматологом совместно с соответствующим специалистом осуществляется предварительная подготовка больного к оперативному вмешательству. При тяжелой сопутствующей патологии подготовка больного и оперативное вмешательство проводится в стационарных условиях. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных лейкозом, агранулоцитозом, лучевой болезнью , септическим эндокардитом, ревматизмом, нефритом удаление зубов следует проводить на фоне антибактериальной терапии.

Анамнестические данные, обоснованный диагноз и показания к операции должен быть так же кратко и четко документированы, как и сама операция.

Методика удаления зубов.

Операция удаления зуба состоит из суммы определенных воздействий, при помощи которых производится насильственное разъединение тканей десны, периодонта и извлечение зуба или корня из лунки. При этом довольно часто расширяется вход в лунку, если производится удаление зуба с широко отстоящими друг от друга корнями.

Зуб удаляют специальными щипцами или элеваторами. И те и другие действуют как рычаги первого рода.

Вряде случаев для удаления зуба используется бормашина или же долото и молоток , при помощи которых снимают участки кости, мешающие извлечению зуба или корня. Последние операции травматичны и плохо переносятся больными.

Прежде чем приступать к операции удаления зуба, следует иметь четкое представление об анатомических условиях (количество, форма, величина и искривление корней зуба, состояние межкорневой перегородки толщина и податливость костных стенок лунки, близость расположения дна гайморовой пазухи, нижнечелюстного канала, толщина кости – угол, подбородок нижней челюсти, иннервация зуба, кости, десны). Эти сведения дает знание анатомия. При заведомо трудных вмешательств необходимо предварительно сделать рентгеновский снимок ( например,удаление полуретерированного третьего нижнего моляра).

Некоторое представление о корнях разрушенного зуба, подлежащего удалению, могут дать соседние зубы, аналогичный зуб на другой половине челюсти. Так широкая низкая коронка свидетельствует о наличие длинных, широко расходящихся в стороны корней.

Оценив общее состояние больного, проводят медикаментозную и психологическую подготовку, обезболивания и удаления зуба.

Больному сообщают о характере операции, обезболивания,продолжительность вмешательства и сопутствующих ощущений. После такого сообщения он меньше реагирует на не приятные ощущения во время операции.

Положение врача и больного при удаление зубов.

При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько запрокинутой головой (подбородок вперед). Кресло поднято до положения, при котором удаляемый зуб находится на уровне плечевого сустава врача. При удалении левых верхних зубов лицо больного повернуто в сторону врача, при удалении правых – в противоположенную сторону.

При удалении нижних зубов кресло опущено на столько, чтобы удаляемый зуб находился на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Подголовник поднят, голова больного в вертикальном положении (подбородок к груди).

При удалении нижних резцов , клыков, левых премоляров и моляров врач стоит спереди и справа от больного, при удалении правых малых и больших коренных зубов – сзади и справа, левая рука охватывает сзади голову больного.

Атипичное удаление зубов иногда удобнее производить при горизонтальном положении больного на операционном столе.

Подготовка операционного поля.

Привести в асептическое состояние полости рта не возможно. Слабые антисептики не уничтожают микрофлору, сильные повреждают слизистую оболочку. Поэтому подготовка полости рта к удалению зуба преследует цель механически очистить полость рта от остатков пищи, снизить ее бактериальную загрязненность. Это достигается полосканием полости рта слабым р-ом маргацевокислого калия, хлорами, фурацилина, пищевой содой и др. С целью предупреждения попадания зубного камня в лунку, последний следует снять заранее с удаляемого и соседних зубов.

При значительном загрязнении полости рта и большом количестве мягкого зубного налета необходимо провести туалет полости рта тампонами, смоченными р-ом перманганата калия и перекисью водорода поочередно.

Точка вкола иглы при анестезии и область удаляемого зуба (шейка зуба, окружающая слизистая оболочка) смазываются 1-2% спиртовым р-ом йода. Большая концентрация йода вызывает ожог слизистой оболочки.

Инструментарий для удаления зуба.

Основными инструментами для удаления зубов являются анатомические щипцы, вспомогательные – элеваторы.

Щипцы состоят из трех частей:

Щечки – рабочая часть инструмента, служат для охвата коронки или выступающей части корня удаляемого зуба. Щечки щипцов устроены соответственно анатомическому строению зуба: внутренняя и поверхность выгнутая с насечками:

Ручки или бранши, за которую врач удерживает щипцы:

Замок, соединительная часть между выше названными и обеими половинами щипцов (см рисунок №9).

Существует два набора щипцов – щипцы для удаления молочных зубов и зубов постоянного прикуса. Различают щипцы для удаления верхней и нижней челюсти, щипцы для удаления зубов с сохранившейся коронкой и корней. Кроме того имеется щипцы для удаления определенной группы зубов на верхней и нижней челюсти.

При выборе щипцов для удаления определенной группы зубов применяются следующие признаки.

Признак угла.

Для щипцов, используемых для удаления зубов на верхней челюсти ось щечек и ручек находятся на одной прямой , на параллельных линиях , или угол между щечками и ручками приближается к двум прямым (к 180С)

У щипцов для удаления нижних зубов угол между осью щечек и ручек равен одному прямому (90С) или приближается к нему.

Щипцы для удаления нижних зубов могут быть изогнуты по ребру (ручки находятся одна над другой) или по плоскости, горизонтали (ручки располагаются одна напротив другой).

Признак изгиба ручек.

Для удаления верхних резцов и клыков применяется прямые щипцы, ось ручек и щечек находятся в одной плоскости.

Для удаления верхних моляров и премоляров используются щипцы, имеющие S-образный изгиб, что позволяет наложить щипцы на боковые зубы, нижняя челюсть при этом не мешает движению щипцов , а ось щечек щипцов совпадают с осью удаляемого зуба.

Для удаления верхних третьих моляров применяется щипцы, имеющий штыковидный изгиб , что позволяет глубоко в полость рта завести щипцы и соблюсти при этом основное правило при наложении щипцов.

Для удалении нижних зубов используется щипцы, у которых ось ручек и щечек располагаются под углом в 90С. Они носят название клювовидные.

Признак стороны.Рисунок №9 Щипцы (щечки, замок, ручки-бранши)

Щ ипцы имеющие одинаковое строение обеих щечек могут применятся для удаления определенной группы зубов и слева и справа. К таким относятся щипцы для удаления резцов и клыков на верхней челюсти – прямые щипцы, для удаления верхних премоляров –S-образные с гладкими щечками, специальные щипцы для удаления верхних третьих моляров (типа байонетных-штыковидных), а так же щипцы для удаления нижних резцов, клыков и премоляров – клювовидные с гладкими концами обеих щечек.

Клювовидные щипцы для удаления нижних моляров могут быть использованы как справа, так и слева. Обе щечки этих щипцов устроены одинаково, т.е. обе имеют по острому выступу на конце (шип) и выемы по бокам. Эти шипы при наложении щипцов располагаются между медиальным и дистальным корнями с язычной и щечной стороны зуба.

Для удаления верхних больших коренных зубов (шестого и седьмого) применяют щипцы, на одной щечки которых имеется шип , другая щечка с округлым концом. Такие щипцы делятся на правосторонние и левосторонние. У первых шип находится на левой щечке, а у вторых - на правой. При наложении щипцов щечка с шипом всегда располагается с вестибулярной стороны зуба и входит в промежуток между щечными корнями.

Щипцы для удаления верхнего восьмого зуба не имеют шипика, т.к. шейка зуба округлая, нет четкого разделения корней.

Признак смыкания щечек и их ширины.

Щипцы, предназначенные для удаление зубов с сохранившейся коронкой, имеют несмыкающиеся щечки , т.е. при плотном сведении ручек щечки щипцов не касаются друг друга (коронковые щипцы). Щипцы, имеющие смыкающиеся щечки, применяют для удаления корней (корневые щипцы).

И коронковые и корневые щипцы могут иметь щечки разной ширины – широкие, средние, узкие. Ширина щечек учитывается при выборе щипцов для удаления конкретного зуба, коронка которого может быть массивной у одних и узкой у других людей, т.е. выбор щипцов производится для удаления зуба индивидуально.

Рисунок 10 Первый способ держания щипцов.

Способы держания щипцов.

Большинство авторов предлагают два способа держания щипцов. Щипцы держат правой рукой.

1 способ – в промежуток между руками (браншами) щипцов помещают 4 и 5 пальцы. 1 палец располагается мякостью между браншами у замка, охватывая одну ручку. На 2и 3 пальцах лежат обе ручки (см рисунок 10).

При таком положении пальцев одна рука неподвижно удерживается 1 пальцем, ладонью и основными фалангами 2 и3 пальцев. Другая ручка может быть легко отодвинута разгибанием 4и5 пальцев.

При сжатии (фиксации) щипцов 4и5 пальцы выводят из промежутка между ручками, которой охватывают всей рукой.

2способ – между ручками находится 2и3 пальцы (см рисунок 11). Большой палец охватывает одну ручку, 4и5- другую. Выпрямляя третий палец , раздвигают шприцы , а сгибанием 4и5 пальцев сближает их. После наложение шипцов пальцы выводят из промежутка между ручками и охватывают последние всеми пальцами и ладонью (см рисунок 11).

Отдельные моменты в процессе удаление зубов щипцами.

После наступления анестезии, перед удалением зуба, ткани десны отделяют от шейки зуба при помощи гладилки. Такой прием необходим приудалении как зубов, так и корней. Это необходимо для сохранения целостности слизистой и облегчения продвижения щипцов. Коней гладилки вводится на всю глубину зубодесневого кармана.

Рисунок 11 Второй способ держания щипцов.

Под определенным усилием конец гладилки проникает через кругловую связку зуба и соскальзывает на поверхность кости.

Погружать гладилку под десну следует не менее, чем на 1 см, особенно при удаление корней . Затем поглаживают гладилкой по поверхности кости в обе стороны от середины зуба, отслаивают десну с вестибулярной , а затем с оральной стороны зуба. Если зуб одиночный, то отслойка десны производится вокруг зуба со всей стороны. Если не производится отслойка десны от зуба перед удалением, то последняя вместе с надкостницей на большом протяжении отрывается от кости, затем разрывается. При этом возникает обильное кровотечение. Обнажается кость, которая дополнительно инфицируется, нарушается ее питание с вытекающими отсюда последствиями. На разорванную слизистую необходимо наложить швы.

При удалении зубов на верхней челюсти, при отслойки десны и при всех последующих манипуляциях щипцами, указательный и большой пальцы левой руки плотно схватывают участок альвеолярного отростка в области удаляемого зуба (с вестибулярной и небной стороны). Под влиянием сдавливания десна не кровоточит или кровоточит меньше, поэтому кровь не закрывает зуб, что особенно важно при удалении корня, и все действия щипцами производится подконтроля глаза. Кроме того, и это не менее важно. Все последующие движения щипцами передаются нетолько на кость, но и на руку врача, что предупреждает в какой-то мере такое осложнение, как перелом альвеолярногоотростка.

Во время удаления нижних зубов слева, 2и3 пальцы левой руки вводятся в полость рта. 1 палец находится снаружи под краем нижней челюсти. 1и3 пальцы удерживают челюсть в зафиксированном положении (во избежание травмы сустава), а 2 палец отводит щеку в сторону. 4и5 пальцы согнуты. При удалении нижних зубов справа в полость рта заводятся 1и2 пальцы. Основание 1 пальца и 3,4,5 пальцы (снаружи) поддерживают нижнюю челюсть, 2- отводит щеку.

Удаление зубов производится в виде нескольких непрерывно следующих друг за другом приемов:

Наложение щипцов:

Продвижение щечек:

Смыкание (фиксация) щечек щипцов:

Вывихивание зуба:

Извлечение зуба из лунки.

Наложение щипцов.

Выбрав щипцы и удерживая их одним из описанных выше способов, раскрывают щипцы так, чтобы зуб или корень поместился между щечками. Одна щечка охватывает зуб с оральной (небной, язычной ) стороны, другая с вестибулярной (щечной, губной) эти щечки не должны захватывать слизистую. При этом должно быть соблюдено основное правило-ось щечек щипцов должна совпадать с осью удаляемого зуба или корня (см рисунок 12). Отступление от этого правила влечет за собой осложнение – перелом коронки или корня.

Рисунок 12 Наложение щипцов на верхний резец. а) правильное: б) неправильное.

Продвигание щечек щипцов.

Продвигание щечек производится скользящим движением по поверхности зуба под десну до упора в кость края альвеолы. Щечки охватывают корень зуба несколько глубже чем шейки зуба. Так делается тогда, когда сохранена коронка зуба или же когда удаляется выступающий над десной корень зуба, если выступающая часть зуба еще прочная. При удалении корня, расположенного на уровне десны или несколько глубже щечки щипцов, накладываются (и продвигаются)на глубину не менее, чем 0,5-0,7 см на стенку альвеолы (см рисунок 13). Значительное скусывание края альвеолы не отразится на заживании лунки. Без такого наложения щечек щипцов на корень, удалить последний не удается многократное наложение щипцов приводит к еще большей травме кости и десны.

При наложении щипцов на кость во время удаления корня возможен надрыв края десны из-за растяжения его широко расходящимися щечками. Край десны не имеет эластических волокон, поэтому не растягивается , а надрывается. После удаления зуба края раны складываются вместе. В наложении швов в подавляющем числе случаев нет необходимости.

Смыкание щипцов.

П ри выполнении двух моментов щипцы сомкнуты не плотно. После продвигания щечек на нужную глубину убирают пальцы из промежутка между браншами , охватывают ручки всей кистью ближе к концам и сжимают их. Ручки сжимают умеренно, иначе можно раздавить зуб, но на столько чтобы последующие движения щипцы производили вместе с зубом, а не скользили по его поверхности.

Вывихивание зуба.

Вывихивание преследует цель разорвать связь между корнем и стенкой альвеолы. Имеются два вида вывихивающих движений – поворот вокруг оси зуба (ротация)и колебательные движения в вестибулярно-оральном направлении (люксация).

Ротация возможна только на зубах, имеющий один круглый корень – это верхние резцы,клык, второй премоляр. Однако чем дальше от средней линии расположен зуб, тем больше у него сплюснутость. Поэтому если 1/1 можно значительно повернуть вокруг оси в обе стороны, то у второго верхнего премоляра – только на 15-20С. Ротация возможна при вывихивании небного корня верхних моляров после разъединения корней.

Производя ротацию, следует помнить общий наклон корня в ту сторону, на которой находится зуб. Кроме того верхушка удаляемого корня может быть изогнута в виде крючка, и тогда не избежно происходит ее перелом. Поэтому ротацией надо пользоваться с осторожностью.

При вывихивании всех зубов и корней можно производить люксацию

Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления лунки, обычно в вестибулярную сторону. Исключение составляет верхний шестой зуб, у которого первое вывихивание движение производится внутрь, так как наружная стенка в области этого зуба утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня.

На нижней челюсти наружная стенка альвеолы у седьмого и восьмого зубов так же утолщена (за счет наружной косой линии) поэтому первое движение у этих зубов производится в язычную сторону.

Вывихивающие движения повторяют последовательно кнаружи и внутрь до полного раскачивания зуба.

Извлечение зуба из лунки.

Сделав зуб совершенно подвижным, его плавно, без рывка выводят на лунки. Выведение зуба обычно производят в ту сторону, в которую было направлено первое вывихивающее движение.

Верхние зубы выводят кнаружи и внизу, нижние – кнаружи и вверх.

При резких движениях щипцы могут ударить по зубам противоположной челюсти повредить их.

Особенности удаление отдельных групп зубов на верхней челюсти.

При удалении верхних зубов больной сидит в кресле с с легко запрокинутой головой. Кресло поднято так, чтобы удаляемый зуб был на уровне плечевого сустава врача. Врач стоит спереди и справа от больного. При таком положении больного и врача хорошо видно операционное поле, создается условие для операции.

Удаление верхних резцов.

Центральный резец имеет довольно толстый корень, конусовидный, круглый на сечении. Верхушка может быть отклонена в дистальную сторону, как и весь корень.

Боковой резец, как правило, круглый на сечении, тонкий верхушка его довольно часто изогнута в небную сторону. Поэтому при удалении резцов можно делать круговые движения с осторожность в обе стороны. Основное движение- люксации. Сначала кнаружи, затем в небную сторону, так как наружная стенка альвеолы тоньше небной.

При удалении левых резцов голова больного слегка повернута на право, при удалении правых зубов- влево. 1 и2 пальцы левой руки фиксируют альвеолярный отросток: кроме того 2 палец , находясь на наружной поверхности отростка отодвигает кнаружи верхнюю губу.

Прямые коронковые щипцы накладывают так, чтобы одна щечка охватывала зуб с небной стороны, вторая с вентибулярной.

Удаление верхних резцов, как правило, не представляет сложности кроме тех случаев, когда имеется искривление верхушки корня или склеризирование кости. Зубы извлекают вниз и кнаружи во избежание травмы нижних резцов.

Удаление верхнего клыка.

Положение больного, врача, пальцев левой руки такое же, как при удалении резцов.

Прямые щипцы накладывают так же. Особенность при удалении верхнего клыка может быть связана с тем, что корень клыка массивный, насколько сплюснутый с боков. Поэтому при вывихивании его иногда требуется значительное усилие, а поворот вокруг оси незначительным. В основном применяется люксация. Выводится зуб так же , как и резцы вниз и кнаружи.

Удаление верхних малых коренных зубов.

Особенность удаление этих зубов связана с их анатомическим строением. Они расположены не много глубже в полости рта. Первый премоляр имеет очень часто не один, а два корня (щечный и небный) или один , но с раздвоенной верхушкой, а иногда и три корня (2щечных,1небный). Поэтому при удалении первого верхнего премоляра никогда не применяется круговые движения. Приналичие двух корней, оба корня тонкие круглые. Небный корень располагается более глубоко в костной ткани. Наружная стенка альвеолы более тонкая, чем небная.

Второй верхний премоляр обычно имеет один корень, округлый на сечении, но сплюстнутость его с боков большая , чем у клыка. Поэтому при вывихивании его можно пользоваться ротацией в пределах 15-20С и люксацией. Корни 4и5 зубов могут быть изогнуты в дистальную сторону.

Положение больного и врача обычное для удаления верхних зубов.

Для удаления верхних премоляров применяется S-образные коронковые щипцы с гладкими (без шипиков) щечками. Щипцы накладывают так, чтобы одна щечка находилась с небной стороны зуба, другая –со щечной. Первое вывихивание движение и выведения зуба производят кнаружи. Движения должны быть плавными , в противном случае отламывается верхушка одного из корней (у 4 зуба), удаление которой связано с определенными трудностями.

Удаление верхних больший коренных зубов.

Верхние моляры имеют по три корня – 2щечныхи 1 небный. Щечные корни, медиальный и дистальный , сплюснутые с боков , расположены близко друг от друга. Небный корень отстоит в небную сторону , тонкий , круглый на сечении.

У первого моляра корни, как правило, более длинные и массивные , широко расходятся в стороны у второго моляра корни развиты слабее, корни могут быть сросшиеся (небный с медиальным или дистальный щечным. Реже все три корня вместе).

Третий моляр имеет чаще всего сросшиеся между собой корни. Шейка его округлая, четко выраженной бифуркации нет. Могут быть и другие отклонения от нормы, когда у восьмого зуба корней больше , чем три. У нас был случай, когда у третьего верхнего моляра оказалось шесть отдельных тонких и длинных корней.

Первый моляр расположен на наиболее утолщенном участке верхней челюсти. Наружная стенка альвеолы утолщена за счет скулоальвеолярного гребня. Межкорневая перегородка массивная и плотная.

У второго и третьего моляра наружная стенка альвеолы тоньше небной.

Положение больного и врача при удалении верхних моляров обычное, как при удалении всех других верхних зубов.

Первый и второй верхние моляры удаляются S–образными щипцами с шипиком на одной щечке. Щипцы для удаления верхних шестого и седьмого зубов бывает двухсторонние – левосторонние имеют шип на правой щечки, правосторонние – на левой щечки, если держать щипцы на руке концами щечек и поверхностью (выпуклой) ручек кверху.

Щечка щипцов располагается всегда на наружной поверхности зуба, шип входит в промежуток между щечными корнями, а боковые вырезки щечки плотно охватывают корни. Небный корень хорошо охватывает гладкая щечка щипцов.

В силу анатомического строения кости первое вывихивающее движение и выведение зуба при удалении первого верхнего моляра производится в небную сторону, при удалении седьмого и восьмого зубов в щечную сторону.

По понятным причинам при удалении верхних моляров ротация категорически противопоказана. Исключения составляют те случая, когда корни разъединены. Небный корень отдельно расположенный и круглый на сечении может быть вывихнут круговым движением вокруг его оси.

Для удаления верхнего третьего моляра в связи с особенностями его строения применяются специальные щипцы, напоминающие по типу строфики байонетные, штыковидные. Но в отличие от последних это коронковых щипцы, т.е. с не смыкающимися , широкими щечками, концы которых закруглены и построены одинаково. Одни и те же щипцы применяют для удаления и правых и левых зубов.

Во избежание отлома бугра верхней челюсти необходимо 1 и 2 пальцами левой руки фиксировать альвеолярный отросток в области удаляемого моляра, особенно третьего.

Особенности удаления отдельных групп зубов на нижней челюсти.

При удалении всех нижних зубов больной сидит в кресле так, чтобы удаляемый зуб был на уровне локтевого сустава опущенной руки врача.

Голова больного в вертикальном положении. Нижняя челюсть , будучи подвижной в суставах и во избежание их травмы , должна постоянно во время удаления зуба прочно фиксироваться левой рукой. Эта методика описана выше. Пальцами левой руки отводятся в сторону нижняя губа, угол рта и щека.

Положение врача обычное , кроме случаев удаление нижних правых премоляров и моляров , когда врач стоит справа и кзади от больного , охватывая голову больного левой рукой. Кресло при этом опускается до предела. Если врач низкого роста. То он должен встать на подставку, при отсутствий последствий, несколько откидывается спинка кресла.

Удаление нижних резцов.

Нижние резцы имеют по одному сплюснутому с боков тонкому корню. Наружная стенка альвеолы тоньше язычной.

Для их удаления применяются клювовидные коронковые щипцы с гладкими щечками.изогнутыми по ребру. накладывают щипцы с таким расчетом, чтобы одна щечка была с язычной поверхности зуба, другая – на наружной. Первое движение при вывихивании производится кнаружи, затем в язычную сторону. Ротация не применяется , т.к при круговых движениях возможен вертикальный или спиралевидный перелом корня, что значительно осложнит операцию удаления.

Следует помнить, что коронки и корни нижних резцов узкие, поэтому необходимо выбирать щипцы с узкими щечками. Щечки щипцов не в коем случае не должны быть шире коронки удаляемого резца. В противном случае не исключена возможность вывихивание соседних здоровых зубов.

При выведении из лунки резца необходимо остерегаться отрывистых движений во избежание удара щипцами по резцам верхней челюсти, коронки которых тонки и легко могут быть надломлены.

Удаление нижнего клыка.

Нижний клык имеет мощный и длинный корень. На поперечном разрезе корень имеет округлую форму. Иногда верхушка корня раздваивается на язычную и губную.

Наружная стенка лунки тоньше язычной.

Для удаления нижнего клыка применяются те же щипцы , что для резцов, но следует выбрать щипцы с более широкими щечками. Одна щечка располагается с язычной поверхности зуба, вторая – с вестибулярной.

При вывихивании применяется люксация сначала кнаружи , затем в язычную сторону. Ротация в незначительном объеме возможно только в конце вывихивания.

Выводится зуб вверх и кнаружи.

Удаление нижних малых коренных зубов.

Нижние премоляры имеют по одному корню, сплюснутому с боков. Вертикальная пластинка лунки с обеих сторон одинаковой толщины и плохо податлива. Поэтому щечки щипцов в периодантальную щель и с язычной и с наружной стороны вводится с трудом. Лучшее продвижение щечек помогает палец больного левой руки.

Для удаления нижних премоляров применяются те же щипцы , что и для удаления резцов и клыка – клювовидные коронковые с гладкими щечками , изогнутые по ребру.

Вывихивание проводится в щечно-язычном направлении.

Расположение нижних премоляров плотное . поэтому следует следить за тем, чтобы не травмировать щипцами соседние зубы.

Извлечение зуба производят вверх и кнаружи в сторону щеки.

Удаление нижних моляров.

Нижние моляры имеют по две плоских корня – медиальный, более тонкий, и дистальный. Оба корня, особенно медиальный, часто изогнуты верхушками в дистальную сторону. Иногда имеют по три корня, особенно это часто наблюдается у второго и третьего моляра. Раздвоенный оказывается , как правило , дистальный корень на щечный и язычный , оба круглые.

Корни восьмого зуба , реже седьмого , могут быть спаянными между собой частично или полностью и утолщены у верхушки.

У шестого зуба стенки альвеолы с оральной и вестибулярной стороны одинаково плотные , у седьмого и восьмого – наружная стенка значительно утолщена за счет наружной косой линии. Поэтому при люксации шестого зуба первое движение производится обычно в щечную сторону, а у седьмого и восьмого зубов – в язычную , в ту же сторону производится и выведение зуба из лунки.

В связи со сложным анатомическим расположением восьмого зуба , часто наблюдающимся отклонением его от оси альвеолярного отростка , неполным и не правильным прорезыванием его , искривлением его корней , перед операцией удаления зуба следует в затруднительных случаях провести рентгенологическое обследование.

Для удаления нижних моляров применяется два вида коронковых клювовидных щипцов – изогнутые по ребруи по плоскости или по горизонтали (плоскостные или горизонтальные щипцы). И те и другие имеют обе одинаковые щечки – с шипами. Шипы, охватывая коронку зуба , входят в бифуркацию корней с язычной и щечной стороны.

Учитывая глубокое в полости рта расположение восьмого зуба , для его удаления не применяются щипцы , изогнутые по ребру. Правильному наложению щипцов мешают угол рта и щека.

Плоскостные щипцы применяются для удаления всех трех моляров . Но так, как для удаления шестого и седьмого зубов имеются более удобные щипцы, то плоскостные применяются преимущественно для удаления восьмого зуба.

Последние щипцы менее удобные в употреблении , т.к. рычаг у них значительно меньше (работает только кисть врача), замок ложится на зубы и закрывает удаляемый и впереди расположенный зуб.

Однако эти щипцы значительно ниже по высоте рабочей части по сравнению со щипцами , изогнутыми по ребру. И поэтому они применяются для удаления всех трех моляров при затрудненном отрывания рта , когда щипцы , изогнуты по ребру наложить на первый и второй моляр не удается.

Удаление восьмого зуба часто оказывается сложным. Дляего вывихивания кроме щипцов применяются элеваторы.

Более подробно операция удаления нижнего третьего моляра описана в главе «Болезни прорезывания зубов».

При удаление зубов в некоторых случаев допустимы исключения из описанных выше правил. А именно , не смотря на толщину стенок альвеолы , вывихивать зуб следует в сторону наибольшего разрушения коронки. Более прочная выступающая часть коронки служит более прочной опорой для щечки щипцов.

Вывихивать зуб следует в ту сторону , в которую он более податлив , это может быть связано с искривлением корней. Например, у нижнего восьмого зуба корни могут быть изогнуты в щечную сторону , и тогда он будет более податлив именно в щечном направлении по оси изогнутости корней, несмотря на большую толщину щечной стенки. В каждую сторону зуб более податлив, определяется обычно интуитивно после двух-трех первых осторожных вывихивающих движений.

При значительном разрушении коронки зуба, когда оставшаяся часть коронки не прочная , следует для удаления брать корневые щипцы. В противном случае коронковые щипцы скусывают коронку глубже бифуркации, что затрудняет в дальнейшем наложение корневых щипцов.

Операция удаления корней зубов.

Операция удаления корней зубов всегда сложнее, чем операция удаления зуба. Трудность заключается в том, что щечки лишены опоры в виде коронки зуба. Щечки не всегда удается продвинуть по корню в глубь альвеолы. Поэтому иногда приходится накладывать щечки щипцов и продвигать их по стенки лунки(см рисунок 13). Альвеолярный отросток в области верхнего шестого зуба и нижний моляр утолщен , конусовидной формы, расширяется кверху , в связи с чем щипцы соскальзывают, плохо фиксируются на кости.

Для облегчения удаления корней моляров их нередко приходится разъединять бором , для вывихивания применять элеваторы.

Поэтому прежде, чем удалять корень, врач должен осмотреть его, определить его устойчивость, прочность, глубину залегания , определить состояние стенок альвеолы , межкорневой перегородки, прочных соседних зубов. При подозрении на сложное удаление целесообразно сделать рентгеновский снимок.

Положения врача и больного , способы держания щипцов, отдельные моменты удаления корня остаются такими же , как и при удаления зуба.

Вывихивающие движения и выведения корня из лунки проводится по тем же правилам с учетом анатомического строения корней и лунки.

Операция удаления корней зубов при помощи щипцов.

Для удаления корней всех зубов на верхней челюсти применяются щипцы со штыковидным изгибом и со смыкающимися щечками. Это штыковидные , байонетные или универсальные щипцы. Рабочая часть их, щечки, располагаются на линии , параллельной оси ручек. Между ручками и щечками имеется промежуточная часть. Это дает возможность ввести щипцы глубже в полость рта, а заостренные концы легче удается продвинуть в периодантальную щель удаляемого корня или на стенку лунки.

Байонетные щипцы можно применять для удаления верхних однокоренных зубов , а иногда длч удаления нижних третьих моляров. Однако пользоваться ими для удаления зубов следует с осторожностью, т.к. имеет смыкающиеся щечки и при плотном сдавливании ручек могут раскусить коронку удаляемого зуба.

Щечки щипцов располагаются на небной и вестибулярной стороне корня. Изгиб щипцов направлен в ту сторону , на которую удаляется корень зуба. При удалении корней моляров щечки щипцов накладываются на один из щечных (обычно медиальный) корней и небный. Если перемычка между корнями , то удаляются все три корня. В противном случае она ломается и извлекается два корня. На третий накладываются повторно.

Если корни разъединены , то в начале ротации вывихивают небный (круглый) корень, затем вводят одну щечку щипцов в освободившуюся лунку , вторую накладывают на один из щечных корней и удаляют его , затем на второй щечный корень , если он не извлекся с первым.

Если щипцы не накладывают на корень верхнего моляра и соскальзывают со стенки лунки и корни имеют прочную перемычку , то необходимо корни разъединить при помощи бора , а затем удалить их так, как описано выше.

Корни разъединяют шаровидным и фиссурным борами. В центре межкорневой перегородки (в центре дна полости зуба) по оси зуба просверливают отверстие до кости. Бор как-бы проваливается , из отверстия появляется кровь, кровью окрашивается бор.

В образованном отверстии вводят тонкий фиссурный бор. Включив машину продвигают бор в медио-дистальном направлении . отделяя небный корень от щечных.

После разъединения небный корень можно вывихнуть прямым элеватором.

Для этого в образовавшуюся щель между корнями вводят щечку элеватора, легкими вращающимися движениями продвигают его в глубину ближе к небному корню, вывихивают и удаляют его. Затем , как описано выше , штыковидным щипцами удаляют щечные корни, оба вместе или каждый в отдельности.

Корни верхнего третьего моляра чаще всего оказываются спаянными между собой и удаляются без особых сложностей штыковидными щипцами.

Для удаления корней всех нижних зубов применяются клювовидные щипцы, изогнутые по ребру, со смыкающими щечками. Для удаления корней нижнего третьего моляра эти щипцы применяются крайне редко, т.к. угол рта и щека не позволяют наложить эти щипцы по оси корня. Для вывихивания корней этого зуба обычно используются элеваторы.

Корневые щипцы накладываются так, чтобы одна щечка охватывала корень с язычной стороны , другая с губной или щечной.

При удаление корней моляров щипцы накладываются на один из них, на тот , который легче может быть вывихнут. Если межкорневая перемычка (бифуркация) прочная , то удаляется оба корня. Если перемычка слабая , то она разламывается. Повторно накладываются щипцы на второй корень.

Когда щипцы наложить на корни моляра нет условий, а бифуркация прочная , то корни разъединяются бором. В отличие аналогичной операции на верхней челюсти, фиссурным бором проводят в щечно-язычном направлении , разъединяя медиальный и дистальный корень. Одиночно расположенные корни легче удаляются щипцами или вывихиваются элеватором.

Операция удаления зубов и корней при помощи элеватора.

В тех случаях, когда на удаляемый зуб или корень невозможно наложить щипцы (значительное разрушение зуба, глубокое расположение в кости и др), применяют элеваторы – прямые, штыковые, угловые.

Элеватор состоит из ручки, промежуточной части, и рабочей, имеющей ложкообразную форму.

Прямой элеватор, или желобоватый , имеет рабочую часть в виде желобка. Предназначен для удаления корней и зубов на верхней челюсти, а так же для вывихивания нижнего третьего моляра.

У штыкообразного элеватора (элеватор Леклюза) ручка расположена поперечно по отношению к промежуточной части. Рабочая часть имеет копьевидную форму с заостренным концом. Одна ее поверхность плоская , другая закругленная. Благодаря штыкообразному изгибу ось рабочей части параллельна оси промежуточной. Применяют элеватор Леклюза для удаления нижних третьих моляров , а так же и других зубов, которые расположены в конце зубного ряда.

Угловой (боковой) элеватор имеет такое же строение , что и прямой, но рабочая часть расположена по отношению продольной оси элеватора под углом 90-120С. Имеет ложкообразную форму с истонченным концом.

Различают правосторонний (к себе)и левосторонний (от себя) элеваторы. Щечка элеватора вогнутой поверхностью всегда обращена в сторону удаляемого зуба. Предназначен для удаления зубов и корней на нижней челюсти.

Положения больного и врача, при работе элеваторами такое же, что и при удаление зубов щипцами. Левая рука так же фиксирурет или альвеолярный отросток (на верхней челюсти) или прочно удерживает нижнюю челюсть. Отодвигая щеку, губу и язык.

Ручку прямого и штыковидного элеватора врач захватывает правой рукой так, чтобы 2 палец находился на промежуточной части элеватора около его щечки. Это предупредит соскальзывание элеватора и внедрение его в окружающие ткани (небо, язык). Пальцы левой руки, охватывая альвеолярный отросток, контролируют введения элеватора, создают опору для него, защищают окружающие ткани от случайного соскальзывания элеватора.

Щечка элеватора вогнутой частью или плоской (элеватор Леклюза) обращена на сторону удаляемого зуба или корня. Выпуклой поверхностью элеватор опирается на соседний зуб, корень, стенку лунки или палец врача. Чтобы внедрить элеватор в периодантальную щель удаляемого зуба (иногда в кость ближе последнему), врач делает небольшие вращательные движения вправо и влево. Щечка элеватора, внедряясь, отдавливает зуб или корень к другой стенки лунки. При этом разрываются связи корня с лункой. Отклоняя элеватор в сторону, легкими движениями выталкивают и выводят зуб или корень из лунки.

На щечке элеватора развивается очень большая сила, которая с успехом может вывихнут и опорный зуб. Поэтому надо пальцами левой руки контролировать не только продвижение удаляемого зуба, но и фиксировать опорный, этим предупредить его травму.

Аналогичным способом вывихивают зубы, расположенные вне зубного ряда.

Следует помнить, что пользоваться элеваторами можно тогда, когда есть место, куда ввести его щечку, и есть промежуток в который можно оттолкнуть удаляемый зуб или корень.

При работе угловыми элеваторами положение больного в кресле и врача такое же, что и при удаление нижних зубов щипцами.

Элеватор держат правой рукой, 2 палец при этом расположен на промежуточной части поблизости от щечки.

Щечка элеватора вогнутой частью вводится в сторону удаляемого зуба или корня между стенкой лунки и корнем или в промежуток между корнями в лунку удаляемого корня моляра.

Большим пальцем левой руки надавливают на щечку элеватора для более глубокого ее внедрения. Затем ручку элеватора охватывают всей кистью и делают поворот вокруг оси так, чтобы вогнутая часть щечки элеватора отдавливала удаляемый корень. При этом связки корня разрываются и последний вывихивается из альвеолы.

Если щечка элеватора вводится в освободившуюся лунку нижнего моляра , то вогнутая часть ее должна быть обращена в строну оставшегося корня. Опираясь на стенку лунки и соседний зуб, поворотами элеватора удаляют межкорневую костную перегородку и второй корень.

Работая любыми элеваторами , необходимо помнить, что его ручка в момент удаления зуба или корня всегда должна находится только со щечной стороны и никогда не проводится через полость рта с противоположной стороны.

Методика удаления нижнего третьего моляра при помощи прямого элеватора описана вы главе «Болезни прорезывания зубов».

Методика удаления глубоко расположенных отломков корней.

Удаление ретенированных и полуретенированных зубов , а так же отломивших во время удаления верхушек корней невозможно использовать щипцы не всегда можно применить тот или иной элеватор. Поэтому в указанных случаях проводят атипические операции удаления: операция выпиливания или операцию выдалбливания.

Эти операции при удалении ретенированных зубов , как правило, являются плановыми, и проводят их в операционный день. Врач, мед сестра обрабатывают руки одним из существующих способов , надевают стерильные халаты, резиновые перчатки.

Накрывается стерильный стол с необходимым набором инструментов. Операционное поле обрабатывается 70С спиртом или 1% спиртовым р-ом йода. Голову и грудь больного накрывают стерильной простыней или полотенцем. Не рукав бор машины заранее надевают стерильный чехол, после чего врач присоединяется к нему стерильный наконечник.

Больной или сидит в кресле с полуоткинутой спинкой или лежит на оперативном столе.

Заранее необходимо предусмотреть достаточное освещение операционного поля.

Операцию проводят под местным или по показаниям под общим обезболиванием.

Нередко к операции выпиливания или выдалбливания прибегают не в плановом порядке, а проводят ее, как продолжение операции удаления зуба или корня , начатыми щипцами или элеватором , когда отламывается верхушка корня.

В таком случае следует дополнительно обработать руки , операционное поле , углубить анестезию, если в этом случае необходимость и закончить операцию удаления одним из атипических методов.

Операция выпиливания зуба или корня.

С вестибулярной стороны лунки, а при удалении ретинированного зуба на том участке альвеолярного от ростка, к которому ближе расположена коронка, производят углообразный, трапециевидный или полукруглый разрез. Рассекаются ткани вместе с надкостницей, т.е. до кости. Вид разреза выбирают индивидуально. В области моляров целесообразным бывает угловой разрез, в центральном отделе альвеолярного отростка – трапециевидный или полукруглый, при удалении ретинированных зубов полукруглый.

Слизисто-надкостничный лоскут должен быть больших размеров чем то отверстие в кости, которое будет сделано бором или долотом, т.е. разрез должен захватывать область соседних зубов.

Основание лоскута должно быть обращено к переходной складке, т.к. питание его осуществляется сосудами, идущими со стороны последней.

После отслойки лоскута распатором его помощник удерживает тупым или острым зубчатым крючком.

На кости в области проекции корня или его верхушки, или в области проекции коронки ретинированного зуба круглым бором проделывается ряд отверстий, которые затем соединяются фиссурным бором. После чего, как правило, элеватором удаляется наружная стенка альвеолы или кость, прикрывающая коронку ретинированного зуба. Под обнажившуюся коронку зуба или корень подводят прямой элеватор и вывихивают их. Для вывихивания верхушки корня иногда бывает достаточным провести под нее гладилку или крючок для снятия зубного камня, узенькое долото. После достаточного обнажения бором коронки ретенированного зуба, на нее можно наложить байонетные щипцы и вывихнуть зуб, следует тем правилам которое описано выше.

Из лунки и костного ложа ретинированного зуба удаляются острой кюретажной ложкой грануляции, остатки оболочки фолликула, вымываются костные опилки антисептическим р-ом. Некоторые авторы предлагают засыпать костную рану антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, костной мукой и др. этими советами следует пользоваться не в каждом случае, а при определенных показаниях – при вынужденном большой травме во время операции, наличие воспалительного процесса и других показаниях. Края костной полости сглаживают бором, после чего она наполняется кровью. Слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и фиксируется кетгутовыми швами.

Некоторые авторы предлагают удалять костную стенку с помощью долота и молотка. Это вмешательство (операция выдалбливания зуба или корня)крайне травматично как физически, так и для психики больного, поэтому может быть применено только при отсутствии бормашины или невозможности ее использования и после определенной психологической подготовки больного. Долото должно быть очень острым, удары молотка дозированные и точные. Снимать кость надо небольшими участками.

При проведении операции выпиливания или выдалбливания корней нижних премоляров необходимо помнить о ментальном сосудисто-нервном пучке, который может быть травмирован при удалении нижних премоляров.

При удалении верхних моляров легко можно вскрыть гайморову пазуху. При удалении верхушек верхних резцов не исключено попадание в полость носа.

Обработка ран после удаления зубов, последующий уход за ним.

Во время операции удаления зуба или корня все его извлекаемые части складываются в лоток. После окончание операции все необходимо осмотреть и убедиться, что весь корень или все корни зуба удалены. После этого острой кюретажной ложечкой со дна лунки удаляют грануляции ,если гранулема полностью не извлечена с корнем. Отломившиеся кусочки стенки альвеолы ,упавшие в лунку, осколки разрушенного корня должны быть удалены.

Разведенные во время вывихивающих движений края лунки сдавливанием пальцами и тампоном приводят в прежнее положение. Это способствует сокращению отслоенной круговой связки зуба.

После сложного (атипического) удаления зуба или после удаления нескольких рядов стоящих зубов на рану накладывают швы кетгутом. Причем края слизистой над лункой не приходят в соприкосновением друг с другом, но сближаются. Таким образом слизистая плотно прилегает к поверхности кости, швы способствуют остановке кровотечения и хорошо удерживают сгусток крови.

Приналичии острого воспалительного процесса в периодонте и челюсти кюретаж и ушивание лунки противопоказаны.

Полоскать рот после извлечения зуба не следует, чтобы не вымыть образующийся сгусток крови. Лишь при выделения гноя из лунки или разреза рот прополаскивают розовым р-ом преманганата калия.

Выступающие над десной края лунки, межкорневой перегородки скусывают корневыми щипцами или костными кусачками. Поглаживанием подушечкой указательного пальца по десне необходимо убедится, что острых краев лунка не имеет.

После это пинцетом берут стерильный тампон, укладывают его над устьем лунки, заполнившейся кровью, и дают больному его прикусить на 10-15 минут, после чего тампон выбрасывается.

В ряде случаев лунка кровью не заполняется вследствие сужения сосудов, или же в связи с длительным удалением большая часть сосудов к концу операции оказалась затромбированной. Оставлять лунку без сгустка не следует во избежание попадания слюны и пищи в нее, в результате чего может в дальнейшем может развиться альвеолит. Поэтому хирургической ложкой необходимо сделать несколько движений по стенкам или дну лунки, удалить мелкие тромбы. Наклонить голову больного несколько раз ниже колен, и лунка быстро заполнится кровью.

Больному следует напомнить, особенно удалившему свой первый зуб, что тампон должен быть выброшен через 10-15 минут. Полоскание не очень активными движениями губ и щек можно проводить на следующий день после еды. После удаления в течения дня нельзя употреблять горячую и твердую пищу, которая может привести к расширению сосудов, травме сгустка и кровотечению из лунки. Нельзя бегать, заниматься тяжелой физической нагрузкой, т.к любое физическое напряжение, как и прием горячей ванны, душа, работа «в наклок» приводят к расширению сосудов, усилению кровотока и, следовательно, к выпадению тромба из лунки, кровотечению.

Прием алкогольных напитков, пива в том же числе, категорически запрещен из тех же соображений.

Принимать пищу можно после сплевывания тампона. Пища должна быть холодной или чуть теплой, не твердой и не горячей, как говорилось выше.

Переносить совет «не есть два часа» из терапевтической стоматологии на хирургического больного не имеет никаких оснований. Если пломбировочный материал затвердевает окончательно в течении 2-3 часов сгусток уплотняется, т.е. остается довольно рыхлым и легко ранимым полтора-двое суток.

В течение нескольких часов, а иногда 1-2 суток, больной ощущает в области лунки незначительные боли, которые постепенно вовсе изчезают. В течение суток, иногда несколько больше, больной сплевывает розоватую слюну. Слюна окрашивается жидкой частью крови с небольшим количеством эритроцитов, которые выделяются из уплотняющегося и сокращающегося сгустка.

Если в течении 1-3 суток боли не возобновляются, а розовая слюна становится обычной, то возвращаться к врачу и проявлять повышенное внимание к лунке удаленного зуба больному не следует.

Если же боли 1-2 суток не стихают, и тем более, если боли усиливаются, то не откладывая на более длительный срок . больному необходимо явиться к врачу. То же следует сделать немедленно (!), если продолжается кровотечение (или же вызвать машину скорой помощи).

Заживление лунки после удаления зуба.

После удаления зуба лунка заполняется сгустком крови. Экспериментальные исследования А.Е .Верлоцкого. проведенные на собаках, показали, что заживление лунки протекает следующим образом. Со стенок и дна лунки в сгусток прорастает грануляционная ткань, которая полностью замещает его через 7-8 дней. К этому времени большая часть лунки покрыта эпителием, покрывающим сгусток и грануляции с краев слизистой оболочки.

Однако этот покров еще не полноценный. Эпителизация лунки заканчивается через 12-14 дней после удаления. Через три недели эпителиальный покров над лункой имеет нормальную толщину и несколько втянут в лунку.

В глубине лунки, начиная с 7-8 дня грануляционная ткань начинает замещаться остеоидной с постепенным рассасыванием поврежденных и заостренных участков костной ткани.

К концу 4-ой недели в области лунки прослеживается широко петлистая сеть костных отломков.

К концу 2-го месяца граница между стенками лунки и заполнившей ее костью едва улавливается. Пространство между балочками заполнены красным костным мозгом.

Через три месяца процесс преобразования остеоидной ткани в костную заканчивается почти полностью. К этому времени уменьшается высота и толщина альвеолярного края приблизительно на 1/3 исходной величины. Край альвеолы становится округлым, а к концу 6-го месяца костная ткань лунки ни чем не отличается от окружающей ее кости.

У человека процесс заживления лунки протекает несколько медленнее. Весь период заживления проходит безболезненно.

Если же в лунки остается его корень или верхушка, вживление их в кость или выталкивание из кости не происходит. Хронический воспалительный процесс продолжает около них прогрессировать. Лунка может эпителизироваться, но на десне , или на гребне альвеолярного отростка как правило, образуется свищевой ход. Воспалительный процесс периодически обостряется.

Осложнения во время и после операции удаления зубов и корней.

Осложнения во время удаления зуба принято делить на общие и местные. К первым относится обморок, коллапс, шок, нарушения дыхания вплоть до асфиксии, вызванное попаданием в дыхательные пути удаленного зуба, тампона, кровянистого сгустка.

Общие осложнения встречаются несколько реже местных. Однако из названных осложнений обморок возникает довольно часто. Сравнительно редко развивается шок.

К возникновению общих осложнений предрасполагают следующие факторы: предоперационное психоэмоциональное напряжение, вид инструментов, всей обстановки стоматологического кабинета, страх перед возможным заболеваниями, вид крови в плевательнице, грубое, не тактичное обращение медицинского персонала, недостаточное внимание врача к больному.

Кроме того сюда относятся: общее переутомление, недосыпание, голод, интоксикация, перенапряжение нервной системы и все сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы, инфекционные заболевания и т. п.

Недостаточно глубокая анестезия, ощущения боли, стук инструментов, тактильные ощущения так же являются часто причиной глубоких гемодинамических и циркулярных расстройств, обусловленных падением тонуса сосудодвигательных и дыхательных центров.

Обморок.

Обморок наступает в результате обескровливания (анемия) коры мозга и подкорковых образований центральной нервной системы больного, от чего он теряет сознание.

Этому предшествует внезапное побледнение лица, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мелькание в глазах, тошнота, похолодание рук и ног. Во время потери сознания появляется холодноватый липкий пот, зрачки расширяются. Больной с кресла сползает вниз или заваливается набок, руки свисают вниз. Пульс ускоряется, становится слабым.

Обморочное состояние является сравнительно легким и проходит обычно через несколько минут.

Лечение преследует цель устранить анемию мозга и обеспечить в нем нормальную циркуляцию крови. Для этого немедленно прекращают операцию, больному придают низкое положение головы – наклоняют вперед и вниз, чтобы голова оказалась ниже колен, или же откинуть назад спинку кресла до горизонтального положения. Открыть окно, расстегнуть пояс, ремень, бюстгалтер, воротник, т.е. все что может помешать дыханию. К носу- комочек ваты, смоченный нашатырным спиртом. Это вызывает раздражение рецепторов обонятельных нервов и возбуждения дыхательного центра. Если этого оказывается недостаточно, то больному вводят п/к сердечные (1мл 10%р-ра кофеина, каразола, кордиамина, и др), дают вдыхать кислород , вводят 1мл 1% р-ра лобелина или цититона. Ноги больного следует поднять выше положения головы.

Операцию можно продолжить после прекращения обморока.

Для предупреждения обморока следует устранитьпредрасполагающие факторы или уменьшить их действие, провести соответствующую подготовку больного.

Коллапс.

Коллапс является более тяжелой формой общего осложнения во время операции удаления зуба. Развивается в результате острой недостаточности кровеносных сосудов и сердца, что проявляется в общей сердечной слабости и падения тонуса стенок кровеносных сосудов. Непосредственной причиной коллапса может быть кровопотеря, большая травма.

Сознание сохранено. Имеются синюшность и бледность лица, похолодание конечностей, нитевидный пульс, падение кровяного давления, головокружения, тошнота, ослабление зрения. Могут быть легкие судороги. Дыхание учащенное, поверхностное.

Лечение должно быть направлено на устранение кровотечения, болевые ощущения, поднятие сосудистого тонуса, повышение кровяного давления.

Для этого необходимо прекратить операцию, затампонировать рану, перевести больного в горизонтальное положение, ввести в/в 40-60 мл 40% р-р глюкозы, физ р-ом. По возможности перелить цельную кровь, плазму.

П/к - сердечные средства. К ногам грелку. Профилактика заключается в устранение факторов (предрасполагающих) бережном отношении к ткани, чтобы не было большой кровопотери.

Шок.

Шок возникает при операции удаления зуба редко. Может быть и вторичным (развивается в послеоперационном периоде).

Предрасполагающие факторы те же, что и при коллапсе, обмороке. Непосредственной причиной может явиться длительная операция, плохая анестезия, большая кровопотеря.

При шоке возникает резкое снижение всех жизненных функций в результате перенапряжения центральной нервной системы. В начале может иметь место возбуждения (эректильная фаза), затем резкое торможение. Сознание сохранено, больной безучастен, на окружающее не реагирует, резкая бледность, серый оттенок кожных покровов, зрачки расширены, дыхание поверхностное, частый нитевидный пульс, имеет место падения кровяное давления. Глаза запавшие, неподвижные. Температура снижена.

Лечения шока – введение сердечных, морфина, глюкозы физ. р-ра, переливания крови. Обложить больного грелками, дать вдыхать смесь 3-5%-ной углекислоты с кислородом.

Переливание крови сочетать с введением противошоковых жидкостей (ципк,цилипк -5, жидкость И.Р.Петрова). Полезно введение полиглюкина, поливинилпирролидона.

Профилактика – операция с минимальной травмой, кровопотерей, хорошее обезболивание, премедикация перед операцией.

Нарушения внешнего дыхания.

При попадании в дыхательные пути удаленного зуба, тампона, сгустка крови может наблюдаться асфиксия. В таких случаев срочно необходимо сделать трахеостомию.

Если же в дыхательные пути попадает осколок зуба, то это не вызывает резкого нарушения дыхания. Однако в последующем ведет к абсцедированию (пневмония). Поэтому необходимо срочное рентгенологическое обследования больного и консультация пульмонолога.

Заглатыванию корня или зуба для жизни не опасно.

Местные осложнения во время операции удаления зуба или корня.

Перелом зубов и корней при операции удаления зуба довольно частое осложнение. Причиной фактора могут служить: сильно разрушенные коронки, аномалия корней (искривление, гиперциментов и т. д.), длительное перед удалением лечение зубов, в результате чего зуб становиться хрупким.

Причиной перелома может быть технически неправильное проведение отдельных моментов операции (неглубокое продвижение щипцов, плохая фиксация их, грубое проведение люксации или ротации и т. д.). Операция должнабыть закончена с применением элеватора, а так же других оперативных подходов (выпиливание или выдалбливание).

Профилактика – технически правильное проведение операции, правильный выбор метода операции.

Перелом тела нижней челюсти встречается редко. Он возможен при каких-либо патологических процессах , разрушающая кость (кисты, опухоль, остеомиелит), или при грубом травматическом удаление зуба с неправильным использованием долота и молотка.

Лечение – шинирование.

Профилактика – тщательное обследование больного перед операцией удаления зуба.

Перелом альвеолярного отростка наблюдается при глубоком , особенно в области моляров, работе долотом и наложение щипцов на альвеолярный отросток. Редко наблюдается отрыв бугра верхней челюсти. При отрыве бугра возможно вскрытие гайморовой пазухи. Осложнение сопровождается кровотечением из ран, подвижностью отломков бугра, пенистой кровью с пузырьками воздуха.

Лечение: удаление свободно лежащих отломков бугра, гемостаз, ушивание раны, по показаниям – шинирование.

Вывих нижней челюсти встречается редко. Осложнением может быть связано с патологией височно-нижнечелюстного сустава или при наличие здорового суставаи его связочного аппарата, но при чрезмерном применение силы в момент наложения и продвигания щипцов без должной фиксации нижней челюсти, при длительном проведении операции удаления зуба у пожилых людей.

Лечение – вправление вывиха. Фиксация нижней челюсти круговой повязкой на 3-4 дня, щадящая диета.

Повреждение мягких тканей лица и полости рта происходит при нарушений правил удаления зуба. Часто отмечает разрыв слизистой десны, кровотечение, реже-разрыв и ранение языка, губ, щек, дна полости рта.

Лечение – все разрывы мягких тканей ушиваются в полости рта кетгутом.

Профилактика. При удалении необходимо проводить отсепаровку десны для разрушения круговой связки зуба. Бережное отношение к окружающим мягким тканям. Правильное выполнение всех моментов операции.

Перелом и вывих соседних зубов встречается при неумелой работе элеватором, долотом, а также при удалении щипцами , имеющие очень широкие щеки, которыми захватывается не только больной, но и расположенный по соседству зуб. Вывихнутый зуб должен быть реплантирован.

Ошибочное удаление здорового зуба происходит при неправильном выполнения удаления, при небрежности врача.

Лечение – реплантация зуба.

Повреждение зубов-антагонистов случается при не правильном выполнения момента извлечения зуба из лунки. Щипцами травмируются коронки антагонистов. При этом может произойти перелом коронки, отлом кусочки эмали или развитие травматического периодонтита.

Профилактика –правильное выполнения момента извлечения зуба, которое происходит всегда сначала в сторону, а потом вверх или вниз.

Проталкивание зубов и корней в мягкие ткани дна полости рта, ретромолярное пространство, под слизистую вестибулярной стороны. Это осложнение наблюдается при травматическом, грубом удалении элеваторами, долотом. Удаление сопровождается обширным разрывом окружающих мягких тканей.

Лечение – корни или зуб должен быть извлечен обычно в условиях стационара. Необходима рентгенография в двух проекциях.

Профилактика – осторожная работа элеватором с обязательной фиксацией извлекаемого зуба или корня пальцами левой руки.

Перфорация гайморовой пазухи встречается при удаление верхних моляров, реже премоляров. Осложнение может быть следствием близкого анатомического расположения корней к дну гайморовой полости или вследствие патологических процессов в периапикальных тканей или кости ( гранулема, кистогранулема, остеомиелит, новообразование и т.д.). Перфорация может произойти при неумелой работе прямым элеватором,долотом, когда операция производится с большим разрушением стенкии дна лунки.

У больного отмечается свободное прохождения воздуха из полости носа в полость рта, и наоборот, носовое кровотечение, кровотечение из лунки с примесью пузырьков воздуха. Больной не может надуть щеки, вследствие отсутствия герметизма между полостью носа и рта.

Положительная носа-ротовая проба. Она производится следующим образом. Сжав пальцами нос, больному предлагают выдохнуть через нос воздух, последний выходит через перформационное отверстие с шипением, пенистой кровью. Зондирование и промывание пазухи не рекомендуется из-за возможного дополнительного повреждения и инфицирования слизистой гайморовой пазухи. Перфорация гайморовой пазухи может произойти при полном удалении зуба или с одновременным проталкиванием части зуба в полость. Осложнение связано исключительно с погрешностями техники операции при работе прямыми элеваторами или неправильном выполнении момента наложения и продвигания щипцов при глубоко расположенных корнях в лунки. При проталкивания корня в гайморовую пазуху он может расположится под слизистой оболочкой без разрушения ее целости.

Тактика врача при перфорации гайморовой пазухи разная в зависимости от конкретного случая.

Если произошла перфорация, зуб удален полностью, а воспалительного процесса в гайморовой пазухе нет, то необходимо стремиться образовать хороший сгусток в лунке и уберечь его от травмы и выпадение. С этой целью над устьем лунки укладывается иодоформный тампон, который фиксируется восьмиобразной лигатурой к соседним зубам. Еще целесообразнее подшить тампон к окружающей слизистой оболочке. Рану можно закрыть защитной пластинкой из быстротвердеющей пластмассы. При большом разрушении стенок и дна лунки следует наложить швы. Чтобы края слизистой над лункой соприкасались, необходимо сделать дополнительные разрезы от краев лунки в сторону переходной складкии весь слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны сместить на область лунки. Для того чтобы лоскут был более подвижным, у его основания рассекают надкостницу. В некоторых случаях перемещаемый на область лунки лоскут образуется с небной стороны, основанием к большому небному отверстию. Иногда есть необходимость в создание лоскутов с двух сторон лунки. Швы накладываются кетгутом, шелком, капроновой нитью или чередуя их. Удалять тампон и швы следует через 6-7 дней.

Профилактически назначают противовоспалительное лечение, сосудосуживающие капли в нос, щадящая диету, ограничение речи, сон с положением головы на здоровой стороне ( для создания естественного оттока из пазухи), чихание, кашель с открытым ртом, чтобы не повышать давления воздуха на сгусток со стороны носа и гайморовой полости.

Во время организации сгустка и эпителизации лунки перфорация ликвидируется.

Ситуация может быть такой – воспаление в пазухе нет, произошла перфорация ее, корень или зуб уронен в пазуху.

Зуб или корень – инфицированное инородное тело, которое, если не извлечь его, развивает развитие острого , а затем хронического полипозного гайморита. Поэтому следует извлечь их и устранить перфорацию как можно быстрее. Это срочная операция проводится впервые 1-2 дня после случившегося в стационарных условиях. Операцию проводят по типу радикальной гайморотомии по Колдуэл – Люкку ( см раздел «одонтогенный гайморит»).

После удаления зуба создается соустье с нижнем носовым ходом. Ушивается лунка, накладываются швы на разрез по переходной складке. Назначают медикаментозное лечение (см выше).

Иногда после удаления зуба приналичие перфорации верхней-челюстной пазухи или кисты верхней челюсти через лунку изливается большое количество гнойного экссудата, свидетельствующего о наличие воспалительного проццесса. В этих случаях через лунки производят промывание полости антисептиком и оставляют лунку открытой. Производят рентгенологическое обследование больного. А дальнейшее лечение проводят в зависимости от характера патологического процесса. При гайморите производится его лечение (см соответствующую главу), а затем удаления корня из пазухи и устранения перфорационного отверстия, если оно к тому времени не закроется в результате проведенного лечения.

При наличие кисты верхней челюсти последняя удаляется по определенной методике ( см раздел учебника « Метод оперирования кист , проросших в гайморову полость»).

Местные осложнения, возникающие после удаления зуба.

Кровотечение.

Удаления зуба, как и любая другая операция сопровождается кровотечением, которая в норме прекращается под действием давящего тампона и даже самостоятельно через несколько (4-5)минут. Однако в ряде случаев этого не происходит, и кровотечение продолжается ( первичное кровотечение) или, остановившись после операции, возникает через несколько часов или дней ( вторичное кровотечение). Характер и длительность кровотечения зависит как от местных так и от общих причин.

Среди причин местного характера в первую очередь следует назвать разрывы слизистой оболочки. При этом могут травмироваться иногда довольно крупные сосуды и артерия и вены – небные, язычные , ментальные и другие.

Повреждение костной ткани (отлом стенки лунки, перегородки альвеолярного отростка и др)приводят к обильному кровотечению, т.к. стенки костных сосудов постоянно зияют, не спадаются.

При остром воспалительном процессе лунка длительно кровоточит из-за наличия расширенных сосудов.

Позднее кровотечение из лунки может возникнуть в связи с расплавлением тромба (альвеолит).

Если при анестезии применяется обезболивающий р-р с добавлением адреналина, то сосуды суживаются в момент проведения операции. Через 1-2 часа наступает расширение сосудов, в связи с чем образовавшиеся тромбы выталкивают из них, что приводит к кровотечению

При удалении нижних моляров , особенно восьмого зуба , возможно ранение нижнеальвеолярных сосудов в силу особо близкого расположения корней этих зубов к нижнечелюстному каналу, стенки которого к сему могут быть разрушенными околоверхушечным воспалительным процессом.

Кроме того в казуистически редких случаях возможно профузное кровотечение из лунки сразу после удаления зуба, если последний был расположен был в области локализации внутрикостной сосудистой опухоли- гемангиомы. В этих случаях остановить кровотечение не удается без перевязки наружных сонных артерий и радикального удаления опухоли. Поэтому туго тампонируют лунку, плотно прибинтовывают нижнюю челюсть к верхней и срочно отправляют больного в челюстно-лицевой стационар.

Общие причины кровотечения из лунки – это заболевания или такие состояния при, которых имеет место снижение функциональной активности свертывающей системы крови, повышение проницаемости стенки кровеносных сосудов. К их числу относятся: гемофилия, болезнь Верльгофа, цинга, лейкоз, инфекционные заболевания ( свиной и брюшной тиф, малярия, гепатит, скарлатина, эндокардит и др). Кровотечения могут возникнуть у больных гипертонией, а так же у получающих антикоагулянты.

Способы остановки кровотечения после удаления зуба.

В литературе описываются различные физические, химические и биологические способы остановки кровотечения. Они обычно применяются в сочетании.

При обращения больного прежде всего выясняется анамнезом, относительно наличия общих причин. Удаляется сгусток, промывается полость рта, устанавливается источник кровотечения. При кровотечениях из мягких тканях производят перевязку, обшивание кровоточащего сосуда и наложения на разрыв слизистой швов. При невозможности технически перевязать сосуд раны высушивают и кровоточащий сосуд прижигают гальванокоагулятером или раскаленным инструментом или тампоном с измельченным кристаллами перманганата калия.

При костных кровотечениях при помощи щипцов сдавливают кровоточащий участок кости и прикрывают его мягкими тканями, накладывают швы на края десны. Можно попытаться остановить кровотечение введением в лунку клубочек кетгута, гемостатической губки. Если все применяемые меры оказались не эффективными, производят тампонаду лунки сроком на 4-5 дней. Начинают тампонаду со дна лунки. Укладывают узкую марлевую полоску, смоченную йодоформной смесью, в виде гармошки, плотно придавливая ее. Поверх тампона иногда накладываются 1-2 шва. Последние снимает через 4-5 дней, когда грануляции выталкивают тампон из лунки.

Из общих средств для остановки кровотечения применяют введения хлористого кальция 10% В/в – 5-10 мл, аскорбиновой кислоты 5% 1-5 мл, в/м введение 10-15 мл лошадиной сыворотки ( вводить следует дробно), во избежании анафилактического шока: викасол 0,015-0,02 внутрь по 2 раза в день или в/м 1% 1,0-1,5 мл дробное переливание крови.

Больных страдающих повышенной кровоточивостью, связано с общими заболеваниями, следует госпитализировать в экстренном порядке, проконсультировать больного с гематологом или терапевтом. Предварительно плотно затампонировать лунку, сделать клинический анализ крови с определением коагулограммы. Оценить основные гемодинамические показатели ( пульс, А\д).незамедлительно следует начать переливание крови, по показаниям - тромбоцитной взмеси, антигемофильной плазмы, изогенной сыворотки. Весьма эффективно прямое переливание крови от донора к реципиенту. В ряде случаев переливание крови проводят не только с целью остановки кровотечения, но и целью кровозамещения.

Переливание крови дополняют введением средств, о которых говорилось выше.

Местно проводят мероприятия так же направленные на достижение гемостаза – тампонаду лунки гемостатической губкой, биолигическим антистатическим тампонам, тампонами с тромбином, аминокапроновой кислотой, гемофобином. Применяют пластмассову пластинку, защищающую сгусток от механического повреждения.

С целью предупреждения кровотечений перед операцией удаления зуба врач должен выяснит у больного. Не было ли кровотечения при ранее проведенных операциях. При случайных ранениях, не бывает ли «синяков» при незначительных ушибах, яркой сыпи и т. д. При необходимость обследовать больного и провести специальную подготовку его к операции удаления зуба. При наличие общих заболеваний целесообразнее эту операцию проводить в условиях стационара.

Предупредить кровотечение из лунки зуба, связанное с причинами местного характера, можно только при помощи бережного отношения к тканям пародонта и выполнения всех правил при удаления зуба.

Луночковые боли, возникающие после удаления зуба – это только симптом различных осложнений со стороны лунки, которые развиваются в последующие дни и сопровождаются болью: к ним относятся : альвеолит, неврит, остеомиелит лунки.

Альвеолит – воспаление лунки. Причина: попадание инфекции в лунку при удаления зуба, обострение периапекального воспалительного процесса после удаления, травма лунки в момент операции.

Заболевания начинается через 4-5 дней после удаления зуба. Характерны постоянны ноющие боли, усиливающая в горизонтальном положении, а так же от термических и механических раздражений. Боли не прекращаются при приме анальгетиков, а так же от применения тепла. Отмечается незначительный отек мягких тканей щеки, субфебрильная температура тела 37-37,5 С. Лунка пустая или заполнена разложившимся сгустком серого цвета с гнилостым запахом, остатками пищи. Окружающие участки десны отечны, гиперемированы, болезненны.

Лечение: под местным обезболиванием производят острой ложкой осторожное удаление распавшегося сгустка и ирригацию лунки теплым р-ом риванола ( 1:1000), фурацилина (1:5000), перекисью водорода 2%, перманганата калия (1:5000). Затем лунку оставляют под вновь образовавшимся сгустком или заполняют ее смесью антибиотиков с сульфаниламидными препаратами и ан ½-1 час прикрывают марлевым тампоном. При сильном выраженным болевым синдроме в смесь добавляют порошок анестезина, в лунку можно ввести р-р камфарофенола на турунде, провести новокаин-пенициллиновую блокаду по типу проводниковой анестезии.

Некоторые авторы рекомендуют введение в лунку турунд смоченным йодоформной смесью, протеолитическими ферментами и др.

На дом назначают прием анальгетиков, теплые ванночки полости рта.

Применяются физиопроцедуры: УВЧ, токи Бернара, соллюкс.

Боли стихают через 1-3 дня. Процедуру обработки лунки при упорном течении альвеолита иногда проходится повторять. При развитии альвеолита больные в течении 2-3 дней нетрудоспособны.

Остеомиелит лунки – в отличие от альвеолита развивается позднее, протекает длительно, сопровождается гнойным отделяемым из лунки и разрастанием грануляций.

Лунка при осмотре пустая или выполнена вялыми грануляциями, гноем. Отсутствует тенденция заживления раны. На рентгенограмме через 12-15 дней определяется разрежение костной ткани лунки, а позже наличие мелких секвестров.

Лечение: десенсибилизирующая противовоспалительная терапия кюретаж лунки при наличие секвестров.

Невритные края лунки – при оставление нервных краев лунки после удаления зуба, проявление наблюдается через 3-4 дня . появляются невралгические боли в лунке, усиливающиеся при приеме пищи, механических раздражениях лунки. Боли связаны с механической травмой слизистой, покрывающей острый край лунки. Сгусток в лунки сохранен. Иногда, при полном заживлении раны, слизистая над острым краем перфорируется, тогда при осмотре находят край лунки, при отсутствии в ней воспалительного процесса. В отдельных случаях острые края лунки через 1-2 месяца рассасываются.

Неврит лунки – Заболевание упорное, длительное, сопровождается острыми приступообразными болями, как самопроизвольными. Так и от внешних раздражителе. Явления воспаления в лунке нет. Лунка заполнена обычным сгустком.

Причиной боли может быть ущемление, размозжение нервных окончаний стенок лунки во время удаления зуба, раздражение нервных окончаний упавшим в лунку осколком стенки альвеолы и др.

Кроме того причиной страдания больного может служить оставление неровных острых краев лунки, межкорневой перегородки. В этом случае рана заживает нормально. Боли возникают вследствие травмы нервных клеточек слизистой оболочки, прикрывающей острые края и натягивающейся над ними. Иногда при полном заживление ран, слизистая над острым краем перфорируется.

Острый край легко определяется при пальпации. Дотрагивание к слизистой в области его расположение болезненно, хотя воспалительных явлений клинически не определяется.

Постепенно боли уменьшаются и стихают, но это происходит нескоро с 1 по 3 месяцы, когда лунка полностью выполнится остеоидной тканью, а острые края подвергнутся рассасыванию.

В связи с этим целесообразно провести оперативное вмешательство, которое носит название альвеолактомия. Операция проводится под местным обезболиванием. Если острый край не большой по размеру, то может быть устранен через линейный до кости по его гребню. Выгоднее создать и откинуть трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут от гребня альвеолярного отростка к переходной складке. Обнажившиеся выступающие над поверхностью кости острые края лунки скусывают корневыми щипцами, костными кусочками, спиливают фрезой, бором. Лоскут возвращается на место и накладываются кетгутовые швы.

Устранять острые края лунки иногда проходится с целью подготовки полости рта к съемному протезированию у больных , у которых боли отсутствуют.

Оставление острых краев , возникновение боли в связи с их наличием полностью лежит на совести врача и является свидетельством его недобросовестного отношения к работе, в частности, к уходу за лункой после удаления зуба.

В случае когда острых краев нет, зуб удален полностью, осколки в лунке не оставлены , воспаление отсутствует, а боли в лунке имеются, следует назначить тепловые физиопроцедуры, теплые внутриротовые ванночки, обезболивающие. При упорных болях показана ревизия лунки. Необходимо помнить, что боли в лунке могут быть и отраженными при заболеваниях соседних зубов, которые рекомендуется обследовать.

Парез лицевого нерва – осложнение очень редко. Развивается сразу после удаления зуба или через несколько часов. Причина рефлекторное раздражение нерва и ответ на операционную травму. Проходит безсследно в различные сроки – от несколько дней до несколько недель.

Назначают сухое тепло, физиопроцедуры ( УВЧ, соллюкс, ионогальванизация).

Парестезия в области нижней губы и подбородка – наблюдается после удаления нижних моляров. Осложнение связано с травмой нижнеальвеолярного нерва во время удаления зуба, кюретажа лунки, анестезии (как результат развития остеомиелита ). Заболевание сопровождается понижением или потерей чувствительности по ходу иннервации нижнеальвеолярного нерва. Чувствительность восстанавливается в течении 1-3 месяцев.

Воспалительные процессы – абсцессы, флегмоны, остеомиелиты – развиваются в результате обострения хронического периапикального процесса в ответ на операционную травму при хроническом удаление зуба у больных с пониженной сопротивляемостью организма. Развитие абсцессов и флегмон возможно при грубом проведении операции и при не соблюдении правил асептики в момент удаления. Лечение описано в соответствующем разделе учебника.

Травматических периодонтит соседних зубов связан с травмой при проведении операции, когда зуб грубой работе рычагами используется как опора.

Профилактика – техническое правильное использование элеваторов.

Лечение – заключается в создании зубу покоя, тепла, смазывания слизистой десны настойкой йода.

В заключении нужно подчеркнуть, что операция удаления зуба является наиболее массовой и хорошо разработанной. Однако выполнения ее подчас бывает технически весьма сложной даже для опытного хирурга. Это объясняется многими факторами – анатомическими, наличием контрактуры при воспалительном процессе и рубцовых изменениях втканей, наличие сопутствующих заболеваний, трудности в освещении и доступности операционного поля. Во время и после удаления зуба могут наблюдаться различные, иногда опасные для жизни больного осложнения. Поэтому амбулаторный хирургический прием следует поручать достаточно опытному, умеющему принимать ответственные решения хирурга-стоматолога.

Контрольные вопросы.

Методика удаления зубов.

Инструментарий для удаления зубов.

Показания и противопоказания к удалению зубов.

Особенности подготовки больного к проведению операции при нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, геморрагических диатезах, заболеваниях крови и других болезнях.

Особенности удаления отдельных групп зубов и корней.

Операция выдалбливания и выпиливания зубов и корней, методика альвеолоэктамии.

Уход за послеоперационной раной.

Общие осложнения во время удаления зубов.

Попадание зубов и корней в дыхательные и пищеварительные пути.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи, лечебная тактика.

Кровотечение во время и после удаления зуба. Неотложная помощь.

Послеоперационные луночковые боли, альвеолиты, их профилактика и лечение.

Литература:

Бернадский Ю.И. «Основы хирургической стоматологии » Киев 1970

Верлоцкий А.Е. « Хирургическая стоматология» М..1960, « Удаление зубов и заживление экстракционной раны» М..1950

Евдокимов А.И. Васильев Г.А. « Хирургическая стоматология» М..1964

Абдуллаев Г.М. Кожебников И.Н. « Удаление зубов у больных гемофилией », « Стлматология» 1966, №1, стр 61-64

Аржанцев П.З. « Опыт применения биологической губки и тампона в хирургической стоматологии », « Стоматология» 1958, №2 стр 63-64

Ермолаев И.И. Шварцман М.С. « Применение гемостатической губки при кровотечениях из лунки удаленного зуба», « Стоматология» 1958 , №2 стр 64-65

Левенец А.К. « Лечение перфорацией гайморовой пазухи », « Стоматология», 1964., №3 стр 81-83

Мануйлов О.Е. « К вопросу о кровотечении после удаления зуба» в кн.: « Вопросы стоматологии и восстановительной хирургии лица » М.., 1965., стр 88-93

Миканба З.М. « Отраженные (рефлекторные) изменения в сердечно-сосудистой системы при удалении зубов у сердечных больных» Тр. Московского мед.стомат. ин-та. В 1 М.., 1958 .., стр 85-93

Полонский Л.З. « Санация полости рта у больных гемофилией », «Стоматология»., 1964 №1, стр 69-72

Рабинович А.С. «Хирургическая очаговая инфекция полости рта» М., 1960

Скоробогатько В.З. «О механизме реакции сердечно-сосудистой системы на удаление зубов у больных с сердечно-сосудистой патологией», «Стоматология»., 1966, №4, стр 60-62

Солнцев А.М. «Подкожная эмфизема как осложнения при удаления зуба», «Стоматология», 1956., №5., стр 55-56

Старобинский И.М. « Ошибки в зубоврачебной хирургии»., М., 1957., стр 48-80

Танфильев Д.Е. «Удаление зубов» М.-Л., 1956., изд П,Л., 1966.

Татарицев К.И. «Кровотечение после операции удаления зуба. Их предупреждения и лечение», «Стоматология»., 1956., №6, стр 41-44

Царинский М.М. «К вопросу о кровотечениях после операции удаления зуба», «Стоматология»., 1962., №5., стр 44-45

Центило Д.И. «Незаконченные экстракции зубов и их осложнения», «врач .дело»., 1957., №10. Стр 1077

Эпельбаум Л.М. «Остановка кровотечения после удаления зуба с помощью пчелиного воска», «Стоматология»., 1966., №6. Стр 90.