Глава 7 Хирургические методы лечения периодонтита. Операции на альвеолярном отростке.

К хирургическим методам лечения периодонтита относятся: удаление зубов, операция резекции верхушки корня, гемисекция, реплантация. Удаление зубов описано в специальном разделе. Иногда при этом приходится прибегать к альвеолэктомии.

Альвеолэктомия – частичное удаление стенки лунки. Эта операция может проводится, как элемент при сложном удалении зуба или самостоятельно. Альвеолярные выступы имеют гладкую поверхность, малоболезненные при пальпации, слизистая оболочка над ними гладкая, розовая. Но при постоянном давлении на этот выступ съемным протезом болевые ощущения могут усиливаться. Кроме того, альвеолярные выступы создают сложный для протезирования рельеф.

При подготовке к протезированию следует производить альвеолэттомию.

Техника операции: после соответствующей анестезии, разрезом полуовальным, трапецевидным или линейным откидывают слизисто-надкостничный лоскут, выступающие края альвеолы скусывают кусачками, сбивают долотом или снимают фрезой. Затем костная рана прикрывается слизисто-надкостничным лоскутом и фиксируется кетгутовыми швами.

Резекция верхушки корня (ампутация корня, апикотомия)- относится к числу распространенных операций. Сущность операции сводится к ликвидации патологического очага в корневом канале.

Показаниям к этой операции является хронический гранулирующий периодонтит, нагноившаяся кистогранулема, радикулярная киста, перелом верхушки корня, перфорация стенки канала в верхней (нижней) трети корня, при значительном проталкивании пломбировочного материала за пределы верхушки корня. Противопоказана операция при подвижности зубов, при тяжелых сердечно-сосудистых заболеванях, психо-и невропатии, геморрагическом диспезе. Чаще всего резекция верхушки корня производится в области однокорневых зубов (вверхние резцы и клыки, нижеин онокорневые зубы). Канал зуба на сколько это возможно пломбируется накануне операции.

Техника операции: обезболивание, обнажается альвеолярный отросток над соответствующим корнем, для чего откидывается слизисто-надкостничный лоскут треугольной, трапецевидной,овальной формы. Лоскут выкраивается с таким расчетом, чтобы основание его было обращено в сторону переходной складки. Значительно реже (менее удобно) выкраивают лоскут у основания альвеолярного края.

Над верхушкой зуба бором (или долотом) формируется трепанационное отверстие. Через него спиливается верхушка корня зуба. При этом фиссурный бор ставится перпендикулярно к верхушке корня,а зуб удерживается указательным пальцем оператора или ассистента. Вместе с верхушкой корня удаляется грануляционная ткань, окружающая ее, пломбировочный материал. Осматривается культя корня и, если обнаруживается дефект пломбирования корневого канала, то производится допломбирование его серебряной амальгамой.

Затем слизисто-надкостничный лоскут укладывается и подшивается на место кетгутовыми швами.

Частыми ошибками при операции резекции верхушки корня являются: недостаточный разрез и отслоение мягких тканей с их повреждением, недостаточное обнажение кости. Это приводит к увеличению времени операции, является причиной вялого заживления раны.

При операции в области малых коренных зубов возможна перфорация дна верхне-челюстной пазухи, на нижней челюсти возможное повреждение подбородочного нерва.

В послеоперационном периоде возможно нагноение остаточной костной полости. Для профилактики этого осложнения необходимо в послеопереционном периоде проводить противовоспалительную терапию. Резекция верхушки корня зуба позволяет на длительное время сохранять зуб.

Операция пересадки зубов.

Пересадка зуба или реплантация – это операция, при которой зуб пересаживается в лунку, из которой он был удален. При пересадки зуба в другую лунку речь идет о трансплантации.

Операция по вживлению зуба в искусственно сделанную лунку называется имплантацией.

Операция реплантации предложена в 1594 году Амбруазом Паре. Есть указания, что она производилась во время Гиппократа и Абулназима. История развития пересадки тканей показывает, что операция пересадки зубов стала применяться раньше, чем пересадка других органов и тканей. Интерес к этой операции возобновился в связи с широким применением антибиотиков.

Операция реплантации показана при: ошибочном удаление зуба:,при полном травматическом вывихи его:, при гранулирующем или гранулематозном периодонтите.

Реплантируют, как правило, многокорневые зубы. Реплантация протекает успешно при заживление раны по «периодонтальному типу», т.е. при условии, когда периодонт и периост в процессе реплантации не повреждены. Однако, часто из лунки после удаления зуба приходится выскабливать остатки гранулемы, что практически не возможно без травматизации периодонта ипериоста лунки. В этих случаях возможность сращение по периодонтальному типу уменьшается и прогноз реплантации ставится под сомнение. В.А.Козлов (1964) располагает наблюдениями над реплантацией зубов, удаляемых по поводу острых одонтогенных остеомиелитов. В таких случаях удаленный зуб сохраняется в р-ре антибиотиков до ликвидации воспалительного процесса, по истечению которого зуб реплантируется (отсроченная реплантация).Такая методика позволяетсохранять важные в функциональном отношении зубы.

Могут быть трансплантированы сверхкомплектные или зубы, занимающие аномалийное положение

Противопоказана реплантация зубов со значительным разрушением коронки, при расходящихся корнях зубов (возможен их перелом в момент удаления), при повреждение стенки лунки, при пародонтозе.

Подготовка к операции: больного следует предупредить о возможном исходе операции. Операции предшествует тщательный осмотр полости рта, рентгенологичекое обследование периапекальных тканей зуба, снятие зубных отложений.

Предварительно изготовляется фиксирующая шина для закрепления реплантируемого зуба. Шину изготовляют из алюминиевой или стальной проволки. можно фиксировать зуб с помощью пластмассовой каппы (из быстро твердеющей пластмассы).

Методика операции.После обезболивания, зуб осторожно удаляют из лунки, выскабливаются острой ложкой грануляции, если они не вышли вместе с зубом. В рану рыхло вводят стерильный тампон.

Зуб заворачивают в стерильный тампон и обрабатывают кариозную полость, полость зуба и каналы. После механической и химической обработки полость заполняется пломбировочным материалом. Пломбируются все каналы корней зуба. Пломбирование каналов рекомендуется проводить жидким фосфат-цементом. После заполнения всех каналов можно, по необходимости, добавить ретроградно амальгаму.

Верхушки корней резецируются в пределах локализации гранулемы. После затвердения пломбы зуб помещают в р-р антибиотиков или физиологический р-р. Из лунки зуба удаляют тампон и в нее вводится удаленный зуб. Если он вошел плотно в лунку, то нет необходимости его дополнительно фиксировать проволочной шиной.Если шина накладывается,то ее ношение продолжается 3-4 недели. После реплантации больному назначают анальгетики, противовоспалительную терапию, теплые антисептические полоскания, иногда физиопроцедуры. В.А.Козлов (1962)считает, что реплантация протекает наиболее успешно при заживлении по «периодонтальному типу», т.е. при условии, когда периост и периодонт в процессе операции не повреждены.

При остеоидном типе заживление происходит резорбция цемента и дентина корней и замещение их костной тканью.

Реплантированные зубы сохраняются в полости рта длительное время (от 1года до 15 лет). Удаление зубов в ранние сроки – свидетельство неполноценной подготовки зуба к реплантации, травматизации тканей, в которые зуб помещен.

Трансплантация зуба – операция по пересадки зуба из одной лунки в другую (у одного больного). Некоторые авторы предлагают производить гомотрансплантацию – операцию по пересадке зубов, взятых от трупов. Такие зубы подвергаются глубокому охлаждению, что снижает иммунологическую несовместимость реципиента к тканям трансплантата.

Техника трансплантации идентична с реплантацией.

Показания к имплантации. Не редко у больных оказываются удаленными жевательными зубы на одной стороне челюсти. Антогонисты удаленных зубов из-за отсутствия функции выдвигаются. При таких условиях имплантация на нижнюю челюсть даже одного зуба может значительно улучшить жевательную функцию.

Техника имплантация отличаются от реплантации тем, что подлежащий имплантации зуб, если в нем не вскрыта пульповая полость и сохранен сосудисто-нервный пучок, не нуждается в пломбировании корней. Зуб, удаленный из лунки верхней челюсти, помещается в физиологический р-р. На нижней челюсти очерчивается и откидывается наружу слизисто-надкостничный лоскут таких размеров, чтобы можно было на альвеолярном отростке сформировать лунки соответствующих размеров, по количеству и форме корней имплантируемого зуба. В подготовленную лунку помещается зуб, на слизисто-надкостничный лоскут накладываются кетгутовые швы.

Контрольные вопросы:

Какой инструмент для операции на альвеолярном отростке необходим7

Какой метод обезболивания вы изберете при операции на альвеолярном отростке?

Расскажите технику альвеолэктопии.

Перечислите показания к операции резекции верхушки корня.

Объясните технику резекции верхушки корня.

Показания к гемисекции зуба.

Расскажите технику этой операции.

Перечислите показания и противопоказания к реплантации зубов.

Подготовка к операции реплантации.

Как производится иммобилизация реплантированного зуба.

Прогноз при реплантации зуба.

Терапия при реплантации зуба.

Литература:

Бернадский Ю.И. «Основы хирургической стоматологии», 1970.

Верлоукий А.Е. «Хирургическая стоматология», 1960.

Дунаевский В.А. «Хирургическая стоматология », 1979.

Евдокимов А.И. «Руководство по хирургической стоматологии», 1972.

Сабо Е. «Амбулаторная хирургия зубов и полости рта», 1977.

Козлов В.А. «Реплантация зубов»,1964.

Танфильев Д.Е. «Удаление зубов», 1966.