Глава 3 Обезболивание в хирургической стоматологии.

В хирургической стоматологии применяются все виды обезболивания: общее (наркоз и нейролептаналгезия), местное и сочетанное (сочетание местной анестезии и наркоза, местной анестезии и нейролептаналгезии).

Общее обезболивание используются как в стационаре, так и в условиях стоматологической поликлиники.

Для проведения общего обезболивания встоматологической поликлиники организуется специальный анестезиологический кабинет. Его размещают в сухом изолировать помещении с хорошим естественным и искусственным освещением и хорошей вентиляцией, в двух смежных комнатах общей площадью 38-40м2. При кабинете необходимо иметь помещение для больных, ожидающие приема . Одна комната предназначена для проведения наркоза, вторая (посленаркозная) – для помещения туда больных в посленаркозном периоде.

В комнате, предназначенной для проведения общей анестезии размещают оборудование, аппараты, инструменты и медикаменты, необходимые для этой цели. Из оборудования здесь следует иметь операционный стол, стол для стерильных инструментов и материалов, стол для стерильных растворов, зубоврачебное кресло со стоматологической установкой и рабочим столиком врача, анестезиологический столик, шкафы со стоматологическими и анестезиологическими инструментами, стол со стерильным трахеотомическим набором и системой для инфузии жидкостей, из аппаратов-наркозный аппарат (портативный или стационарный) с набором ротоносовых и носовых масок и интубационных трубок, отсасывающий аппарат с набором катетеров для отсасывания, дефибрилятор, аппарат для измерения артериального давления, инструменты (ларингоскоп, интубационные щипцы, шприцы различных объемом, воздуховод, роторасширители, языкодержатель и др.).

В посленаркозной комнате должно находиться 2-3 топчана, стол со стерильными шприцами, шкаф с медикаментами и инструментами, необходимые для оказания неотложной помощи.

В штате анестезиологического кабинета поликлиники следует иметь врача – анестезиолога и двух медицинских сестер: одну их них для помощи врача – анестезиологу при проведении общей анестезии, вторую для наблюдения за больным в посленаркозной комнате.

Работа в анестезиологическом кабинете поликлиники складывается обследования анестезиологом больных, которым назначено лечение под общей анестезией, и проведение самой анестезии.

Для приема больных выделяют определенное время. Показания к проведению общей анестезии у стоматологических больных устанавливает специалист – стоматолог и анестезиолог. При этом анестезиолог назначает соответствующее обследование (анализы крови, мочи, заключение терапевта и др.) и дату проведения общего обезболивания. За день до проведения общей анестезии анестезиолог, убедившись в отсутствии противопоказаний к общей анестезии, составляет список больных с указанием времени проведения общей анестезии и её виды.

В стационаре хирургической стоматологии организуется анестезиологическая реанимационная служба, которая обеспечивает не только проведение общей анестезии во время операции, но интенсивную терапию и при необходимости реанимационные мероприятия в послеоперационном периоде. В обязанности представителей этой службы входит также лечение тяжелых функциональных нарушений, возникших у больных и вне связи с оперативными вмешательствами.

Для выполнения этих задач организуются палаты интенсивной терапии коечный фонд который зависит от общего коек в стационаре ( при наличии 100 штатных коек 8 выделяют для палат интенсивной терапии). Эти палаты имеют свой сестринский пост и обеспечиваются всем необходимым оборудованием, инструментарием и медикаментами, необходимыми для контроля за состоянием больных, лечение и оказание реанимационных мероприятий им. В отделение интенсивной терапии помещают больных, перенесших операцию под наркозом, на время от несколько часов до 2-3 суток, а иногда и больше, а также больных в тяжелом состоянии.

Проведение общей анестезии в стационаре осуществляется в операционной или перевязочной и проводится по такому же плану, как и в анестезиологическом кабинете стоматологическом поликлиники. Здесь должны быть всегда наготове аппараты и инструменты, необходимые для проведения наркоза, и они принципиально не отличаются от используемых в поликлиники, только наркозные аппараты должны быть стационарного типа. Кроме них следует иметь 1-2 объемных респиратора. Из диагностической аппаратуры желательно иметь кардиоскоп, кардиограф,электроэнцелограф.

Диагностические аппараты, которые используются нечасто обычно находятся в отдельной (анестезиологической) комнате: там же хранятся запасные наркозные аппараты, части к ним и запасы медикаментов. Порядок анестезиологического обеспечения больных зависит от характера заболевания, по поводу которого они госпитализированы. Если больной поступает с заболеванием, требующим срочного вмешательства под общей анестезией, то дежурный хирург ставит об этом в известность анестезиолога, который совместно с хирургом осматривает больного, назначает срочные исследования, при необходимости вызывает для консультации специалистов, а затем решает вопрос о выборе общего обезболивания и осуществляет его.

Если больной поступает в плановом порядке и ему предстоит проведение операции под общей анестезией, лечащий врач сообщает об этом анестезиологу. Анестезиолог осматривает больного, назначает соответствующие лабораторные исследования, при необходимости – консультации специалистов (терапевт, невропатолог, эндокринолога и др.), а также медикаментозные средства для подготовки больного к общей анестезии и операции.

Показания и противопоказания к общему обезболиванию в стоматологическом стационаре и поликлиники

В условиях стоматологического стационара у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области общую анестезию следует считать показанной при всех наиболее травматичных и сложных оперативных вмешательствах. К их числу можно отнести: резекцию челюстей, операции Крайля, Ванаха, костнопластические операции на нижней челюсти,радикальную уранопластику, удаление злокачественных опухолей языка и дна полости рта, устранение обширных дефектов и деформаций мягких тканей, хирургическую обработку повреждений челюстно-лицевой области и т. д.

Общую анестезию следует также применять при любых операциях у детей и у взрослых больных с неуравновешенной нервной системой.

Определяя показания к общему обезболиванию в условиях стоматологической поликлиники, следует помнить, что многие выполняемые здесь оперативные вмешательства и болезненные манипуляции могут быть безболезненно выполнены под местной анестезией. Этому способствует умелый подход к больному, правильное психотерапевтическое воздействие на него. Следовательно, ни характер заболевания (стоматологического), ни тип оперативного вмешательства, выполняемого в условиях поликлиники, не обусловливают показаний к применению общего обезболивания в амбулаторной практике. При определении этих показаний следует исходить в основном из двух условиях: нервно-психического состояния и наличия у больного аллергии к местным анестетикам. В связи с этим общее обезболивание при амбулаторных стоматологических вмешательств показано у следующих групп больных:

У лиц, не переносящих местные анестетики:

У детей:

У лиц с лабильной психикой, неуравновешенной нервной системой (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла, инструментов):

У лиц с нервно-психическими расстройствами (олигофрения, эпилепсия, болезнь Дауна, последствия менингита и т. д.).

Иногда приходится прибегать к общему обезболиванию при неэффективности или невозможности местного обезболивания (рубцово измененные ткани, анатомические изменения в силу приобретенных дефектов, очаг гнойного воспаления и т. д.).

Противопоказаниями к наркозу являются: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечнососудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 месяцев, острое алкогольное опьянение, выраженная анемия, заболевания надпочечников ( феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, выраженный тиреотоксикоз, «полный желудок», частые приступы эпилепсии, некомпенсированный сахарный диабет, период менструации у женщин.

Особенности общего обезболивания в хирургической стоматологии.

Проведение общего обезболивания в стоматологической практике имеет ряд особенностей, главная из которых состоит в том , что анестезиолог и хирург работают в одной и той же области, вблизи дыхательных путей, в результате чего создается реальная опасность обтурации последних. Некоторые заболевания челюстно-лицевой области сопровождаются ограниченным или невозможным открыванием рта, что затрудняет интубацию. Лицо больного закрыто стерильным бельем и анестезиолог имеет ограниченные возможности использовать глазные рефлексы для глубины наркоза. Требуется тщательная и надежная фиксация интубационной трубки так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен также перегиб трубки, что может привести к дыхательной недостаточности во время наркоза.

Сложность применения общего наркоза в условиях поликлиники усугубляется такими особенностями как отсутствие времени на преднаркозную подготовку, ограниченные возможности предоперационного обследование больных для выявления возможных нарушений функций жизненно важных органов, осуществление наркоза в положение больного сидя, ограниченный период пребывание больного под наблюдением врача в послеоперационном периоде.

Подготовка больного к общему обезболиванию

Перед наркозом в условиях стационара больной подвергается детальному клиническому обследованию. Производится санация полости рта, носа и глотки. Вечером, накануне операции, больного нельзя кормить для профилактики рвоты во время наркоза. Накануне операции больному назначается очистительная клизма.

В день операции, а иногда и накануне (в зависимости от степени нервно-психического напряжения, сопутствующих заболеваний, объема, длительности предстоящего вмешательства) проводится лечебная профилактическая премедикация, целью которой является: 1) создания психического и эмоционального покоя перед вмешательством: 2) обеспечение гладкого введения внаркоза уменьшение необходимой дозы наркотика: 3) уменьшение секреции слюнных желез.

Исходя из этого, в состав премедикации включают снотворные ( фенобарбитал 0,1г.: этаминал натрия 0,1г.), анальгетики (2% раствор промедола , 1% раствора хлористоводородного морфина, 50% раствор анальгина ) М – холинолитики ( 0,1% раствор атропина сульфата), антигистаминные препараты (1% раствор димедрола , 2% раствор супрастина , 2,5% раствор пипольфена ), малые транквилизаторы ( триоксазин, элениум, седуксен ) и другие. Вечером накануне операции назначают снотворные и антигистаминные препараты. В день операции проводят введение этих препаратов и вводят анальгетик и атропин.

В условиях поликлиники подготовка больного к наркозу, особенно это касается больных, нуждающихся в экстренном вмешательстве, имеет свои особенности. Они могут иметь сопутствующие заболевания, а анестезиолог имеет очень ограниченные возможности для обследования больного. Он может только собрать анамнез, измерить артериальное давление. Сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы. Врач выясняет перенесенные и сопутствующие заболевания, склонность к аллергическим реакциям, расспрашивает о принимаемых лекарственных препаратах, отмечает возраст, телосложение, вес больного, устанавливает время последнего приема пищи.

Применение снотворных, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях поликлиники не всегда возможно, так как после такой медикаментозной подготовки больной должен находиться под наблюдением врача из-за выраженной посленаркозной депрессии и опасности ортостатического коллапса. Поэтому, подготовка к наркозу в условиях поликлиники ограничивается психологической подготовкой больного. Больным с лабильной нервной системой иногда на 2-3 дня перед наркозом назначают малые транквилизаторы.

Методика проведения наркоза

При наркозе выключается сознание и центральные механизмы формирования и восприятия боли. Реакции на боль нет, или она значительно уменьшена. Препараты для общего обезболивания называют наркотическими веществами (общие анестетики). Различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Неингаляционный наркоз – проводят внутривенным, внутримышечным, прямокишечным способом. Наиболее часто в хирургической стоматологии применяется внутривенный наркоз, для проведения которого используют гексенал, тиопентал – натрий, сомбревин, виадрил, оксибутират натрия, гомк, кетамин. Наибольшее применение получил сомбревин, кетамин.

Внутривенный наркоз сомбревином рассчитан на проведение кратковременных вмешательств в челюстно-лицевой области. Перед началом проводят атропинизацию. Наркоз сомбревином проводят в стоматологическом кресле в поликлиники больного сидя. Сомбревин вводят в центральную кубитальную вену предплечья в виде 2,5% раствора и- расчета от 5 до 12 мг на 1 кг массы тела.Перед началом наркоза больному вставляют межзубную распорку. Наркотических эффект достигается при введении сомбревина через 30-40 секунд. В течении наркоза и вмешательства проводят туалет полости рта (удаление слюны, крови, зубной пыли после работы бором и т. д.). По окончании стоматологического вмешательства межзубную распорку и тампон не удаляют до пробуждения больного. Длительность наркоза 4-5 минут. Для продления наркотического эффекта сомбревин вводят повторно в дозе, составляющей половину первоначальной дозы. Длительность сомбревинного наркоза при повторной инъекции увеличивается в среднем на 10-12 минут.

Преимущества внутривенного наркоза – быстрота и удобство инъекции можно применять в любых условиях без использования сложной аппаратуры, отсутствия стадии возбуждения, вредного токсического влияния на персонал.

Ингаляционный наркоз – можно провести с помощью ротоносовой или носовой маски (масочный наркоз), а также через интубационную трубку , когда газонаркотическая смесь , минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный или интубационный наркоз). Наркоз можно выполнить одним анестетиком (мононаркоз), или последовательно двумя или более анестетиками и другими медикаментозными препаратами (комбинированный или многокомпонентный наркоз).

Эндотрахеальный наркоз в стоматологической практике имеет свою специфику, заключающуюся в особенностях интубации трахеи. Если для эндотрахеального наркоза при общехирургических операциях интубация трахеи как правило, производится через рот под контролем прямой ларингоскопии то при наркозе для оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области, кроме того, часто применяется и другие способы: через нос под контролер прямой ларингоскопии, через нос « вслепую» , а также введение интубационной трубки через трахеостому. Предварительно проводят премедикацию (описано выше) и введение в наркоз внутривенным влиянием растворов барбитуратов короткого действия (1-2% раствора тиопентала или гексанала). После того как больной уснул, ему в туже вену вводят 5-8 мл 2% раствор деполяризующего миорелаксанта и осуществляют интубацию одним указанных методов.

Интубацию трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии производят только тем стоматологическим больным , которые хорошо открывают рот и достаточно запрокидывают голову кзади, при этом трубка введенная через рот, недолжна мешать хирургу во время операции.

Основными показаниями к интубации трахеи через нос под контролем прямой ларингоскопии являются оперативные вмешательства в полости рта и костнопластические операции на нижней челюсти. При подобных оперативных вмешательствах интубационная трубка, находящаяся во рту, мешала бы хирургу в работе.

При заболеваниях, ограничивающих или нарушающих подвижность нижней челюсти (злокачественные опухоли, распространяющиеся на жевательные мышцы, анкилозы, внесуставные контрактуры нижней челюсти) и суживающих ротовую щель(рубцы после ожогов, ранений и других причин), приходится интубировать через нос «вслепую», что требует высокой квалификации анестезиолога.

Сложной задачей является введение трубки в трахеи больным, у которых в результате анкилоза или контрактура нижняя челюсть неподвижна, а носовые ходы ссужены. Таким больным невозможно провести интубацию трахеи через нос, ни через рот. В этих случаев прибегают к наложению трахеостомы.

После интубации глотку тампонируют бинтом, смоченным раствором фурацилина и отжатым, что имеет важное значение, так как при недостаточной тампонаде возможное затекание крови из полости рта в трахею.

Их наркотических веществ можно применять эфир, фторотан, метоксифлуран, закись азота и др, а также их смеси. Чаще используют наркотические смеси . например смесь фторотана (0,5-1 вес ) закисью азота и кислородом (2:1 или 3:1), а также закиси азота в такой же пропорции с кислородом и нейролептанальгезией. Наркоз осуществляется с помощью специальных наркозных аппаратов с точной дозировкой (АН-7, «фтортек», «УНАП -2», « Автонаркон С – 1» и др.).

Эндотрахеальный наркоз можно проводить по трем контурам: закрытому, полузакрытому,полуоткрытому. При закрытом способе поддержание наркоза проводится за счет рециркуляции наркотической смеси в системе «организм больного – наркозный аппарат». Полузакрытый способ обеспечивает вдыханием газонаркотической смеси из системы наркозного аппарата при частичном удалении ее во время выхода в атмосферу. При полуоткрытом – наркотическое вещество в смеси с кислородом вдыхается из системы наркозного аппарата и полностью сбрасывается в атмосферу.

При операциях в челюстно-лицевой области наиболее целесообразно осуществлять наркоз по полуоткрытому контуру, который исключает передозировку общего анестетика , возможную при закрытом или полузакрытом контурах, так как некоторые из важнейших клинических симптомов глубины наркоза (зрачковые , конъюнктивальные, роговичные рефлексы) выпадают из поля зрения анестезиолога из-за того, что лицо больного бывает закрыто стерильным бельем.

Течение наркоза, возможные осложнения и реанимационные мероприятия обычные. Они подробно изложены в руководствах по общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

Контрольные вопросы:

Обеспечение и организация анестезиологической службы встоматологической поликлиники и стационаре.

Показание и противопоказания к общему обезболиванию у стоматологических больных.

Подготовка больного к наркозу и операции.

Внутривенный наркоз при кратковременных стоматологических вмешательств.

Особенности наркоза у стоматологических больных.

Интубационный метод, особенности его проведения у больных с патологией в области лица и органов полости рта.

Способы интубации через рот, нос, треостому, через нос «вслепую». Показания к выбору различных путей интубации.

Литература:

Бажанов Н.Н., Ганина С.С. « Обезболивание в поликлинической стоматологической практике» М.., 1979.

Дунаевский В.А. «Хирургическая стоматология», М-л 1979.

Золотарев Ю.С. «Организация работы отделения анестезиологии в дорожной больнице», Актуальные вопросы практической медицины Киев, 1977.

Майзель .А.Б. «Выбор обезболивания». Ростов, Из-во Ростовского университета,1962.

Муковозов И.Н., «Общая анестезиология в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» Л., «Медицина» 1965.

Муковозов И.Н., «Наркоз и реанимация в челюстно-лицевой хирургии» Л.,1972.

Местное обезболивание в хирургической стоматологии

Мероприятия, с помощью которых достигается выключение болевой чувствительности на определенном участке тела при сохранении сознания больного, носят название местное обезболивания.

Попытки достигнуть обезболивания тканей на месте предстоящей хирургической операции имеют древнюю историю. Еще египтяне для уменьшения чувствительности кожи смазывали ее перед операцией жиром крокодила или накладывали на нее так называемый «мемфисский камень» в смеси с уксусом. В средние века в кожу втирали мази с примесью белены.

Несовершенство этих методов привело к использованию механических и физических средств для обезболивания. Делались попытки обезболивания путем сдавливания нервов. В XYI веке для местного обезболивания стали применять холод в виде натирания места предполагаемого разреза кусочком льда, завернутом в материю. В 70-х годах XIX века для достижения обезболивания холодом начинают широко применять охлаждающие кожу вещества – эфир, хлорформ, бромэтил и другие смеси. Однако впоследствии только хлорэтил кое-где сохранил свое значение, как местное обезболивающее средство в общей и стоматологической хирургии. Замораживание с помощью хлорэтила пользовались для вскрытия абсцессов и флегмон, а также для удаления зуба. Ценные работы по изучению обезболиванию действия холода в России производились С.Е.Березовским, И.Ефремовским, Г.А.Масловым и другими.

Первые попытки введения в оперируемые ткани болеутоляющих средств были сделаны в 1843 году Воодом, который при невралгии тройничного нерва инъецировал растворы морфина и опия. Однако настоящая история местной анестезии началась в 1879 году, когда русский фармаколог В.К.Анреп открыл местноанестезирующее действие кокаина и предложил использовать его для практических медицинских целей. Впервые кокаин был использован для местного обезболивания при операциях на глазу в 1884 году И.Н.Кацауровым в России и Коллером в Австрии. Позже местная анестезия стала применяться для обезболивания в челюстно-лицевой области. В 1885 году Голстадт впервые произвел удаление зуба, орошая полость нижнечелюстного отверстия раствором кокаина. Однако применения кокаина на ряду с эффективным обезболиванием нередко приводило к возникновению тяжелой интоксикации и даже смерти больного из-за прекращения сердечной деятельности или паралича дыхательных центров. Это понуждало к новым поискам и открытиям.

Новым этапом в развитии местной анестезии явилось открытие миигорном в 1905 году нового, менее токсичного местного анестетика – новокаин, который стал широко использоваться для обезболивания в хирургической практике как в России, так и зарубежом. С этого времени местная анестезия стала ведущим методом обезболевания. Синтезировались новые местноанестезирующие средства (анестезин, дикаин, тримекаин, бенкаин), многие из которых применяются в стоматологии.

Значительный вклад в развитие местной анестезии внесли советские ученые А.В.Вишневский, Л.А.Андреев, Б.Э.Линберг, С.В.Журавлев, М.И.Галченко, А.Л.Ремизов, и др. Особенно большой вклад в изучении проблемой местной анестезии внес А.В.Вишневский, продливший оригинальный метод ползучего инфельтрата. В стоматологии над совершенствовании местной анестезии очень много работали: С.Н .Вайсблат, М.И. Вейсбрем, М.Ф. Даценко, М.Д. Дубов, М.П. Жаков, В.М. Уваров и др.

Клинико-фармакологическая характеристика местноанестезирующих препаратов, используемых в хирургической стоматологии.

Местноанестизирующими средствами называют вещества, которые при прямом контакте с окончанием чувствительных (афферентных) нервов и нервными проводниками вызывают в них прекращения образования нервных импульсов и их проведения. Они применяются в целях местной анестезии путем введения растворов в нервные стволы или в окружающие их ткани, а также путем нанесения их растворов или иногда мазей на слизистые оболочки.

Среди множества предложенных местноанестезирующих средств в хирургической стоматологии наиболее широко применяются новокаин, тримекаин, лидокаин, бенкаин, дикаин.

По химическому строению местноанестезирующие вещества делятся на две основные группы: 1)сложные эфиры: 2) замещенные амиды кислот.

Группа сложных эфиров: кокаин ввиду высокой токсичности в настоящее время в стоматологии не применяются и представляет лишь исторический интерес.

Новокаин – (прокаин,аллокаин) представляет собой хлористоводородную соль сложного эфира, образованного диэтиламиноэталоном и парааминобензойной кислотой. Белый кристаллический порошок или бесцветные кристаллы без запаха. Легко растворим в воде (1:1) и в спирте (1:8) . Растворы готовят на изотоническом растворе натрия хлорида и стерилизуют при +100tв течении 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде.

Применяется чаще других анестетиков. Обладает большой широтой терапевтического действия незначительной токсичностью. Для инфильтрационной анестезии мягких тканей применяют 0,25-0,5-1,0% раствора новокаина. Для проводниковой инфильтрационной анестезиизубов и челюстей – 2% раствор. Для терминальной (поверхностной) анестезии применяются, так как плохо проникает через неповрежденные слизистые оболочки.

Высшая разовая доза сухого новокаина равна в среднем 1г сухого вещества. Одноразовая доза 1% раствора новокаина для взрослого человека не должна превышать 75-100мл, 2% раствора -50мл.

Дикаин (тетракаин) – хлористоводородная соль парабутиламинобензойного сложного эфира диметиламиноэтанола. Белый кристаллический порошок без запаха. Легко растворим воде, спирте. Дикаин является в 10-15 раз более сильным анестезирующим агентом, чем новокаин, но во сколько же раз он токсичнее новокаина. Особенность дикаина заключается в том, что он хорошо проникает через поверхностные слои слизистых оболочек, и поэтому применяется для терминальной анестезии в виде смазывания слизистых оболочек 1% или 3% растворами. У детей до 10 лет не применяют. Ввиду высокой токсичности для инъекции в ткани дикаин не применяется. Высшая разовая доза для взрослых – 0,9г. сухого вещества (3мл 3% раствора).

2 Группа амидов. Это сравнительно новые анестезирующие препараты, вызывающие более длительную анестезию, чем вещества группы сложных эфиров.

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин, лигнокаин) – хлористоводородная соль – диэтил-аминоацетил – 2,6 – диметиланилида. Белый или слегка желтоватый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, растворим в спирте. Гигроскопичен. При длительном стоянии на свету желтеет. Растворы готовят на воде для инъекции и стерилизуют при +100t С в течение 30 минут. Лидокаин является приблизительно в 2,5 раза более сильным анестезирующим веществом, чем новокаин: при его применении анестезии наступает раньше и имеет большую глубину и продолжительность.Применяется для проводниковой инфильтрационной анестезии, также для терминальной, так как легко проникает через поверхностные слои эпителия слизистых оболочек, малотоксичен. В малых концентрациях (0,5%) он почти не отличается по токсичности он новокаина, но 1% и 2% растворы его токсичнее аналогичных растворов новокаина на 40-50%. Общее количество 0,25% раствора лидокаина не должно за всю операцию превышать 1000мл, а 0,5% раствора 500мл. В стоматологической практике чаще используется 1% и 2% раствора лидокаина и количество этих концентраций для одноразового применения не должно превышать 50 20 мл соответственно.

Тримекаин (мезокаин) – отечественный аппарат, мало чем отличается от лидокаина по химическому строению. Представляет собой хлористоводородную соль диэтиламиноацетил – 2,4,6- тиметиланилид. Белый или слегка желтоватый порошок, горький на вкус, хорошо растворим в воде и спирте. Растворы готовятся на изотоническом растворе натрия хлорид, стерилизуют при+100С в течение 30 минут. Тримекаин обладает выраженным и продолжительным анестезирующим действием. Вызывает анестезию и при аппликационном применении. Сравнительно мало токсичен и не оказывает раздражающего действия на ткани. Он в 16 раз менее токсичен, чем дикаин, однако его 1% раствор все же в 1,2-1,6 раза токсичней соответствующего раствора новокаина.

В стоматологической практике чаще применяется 1% или 2% раствор тримекаина. Однако для инфильтрационной анестезии мягких тканей можно использовать 0,25% и 0,5% растворы. Одномоментно можно ввести 0,25% раствор – до 800мл, 0,5% раствор - до 400мл, 1% раствор - до 100 мл, 2% раствор - до 20мл.

Хранят анестетики по списку Б (дикаин по списку А ) в герметичной закрытой таре, в защищенном от света месте.

Срок хранения анестезирующих растворов приготовленных в аптеке, не должно превышать 2-3 дней. Можно применять обезболивающие растворы в ампулах, выпускаемые фармацевтической промышленностью.

Растворы анестетиков должны быть обязательно бесцветными, прозрачным без осадка. Перед употреблением раствор анестетика должен быть проверен с целью предупреждения ошибочного введения других лекарственных веществ. Для этого пользуются пробой И.Г.Лукомского на новокаин. Для проведения пробы нужно иметь две пробирки с двумя отметками определяющими объем жидкости. Реактив марганцевокислого калия в разведении (1:1000). В одну из пробирок наливают 2мл реактива , а затем в него добавляют 2мл исследуемого раствора . Через 1-2 минуты сравнивают цвет жидкости в окрашивания подтверждает наличие новокаина.

Средства, усиливающие и удлиняющие местную анестезию.

Для усиления обезболивающего эффекта при местной анестезии применяют сосудосуживающие вещества (адреналин, норадреналин, вазопрессин) которые в незначительном количестве добавляются к раствору анестетика.

Адреналина гидрохлоридвыпускается в виде 0,1% раствора. Высшая однократная доза для введения под кожу 1мл. т.е. 16-20 капель. Придобавления адреналина к анестетику следует исходить из расчета 1 капля 0,1% раствора адреналина на 5-10 мл раствора обезболивающего вещества. При введении большого количества 0,25-0,5% растворов анестетика расчет добавления иной: на 100мл раствора 2-3 капли.

Использования адреналина вместе с анестетиками при местной анестезии основываются на его способности вызывать при инъекции в ткани продолжительное сужение капилляров и мелких сосудов. Это замедляет всасывание введенного обезболивающего вещества, благодаря чему усиливается действие, а также достигается обескровливания операционного поля.

Адреналин, удлиняя действия анестетика, в тоже время может вызывать повышение артериального давления, расслабления тонуса бронхиальной мускулатуры и т. д., что выражается в появлении чувства стеснения в груди, отдышки, аритмии сердца. В связи с этим у больных сильно ослабленных, при заболеваниях сердца, почек, при гипертонической болезни добавления адреналина при местной анестезии не желательно.

При появлении токсических явлений применяют фентоламин (препарат блокирующий действия эндо-и экзогенного адреналина), форсированный диурез для выведения токсинов (раствор Рингера, лазекс), нитроглицерин.

В последнее время были получены новые, менее токсичные сосудосуживающие препараты: норадреналин, мезатон, вазопрессин, которые также хорошо, как адреналин, усиливают и увеличивают продолжительность анестезии, но уступают адреналину в достижении уменьшения кровотечения.

Виды местного обезболивания

Местное обезболивание делится на инъекционное и неифекционное. К группе инъекционных методов относятся: инфильтрационный, проводниковый и метод ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому. К группе неинъекционных методов – химический, физический, физико-химический методы и др.

Неинъекционные методы местной анестезии. Аппликационная анестезия (поверхностная или терминальная: химический метод) заключается в прикладывании, смазывании или втирание анестетика в ткани, подлежащие обезболиванию. Указанный метод в основном применяется для анестезии слизистых оболочек рта и носа. При этом используются вещества, достаточно легко проникающие в ткани слизистой оболочки (дикаин, лидокаин, анестезин).

Перед анестезией участок слизистой оболочки, подлежащий обезболиванию, обсушивают с помощью тампонов и изолируют от слюны. Ватный или марлевый тампон, смоченный анестетиком (дикаин, лидокаин) или присыпанный порошок (анестезин), прикладывают на 2-3 мин к обезболиваемому участку.

К химическим методам еще относятся инстилляционный метод (анестезии путем закапывания капель обезболивающего вещества), применяемый в офтальмологии.

Физический метод состоит в поверхностном замораживании обезболиваемых тканей с помощью жидких веществ с низкой температурой кипения (хлорэтил). При нанесении этих веществ на ткани, в результате из быстрого испарения, происходит охлаждения даже замораживание тканей,что ведет к блокировке поверхностных нервных окончаний.

Методика заключается в том, что струю хлорэтила, имеющего температуру кипения 12-13 С, направляют из капилляра ампулы с расстояния 30-35см на обезболиваемый участок слизистой оболочки или кожи. В настоящее время этот метод в стоматологии не применяется.

Физико-химический метод анестезии заключается введения в ткани анестетика путем электрофореза. Применяется при лечении невралгии тройничного нерва, для обезболивания твердых тканей зуба.

В последнее время в стоматологии в целях обезболивания внедряются такие методы, как рефлексотерапия, иглоукалывание, электроакупунктура-аналгезия.

Инъекционные методы местной анестезии. Инъекционными методами называются такие методы местной анестезии, при которых раствор анестетика вводится в ткани с помощью иглы или высокого давления (безыгольный метод).

Для правильного, анатомически обоснованного выполнения инъекционных методов анестезии необходимо твердое знание анатомии челюстно-лицевой области, в частности строения челюстей, расположения подвижной и неподвижной слизистой оболочки полости рта, иннервации зубов, челюстей и околочелюстных тканей.

Иннервация челюстей и околочелюстных тканей.

Чувствительная иннервация зубов, челюсти глазницы и ее содержимого, мягких тканей полости рта и лица осуществляется почти полностью тройничным нервом (У пара черепно-мозговых нервов).

Тройничный нерв по характеру смешанный, представлен двумя корешками: более толстым, чувствительным и более тонким, двигательным.

Чувствительный корешок в выемке пирамидки височной кости образует полулунный или гассеров узел,от которого отходят три основные ветви тройничного нерва: первая-глазничный нерв, вторая-верхнечелюстной нерв, третья-нижнечелюстой нерв. К нижнечелюстному нерву присоединяется не участвующий в образовании гассерова узла двигательный корешок и делает его смешанным (чувствительным и двигательным) нервом.

Первая ветвь (чувствительная)-глазной нерв выходит из полости черепа в глазницу через верхнюю глазничную щель. Перед этим делится на три ветви: носоресничный, лобный слезный нервы. Носоресничный нерв располагается в глазнице наиболее медиально, делится на ряд ветвей, которые иннервируют частично глазное яблоко, веки, слезный мешок, слизистую оболочку задних решетчатых ячеек клиновидной пазухи, слизистую оболочку переднего и боковых отделов носа, а также частично хрящи носа, кожу спинки и кончика носа.

Лобный нерв, самый толстый, идет по середины глазницы под ее верхней стенкой и делится на три ветви: 1. Надглазничный нерв, самый сильный, выходит через надглазничную вырезку и разветвляется в коже лба: 2. Лобная ветвь, иннервирует кожу лба медиальнее предыдущего нерва: 3. Надблоковый нерв, выходит из глазницы у внутреннего угла глаза и нервныснабжает кожу верхнего века, корня носа и прилежащей части лба.

Слезный нерв идет латерально, иннервирует слезную железу и латеральную часть верхнего века.

В иннервации челюстей и мягких тканей полости рта глазничный нерв участия не принимает.

Вторая ветвь тройничного нерва (чувствительная) – верхнечелюстной нерв иннервирует мягкие ткани, покрывающий альвеолярный отросток верхней челюсти, верхнюю челюсть, зубы, полость носа, верхнечелюстную пазуху, крылья носа, верхнее губу, нижнее веко, мягкие ткани подглазничной области.

Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие и попадает в крылонебную ямку, где отдает следующие ветви: а) скуловой нерв отходит непосредственно у круглого отверстия и делится на скуловисочную и скулолицевую ветви, осуществляя чувствительную иннервацию в одноименных областях: б) крылонебные нервы, идущий к крылонебному узлу: в) верхние задние альвеолярные ветви в количестве трех-четырех. Они направляются по бугру верхней челюсти вниз и вперед, проходят через имеющие здесь мелкие костные отверстия в толщу верхней челюсти и принимают участие в образование заднего отдела верхнего зубного сплетения.

Далее основной ствол верхнечелюстного нерва через нижнеглазничную щель вступает в глазницу и уже под названием подглазничного нерва ложится в подглазничную борозду на нижней стенки орбиты. Здесь от него отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь, которая проходит в костном канальце в толще наружной стенки верхней челюсти вниз и вперед и принимает участие в образование среднего отдела верхнего зубного сплетения.

Из подглазничной борозды подглазничный нерв вступает в одноименныйканал в котором от него отходят передние верхние альвеолярные ветви, идущие вниз в толще передней стенки верхней челюсти и принимает участие в образование переднего отделаверхнего зубного сплетения. Отдав указанные ветви, подглазничный нерв выходит из канала через подглазничную отверстие, разделяется на свои конечные ветви, образуя малую гусиную лапку и осуществляет чувствительную иннервацию соответствующей половины верхней губы, нижнего века, крыла носа и кожные части перегородки носа.

Таким образом, задние, средняя и передние веточки, проходящие в толще задней, наружной и передней стенок верхней челюсти переплетаются между собой и образуют верхнее зубное сплетение, которое анастомозирует с такими же сплетением с другой стороны. От верхнего зубного сплетения отходят верхние зубные и верхние десневые ветви, а также веточки иннервирующего слизистой оболочки и костные стенки верхнечелюстной пазухи.

Рисунок 1 Иннервация верхней и нижней челюсти.

Веточки, отходящие от заднего отдела зубного сплетения, разветвляются в области моляров, от среднего отдела в области премоляров, от переднего - в области резцов и клыков.

Иннервация слизистой оболочки неба осуществляется ветвями, идущими от крылонебного узла. В большей своей части они являются продолжением крылонебных нервов, отходящих от верхнечелюстного нерва, лишь усиленным некоторых количеством волокон от самого узла.

Крылонебный узел располагается в самом глубоком отделе крылонебной ямки, прилегая к верхнему отделу вертикального отростка небной кости.

Он является парасимпатическим узлом головы, связанным со второй ветвью тройничного нерва.

Узел получает преганглионарные парасимпатические волокна от верхнего слюноотделительного ядра, принадлежащего 13-ой паре. К узлу волокна подходят в виде большого каменистого нерва. Симпатические постганглионарные волокна идут от верхнего шейного узла в составе глубокого каменистого нерва и проходят через узел транзитом. Чувствительные нервные волокна в виде крылонебных нервов узел получает от верхнечелюстного нерва. Узел состоит из парасимпатических нейронов, на которых прерываются парасимпатические преганглионары.

Нервные волокна, отходящие от крылонебного узла, содержит в своем составе три рода нервных волокон: - вегетативные парасимпатические, симпатические, чувствительные. Узел осуществляет чувствительную иннервацию слизистой полости носа, твердого и мягкого неба, а так же секреторную иннервацию слезной железы. От узла отходят следующие ветви:

Верхние задние латеральные и медиальные носовые ветви входят в полость нос через клиновидно-небное отверстие, иннервируют верхнюю и среднюю носовые раковины, носовую перегородку. Самая крупная из этих ветвей идет вдоль носовой перегородки вниз и вперед к резцовому каналу под названием носо-небного нерва, анастомозирует с таким же нервом противоположной стороны и выходит на твердое небо через резцовое отверстие, осуществляя иннервацию слизистой оболочки твердого неба в переднем отделе (кпереди от линии, соединяющей середины коронок верхних клыков).

Нижние задние носовые ветви идут к слизистой нижней раковины.

Небные нервы вниз через крылонебный канал, вступают в небный канал, где делятся на три ветви и выходят в полость рта.

Наиболее крупный из них – большой небный нерв выходит на твердое небо, ложится в небную борозду и идет вперед, иннервируя задние 2/3 слизистой оболочки твердого неба и частично мягкое неба.

Средние и задние небные нервы выходят через малые небные отверстия и иннервируют слизистую оболочку мягкого неба и области миндалин.

Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв.

Смешанный содержит двигательные и чувствительные волокна.

Чувствительные волокна иннервируют нижние зубы, десна, нижнюю челюсть, нижнюю губу, частично щеку, слизистую оболочку дна полости рта, две передние треть части языка, височно-нижнечелюстной сустав, подбородок, висок, частично ушную раковину и стенку наружного слухового прохода, околоушную и подчелюстную слюнные железы.

Ствол нерва выходит из полости черепа через овальное отверстие и делится на две части: меньшую переднюю, почти исключительно двигательную и большую заднюю, почти исключительно чувствительную.

Двигательная часть идет, в основном, к жевательным мышцам и распадается соответственно мышцам на следующие нервы: жевательные, глубокие височные нервы, латеральный крыловидный нерв, медиальный крыловидный нерв,нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Кроме перечисленных двигательных ветвей от этой, передней части нижнечелюстного нерва отходит и один чувствительный нерв- щечный.

Задняя (чувствительная) часть нижнечелюстного нерва имеет связь с ушным узлом и лицевым нервом и отдает, кроме нескольких двигательных ветвей, следующие чувствительные нервы: ушно-височный нерв, нижний альвеолярный нерв, язычный нерв.

Щечный нерв спускается от овального отверстия по наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы вниз, вперед к наружи к внутренней поверхности основания венечного отростка и сухожилия височной мышцы. Ниже нерв делится на конечные нервы, которые следуют через щечную мышцу и иннервирует кожу и слизистую щеки до угла рта, а также десну с вестибулярной стороны на участке от промежутка между первым и вторым премолярами на нижней челюсти.

Нижний альвеолярный нерв идет вместе с язычным нервом вниз между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, а затем вступает через нижнечелюстное отверстие в нижнечелюстной канал. Перед вступлением в это отверстие отдает челюстно-подъязычный нерв (нерв диафрагмы рта), который по характеру смешанный, иннервирует одноименную мышцу, переднее брюшко двубрюшной мышцы, кроме того, нерв посылает чувствительные веточки к коже подбородка и к нижней челюсти. В нижнечелюстном канале нижний альвеолярный нерв отдает ветви, образующие нижние зубное сплетение, от которого отходят зубные, десневые и альвеолярные ветви в области всех зубов. На уровне подбородочного отверстия ответвляется самая крупная ветвь нижнелуночкового нерва - подбородочный нерв, который по выходе из отверстия распадается на ветви, иннервирующие кожу подбородка, кожу и слизистую оболочкунижней губы, десну с вестибулярной стороны на уровне кпереди от промежутка между премолярами. Оставшаяся в кости меньшая часть нижнелуночнового нерва идет дальше вперед под названием резцового нерва, иннервирует нижний клык резцы и частично премоляры и образует анастомозы с резцовым нервом противоположной стороны.

Язычный нерв идет слегка дугообразно медиальнее и впереди нижнелуночнового нерва между внутренней крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти, направляется вниз и вперед, принимая в начальной своей части барабанную струну, которая несет вкусовую иннервацию к языку. Далее язычный нерв оказывается в подслизистой дна полости рта, где отдает ветви к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, к слизистой оболочки подъязычной области, к деснам, слизистой оболочке, покрывающей нижнюю челюсть с язычной стороны, проникает в мышцу языка и заканчивается в слизистой оболочке языка, иннервируя передние две трети его на соответствующей стороне.

Ушно-височный нерв иннервируя своими ветвями кожу с боковой стороны лица до переднего края жевательной мышцы, нижнечелюстной сустав, околоушную железу, кожу наружного слухового прохода и барабанную перепонку, кожу височной области и переднего отдела ушной раковины.

Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия в полости рта применяется для обезболивания тканей при удаления зубов, при выполнения небольших операций на альвеолярном отростке, при разрезах на слизистой оболочке, при удалении небольших доброкачественных новообразований , при первичной хирургической обработке ран слизистой оболочке полости рта.

Инфильтрационную анестезию участка альвеолярного отростка называют еще плексуальной, поскольку при этом выключается участок зубного сплетения. Сущность этого метода состоит в том, что обезболивающий раствор, введенный в область переходной складки, пропитывает рыхлую клетчатку преддверия полости рта и через имеющиеся в компактной пластинке челюсти мелкие отверстия диффундирует в толще костномозгового слоя, где и анестезирует располагающиеся здесь участок зубного сплетения. Этот метод анестезии применяется на верхней челюсти и как самостоятельный, и как вспомогательный метод обезболивания. А на нижней челюсти его используют значительно реже. Связано это с неодинаковым анатомическим строением наружного компактного слоя челюстей.

На верхней челюсти он тонкий и пронизан большим количеством мелких отверстий. Только в области средней линии и скуло-альвеолярного слоя он имеет более плотное строение. Компактный слой нижней челюсти, напротив, почти на всем протяжении толстой и плотный, за исключением фронтального участка, где имеются небольшие отверстия для сосудов. Поэтому инфильтрационная анестезия для обезболивания зубного сплетения на верхней челюсти можно применять при удалении всех зубов (за исключением первого моляра у лиц с сильно развитым скуло-альвеолярным гребнем), а на нижней челюсти допускается только для обезболивания передних зубов. У детей в связи с незначительной толщиной компактного слоя альвеолярного отростка модно применить обезболивания зубного сплетения на нижней челюсти в области всех зубов.

Методика: вкол производится под углом 40-45С, в слизистую переходной складки (место перехода плотной неподвижной слизистой десны в подвижную слизистую оболочку губ и щек) на уровне верхушки зуба, стоящего рядом с удаляемым , но другой стороны.Срез иглы при этом должен быть обращен к кости. Таким образом, раствор вводится на протяжении трех зубов. Обезболивание наступает через 7-10 минут.

Зона обезболивания : обезболивается удаленный зуб, альвеолярный отросток и слизистая оболочка с вестибулярной стороны на уровне этого зуба. Частично обезболиваются аналогичные ткани в области стоящих рядом зубов.

Для обезболивания слизистой оболочки твердого неба производится второй укол с небной стороны, отступая от десневого края на 1см на уровне зуба, подлежащего удалению

Инфильтрационная анестезия по методу ползучего инфильтрата (А.В. Вишневскому).

Этот метод применяется в хирургической стоматологии при операциях на мягких тканях лица, подчелюстной области и на других участках тела в тех случаев, когда для пластики необходимо сформировать стебельчатый лоскут.

Методика: раствор анестетика в малых концентрациях (0,25%-0,5%) вводят в толщу кожи по линии предполагаемого разреза с образованием, так называемой лимонной корочки, делая каждый последующий укол уже в обезболенную зону. Затем из обезболенной зоны посредством длиной иглы отдельными уколами послойно обезболивают подкожную клетчатку и мышцы. При этом зона обезболивания должна быть больше области оперативного вмешательства.

Способ безигольной инъекции

Местный анестетик, введенный безигольным инъектором, проникая через слизистую оболочку полости рта, доходит до надкостницы инфильтрируя ее. В костную ткань вещество не попадает, однако под воздействием кинетической энергии струи проникает в мельчайшие костные канальцы – места выхода сосудисто-нервных сплетений. Показания в хирургической стоматологии почти те же, что и при инфильтрационной анестезии с помощью иглы и шприца:

1.Оперция удаленного зуба верхней челюсти и однокоренных зубов нижней челюсти.

2.Оперция на альвеолярной отростке и челюстных костях (цистомия, цистэктомия, резекция верхушки корня зуба и др).

3.Периостотомия.

4.Удаление доброкачественных новообразований.

5.Первичная хирургическая обработка ран.

6.Кюретаж лунки при альвеолитах.

Полноценная анестезия наступает привмешательствах на мягких тканях, зубах и альвеолярном отростке челюстей, при применении только инфильтрационной анестезии. При вмешательствах на верхней челюсти возможно применение проводниковой анестезии путем введения анестетиков в область резцового и большого небного отверстий.

На зубах и альвеолярном отростке нижней челюсти полное обезболивание достигается в пределах от 5/ до5/. Для вмешательства в области больших коренных зубов проводят комбинированную анестезию. Место вкола иглы для мандибулярной анестезии обезболивают с помощью безигольного инъектора, затем проводят мандибулярную анестезию: щечный нерв обезболивают посредством инъектора.

Методика: после введения инъектора его наконечник плотно(!), но не прижимая, приставляют к слизистой оболочке полости рта в области проекции корня зуба с вестибулярной стороны, так, чтобы предполагаемое направление струны было перпендикулярно к поверхности слизистой. Производят 3-4 инъекции по 0,2 мл, затем 1-2 инъекции с небной или язычной стороны в зависимости от того, на какой челюсти предстоит вмешательство. Приступать к вмешательству можно тот час же.

Проводниковые анестезии.

Проводниковая анестезия имеет перед инфильтрационной ряд преимуществ, главные из которых заключается в следующем: 1) с помощью одного вкола иглы достигается обезболивание тканей на большом протяжении: 2) количество вводимого анестетика меньше, а зона обезболивания шире: 3) возникает возможность произвести вкол иглы вдали от воспаленного участка тканей, благодаря чему предупреждается опасность распространения инфекции: 4) при применении инфильтрационной анестезии в условиях воспаления обезболивающий раствор плохо диффундирует в кость черезинфильтрированную экссудатом надкостницу и обезболивание зубного сплетения происходит недостаточно. Кроме того, следует помнить о том, что анестезирующий эффект проявляется лишь в том случае, если из новокаина, являющегося хлористоводородной солью сложного эфира, в тканях образуется свободное образование. Этот процесс происходит за счет взаимодействия новокаина с бикарбонатом, содержащимся в тканях. Если же активная реакция тканей смещена в кислую сторону (что всегда имеет место воспалительных тканей), этот процесс освобождения основан из соли не происходит (С.В.Аничков и М.Л. Беленький, 1954).

Поэтому, применение в тканях случаях проводниковой анестезии выполняемой вдали от патологического очага, имеет явное преимущество.

Проводниковые анестезии на верхней челюсти

Туберальная анестезия. Целевой пункт – бугор верхней челюсти с расположенными на ней отверстиями, через которые в кость вступают в задние верхнелуночковые нервы и образуют заднюю часть верхнего зубного сплетения. Расстояние от щечной стенки лунки верхнего треть его моляра до задних верхнелуночковых отверстий равняется 2-2,5 см.

Рисунок 2 Туберальная анестезия.

Внутриротовой метод.

При полузакрытом рте больного щеку отодвигают зеркалом. Вкол иглы, обращенный срезом к кости, производят в переходную складку на уровне второго моляра (или между вторым и третьим) позади скулоальвеолярного гребня. Игла продвигается вверх, назад и внутрь, скользя по кости, огибает бугор верхней челюсти. По мере продвижения иглы следует постоянно выпускать анестетик для предупреждения ранения сосудов, расположенных на пути иглы. Игла продвигается на глубину 2-2,5 см. Анестезия наступает через 10-12 минут.

Зона обезболивания: все три моляра, альвеолярный отросток и слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны на уровне этих зубов, бугор верхней челюсти, слизистая оболочка назадней стенки гайморовой пазухи.

Внеротовой метод. Голова больного поворачивается в противоположную сторону. Скуло-альвеолярный гребень ощупывается левой рукой. При инъекции с правой стороны указательный и большой палец левой руки кладутся сверху вниз так, чтобы указательный прощупывал перегиб гребня, а большой угол, образуемый нижним краем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем. Этим же пальцем фиксируется мягкие ткани к верхней челюсти. Укол делается в угол до кости, затем выпускает раствор, направляют иглу внутрь по направлению вверх, внутрь и назад на 2-2,5 см.

При инъекции с левой стороны большой палец укладывается на переднюю поверхность скуло-альвеолярной гребня, а указательный на скуло-альвеолярный угол и заднюю поверхность гребня. Мягкие ткани щеки этим пальцем придавливают к кости. Дальше производят укол ткани как при анестезии с правой стороны. Зона и время обезболивания та же, что и при внутриротовом методе.

Рисунок 3 Инфраорбитальная анестезия.

Анестезия у подглазничного отверстия – подглазничная (инфраорбитальная ) анестезия.

Целевой пункт – подглазничное отверстие на передней поверхности верхней челюсти, в которое открывается подглазничный канал.

Подглазничное отверстие находится на пересечении горизонтальной линии, мысленно проведенной на 0,5-0,75 см ниже нижнеглазничного края и вертикальной линии, проведенной через верхний второй премоляр и подбородочное отверстие, либо линии, проведенной вертикально через зрачок при направлении зрительной оси глаза прямо вперед. В практике чаще пользуются следующим ориентиром: на нижнеглазничном крае прощупывают шероховатость, представляющую собой место соединения верхней челюсти со скуловой костью, ниже которой на 0,5-0,75 см на одной вертикальной линии находится подглазничное отверстие.

Ось переднего отрезка канала направлена вперед, внутрь и вниз и пересекает ось канала противоположной стороны немного выше десневого сосочка между центральными резцами.

Внутриротовой метод. Определяет проекцию подглазничного отверстия, указательным пальцем левой руки придавливают в этом месте мягкие ткани и кости, а большим пальцем оттягивают вверх и кнаружи верхнюю губу. Челюсти больного при этом сомкнуты. Вкол делают в переходную складку на уровне промежутка между центральным и боковыми резцами, отступя кпередиот переходной складки на 0,5см ближе к игле. Придав игле направление к подглазничному отверстию, продвигая ее до соприкосновения с костью. Затем вводят в ткани небольшое количество раствора. Чтобы дальнейшее продвигание иглы было безболезненным, и достигнув иглой участка кости под указанным пальцем, осторожно перемещая иглу, находят подглазничное отверстие, вводят иглу в канал на глубину 7-8 мм раствора анестетика. Введение иглы в отверстие и продвижение ее по каналу сопровождается мгновенной болью вследствиесоприкосновением иглы с подглазничным нервом. Обезболивание наступает через 5-7 минут.

Внеротовой метод.Особенно показан при патологических процессах, захватывающих большие участки альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов. Указательным пальцем фиксируют место расположения подглазничного отверстия. Тонкой иглой делают вкол через кожу в точку, расположенную на 0,5 см вниз и кнутри от места проекции подглазничного отверстия, продвигают иглу в направлении к устью канала кверху, кзади и кнаружи и, дойдя до передней стенки верхней челюсти, вводят небольшое количество анестетика. Так же, как при внутриротовом методе, осторожно нащупывают кончиком иглы отверстие канала, вводят в него иглу на глубину 7-8 мм (не глубже 10 мм) и впрыскивают 0,5-0,75 мл анестетика. Обезболивание наступает через 5-7 минут.

Зона обезболивания: происходит обезболивания в зоне иннервации передних верхних альвеолярных нервов и конечных ветвей подглазничного нерва, а именно: резцы, клыки, альвеолярный отросток и слизистая десны с вестибулярной стороны на уровне резцов и клыков, нижнее веко, передняя и передне-боковая поверхность верхней челюсти, ткани подглазничной области, боковая поверхность носа, крыло носа и верхняя губа на соответствующей стороне. Иногда при диффузии анестетика по подглазничному каналу до подглазничной борозды, где отходит средняя альвеолярная ветвь, при данной анестезии обезболиваются премоляры и ткани в их области.

Анестезия у больного небного отверстия (небная,палатинальная)

Целевой пункт – большое небное отверстие, через которое выходит большой небный нерв, иннервирующий задние 2/3 слизистой твердого неба и частично мягкого неба.

Большое небное отверстие находится у внутренней стороны альвеолярного отростка на уровне середины верхнего третьего моляра. При непрорезавшем третьем моляре оно располагается кнутри несколько кзади от второго моляра.

При отсутствии зубов можно пользоваться другими ориентирами. Отверстие расположено на расстояние 0,5 см кпереди от задней границы твердого неба (так называемая линия «А») и на середине расстояния между десневым краем и средней линией твердого неба.

Рисунок 4 Палатинальная анестезия.

Методика: При широко раскрытом рте делают вкол на 1см кпереди и несколько кнутри от большого небного отверстия и продвигают иглу вверх, назад и кнаружи до упора в кость. Вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Обезболивающее наступает через 3-5 минут.

Зона обезболивания: задние 2/3 слизистой оболочки твердого неба до уровня середины клыка на соответствующей стороне, частично мягкое небо.

Анестезия у резцового отверстия (резцовая анестезия).

Целевой пункт – резцовое отверстие, через которое на твердое небо выходит из резцового канала конечная ветвь носонебного нерва. Оно расположено по середине линии неба, отступя на 7-8 мм от десневого края между центральными резцами. Кпереди от этого отверстия слизистая оболочка твердого неба оьразует небольшое выпячивание – резцовый сосочек.

Внутриротовой метод. При широко открытом рте производят вкол иглы в область резцового сосочка или сбоку от него, продвигая ее до соприкосновения с костью. В ткани вводят около 0,25-0,5мл обезболивающего раствора . Обезболивающее наступает через 3-5 минут.

Зона обезболивания: слизистая твердого неба кпереди от линии соединяющей середины клыков.

При введении иглы непосредственно в резцовый канал на глубину 0,5-0,75 см наступает более глубокое обезболивание, так как выключается и анастомозы, отходящие от резцового нерва к переднему отделу верхнего сплетения.

Рисунок 5 Носо-небная анестезия.

Вкалывание иглы в резцовой сосочек очень болезненно. Этого можно избежать предварительно смазыванием его 2-3% раствором дикаина.

Внеротовой (внутриносовой) метод. Вводится анестетик у основания перегородки нос с обеих сторон или в нижней носовой ход вводится тампон, смоченный 2-3% дикаином.

Зона обезболивания: та же, что и при внутриротовом методе.

Проводниковые анестезии на нижней челюсти

Анестезия у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия).

Целевой пункт – нижнечелюстное отверстие, которое расположено в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти прикрыто спереди и снутри небольшим костным выступом – язычком нижнечелюстной кости. В среднем отверстие от переднего края ветви находятся на расстоянии 15 мм, от заднего края – 13 мм, от нижнечелюстной вырезки – 22 мм, от нижнего края нижней челюсти – 27мм. Наличие костного выступа несколько прикрывающего нижнечелюстное отверстие не позволяет ввести в него обезболивающий раствор, поэтому обезболивающее вещество впрыскивают в ткани, окружающее нижний альвеолярный нерв. Наиболее удобным введение обезболивающего раствора на 0,75-1 см выше уровня нижнечелюстного отверстия, т.е. в тот участок, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке. Здесь находится рыхлая клетчатка, в которой хорошо диффундирует раствор. На передней поверхности ветви нижней челюсти различают большой и малый позадимолярные треугольники. Последний образуется путем деления височного гребешка на две ножки, из которых одна переходит на внутренний край альвеолярного отростка, а другая – на наружный. Между этими ветвями находится небольшая треугольная площадка, примыкающая к 3-х корневому зубу с дистальной стороны. Между височным гребешком и переднем краем ветви нижней челюсти находится позадимолярный треугольник или ретромолярная ямка. К внутренней поверхности угла нижней челюсти прикрепляются сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Между этой мышцей внутренней поверхностью ветви нижней челюсти образуется пространство, ограниченное сверху латеральной крыловидной мышцей. Если необходимо проникнуть к нижнечелюстному отверстию, нужно войти в эту щель. Большое значение в качестве ориентира при обезболивании нижнелуночкового нерва имеет крыловидно-челюстная складка, представляющая собой складку слизистой оболочки, покрывающую плотныйфасциальный листок, растянутый между крючком крыловидного отростка и заднем краем височного гребешка нижней челюсти.

Мандибулярную анестезию можно производить внутриротовым и внеротовым методом.

Внутриротовые методы мандибулярной анестезии.

Пальцевой метод. Больной широко открывает рот. Указательным пальцем ощупывает сначала передний край ветви нижней челюсти, затем височный гребешок, между которыми находится большой ретромолярный треугольник. Палец помещают в это углубление так, чтобы кончик пальца находился у височного гребешка. Шприц располагают в области премоляров противоположной стороны и делают вкол иглы (направленным срезом к кости) в слизистую у кончика пальца на 0,75-1 см выше жевательной поверхности нижних моляров. При этом игла попадает на височный гребень. Дойдя до него (на глубине около 0,75 см) вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для выключения язычного нерва. Затем шприц осторожно переводят в обезболиваемую сторону и продвигают иглу на 2-4 мм внутри ( кончик иглы при этом огибает височный гребешок и оказывается кнутри от него). Далее, скользя строго по кости, иглу продвигают на глубину 1,5-2,0 см шприц при этом постепенно возвращается на исходное положение ( из-за отклонения ветви нижней челюсти кнаружи), а кончик иглы оказывается в костном желобке выше нижнечелюстного отверстия, где лежит нижнеальвеолярный нерв. Здесь выпускают 1,5-2,0 мл обезболивающего раствора. Обезболивание наступает через 15-20 минут.

Зона обезболивания: В результате выключения чувствительности нижнечелюстного нерва обезболиваются все зубы, альвеолярный отросток частично тело нижней челюсти на соответствующей стороне, нижняя губа, кожа, подбородок, мягкие ткани покрывающие альвеолярный отросток с вестибулярной стороны на уровне всех зубов на соответствующей стороне, кроме слизистой на уровне от середины второго премоляра по второй моляр, иннервируемый щечным нервом, который при этом анестезия не выключается.

Рисунок 6 Зона обезболивания при мандибулярной анестезии.

Рисунок 7 Зона обезболивания при торусальной анестезии.

В результате выключения язычного нерва обезболивается слизистая оболочка внутренней поверхности альвеолярного отростка, дна рта и передние две трети языка на соответствующей стороне.

Следует иметь ввиду, что в области резцов и части клыка уже не наблюдается глубокого обезболивания из-за анастомозов, идущих с противоположной стороны. Поэтому при удалении пятых, шестых, седьмых зубов фронтальной группы следует произвести дополнительно инфильтрационную анестезию.

Аподактильный ( беспальцевой ) метод. Подробно разработан А.Е. Верлоцким. Обезболивание производится при широко открытом рте. Шприц помещают у противоположного угла рта и делают вкол иглы в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середины расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. На глубине 1,5-2,0 см ощущается кость, где и выпускается раствор анестетика. Если при продвижении иглы на эту глубину кость не ощущается, то шприц необходимо слегка вывести назад и отвести еще больше в противоположную сторону (еще больше оттянуть шприцом противоположный угол рта), после чего при продвигании иглы конец ее доходит до кости.

Рисунок 8 Схема проекции нервов на нижнечелюстном возвышении.

1-щечный нерв: 2-язычный нерв: 3-нижнеальвеолярный нерв: 4-торус.

При значительной ширине крыловидно-челюстной складки иглу вкалывают по середине ее. В тех случаев, когда эта складка узкая и более близко примыкает к слизистой оболочки щеки, вкол иглы производят в медиальный край складки. Время и зона обезболивания та же, что и при пальцевом методе.

Обезболивание нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении (по М.М.Вейсбрему)

Торусальная анестезия. Целевой пункт – нижнечелюстное возвышение, которое находится на внутренней поверхности ветвей нижней челюсти, на месте соединение двух костных гребешков, идущих от веночного и суставного отростков, немного выше и кпереди от нижнечелюстного отверстия. На уровне нижнечелюстного возвышения в рыхлой клетчатке проходят все три чувствительных нерва, идущих к нижней челюсти и околочелюстным тканям: нижний альвеолярный, язычный, щечный нервы. Они включаются при торусальной анестезии.

Ориентиром служит щечная борозда, расположенная между латеральным отделом крыловидно-челюстной складки и слизистой оболочки щеки.

Методика: при широко открытом рте вкол производят перпендикулярно к слизистой оболочки в щечную борозду на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра. Шприц и иглу держат при инъекции в одной горизонтальной плоскости, иглу продвигают по кости, попадают на нижнечелюстное возвышение, где выпускают 1,25-1,5 мл обезболивающего раствора. Путь иглы при этом методе короткий от 0,25 до 1,5-2,0 см, что зависит от индивидуальных особенностей. При извлечении иглы на несколько мм впрыскивают дополнительно 0,5 мл анестетика.

Раствор обезболивающего вещества, введенный в область нижнечелюстного возвышения, инфильтрирует рыхлую клетчатку в окружности щечного и нижнего альвеолярного нервов и прерывает их проводимость. Вводя раствор после извлечения иглы на несколько мм, и обезболивают язычный нерв, который лежит кнутри от названных нервов. Обезболивание всех трех нервов наступает 2-5 минут.

Зона обезболивания такая же, как при мандибулярной анестезии включает еще и зону иннервацию щечного нерва. Обезболиваются все зубы, альвеолярный отросток, тело челюсти, слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток в области всех зубов на соответствующей стороне, нижняя губа, подбородок, слизистая оболочка дна полости рта, переднее две треть языка на соответствующей стороне.

Внеротовой метод мандибулярной анестезии.Подчелюстной путь модификации С.Н. Вайсблата.

Целевой пункт – нижнечелюстного отверстия. Местом вкола служит нижний край нижней челюсти на расстоянии 1,5-2,0см от заднего края игла нижней челюсти.При обезболивание слева большой палец левой руки кладут на нижней край нижней челюсти, указывая этим направление иглы, а указательный палец на наружную сторону нижнего края челюсти на расстоянии 1,5-2,0 см кпереди от заднего края ее, определяя кончиком пальца место вкола. При инъекции справа пальцы левой руки располагают, чтобы указательный палец показывает направление иглы, а коней большого пальца – место вкола. Иглы берут длиной не менее 5см, а диаметром около 0,8мм, проводят ее правой рукой.

Вкол делают в кожу впереди пальца на расстоянии 1,5-2,0 см от заднего края угла челюсти и продвигают вверх по внутренней поверхности ветви, все время сохраняя контакт с костью до уровня нижнечелюстного отверстия. Расстояние от него до нижнего края челюсти около 27 мм, к этому нужно прибавить толщину мягких тканей, покрывающей нижний край челюсти. Поэтому иглу продвигают параллельно краю ветви челюсти на 35-40 мм и вводят 4,0 мл анестезирующего раствора.

Зона обезболивания: блокируются все три нерва, участвующие в иннервации нижней челюсти и околочелюстных тканей – нижнеальвеолярный, язычный и щечной. Следовательно, обезболивается зона иннервации указанными нервами.

Анестезия по Берше для устранения рефлекторной и воспалительной контрактуры жевательных мышц.

Для расслабления жевательных мышц при воспалительном сведении челюстей применяют анестезию по Берше, которая делает возможность анестезировать двигательные волокна третье ветви тройничного нерва (жевательные, глубокие височные и крыловидные нервы) и тем самым открыть рот больного для внутриротовых оперативных вмешательств.

Методика: иглу вкалывают перпендикулярно к коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и, продвигая ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2-2,5 см, вводят 3-4 мл раствора анестетика. Последний омывает проходящие здесь двигательные ветви нижнечелюстного нерва, иннервирующие жевательную мускулатуру. Через 10-15 минут происходит расслабление мышц, делающее возможным постепенное раскрывание рта.

М.Д. Дубов модифицировал метод Берше для получения анестезии и В этом случае введенный здесь анестетик проникает внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы и выключает помимо двигательных ветвей еще и нижнелуночковый, и язычные нервы, которые располагаются почти рядом с этой мышцей, что позволяет кроме устранения сведения челюстей и удаления причинного зуба.

В.М. Уваров предложил продвигать еще глубже иглу– на 4,5 см считая, что при этом происходит анестезия всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия.

Анестезия у подбородочного отверстия.

Целевой пункт – подбородочное отверстие, которое находится в позволяющем большинстве случае на половине высоты тела нижней челюсти с альвеолярным отростком между ними премолярами или под вторым премоляром ( у детей это отверстие расположено более впереди). При отсутствии зубов подбородочное отверстие определяют следующим образом. Делят пополам расстояние от переднего края жевательных мышц до середины линии нижней челюсти и через точку деления проводят вертикальную линию. Горизонтальную линию проводят, отступя на 12 мм от нижнего края нижней челюсти.

Устье канала обращено кзади, кнаружи и кверху.

Внутриротовой метод. При сомкнутых челюстях, оттянув нижнюю губу и щеку, вкол производят в переходную складку на уровне середины первого моляра и продвигают иглу вперед, вниз, кнутри на 0,75-1,0 см и достигает области расположения подбородочного отверстия. Вводят немного анестетика и осторожно ощупывают концом иглы костную поверхность челюсти. Ощущение проваливания иглы или появления болевых ощущений в области губы свидетельствует о попадании в подбородочное отверстие. Иглу продвигают в него на несколько мм и впрыскивают 0,5-2,0 мл раствора.

Внеротовой метод. Определив положение подбородочного отверстия, прижимают мягкие ткани к подлежащей кости пальцами левой руки. Игле придают то же направление, что и при внутриротовой способе, т.е. вниз, вперед и внутрь. И производят вкол через кожу соответственно выше и позади проекции подбородочного отверстия. По достижении кости, вводят немного обезболивающего раствора, после чего нащупав иглой отверстие, продвигают в него иглу и впрыскивают раствор анестетика.

Обезболивание наступает при обоих методах через 3-5 минут.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и губы соответствующей стороны, резцы, клык, премоляры, альвеолярный отросток с губной стороны от уровня второго премоляра до центрального резца.

Обезболивание щечного нерва.

При проводниковом обезболивание щечного нерва раствор вводят на глубину около 1см у переднего края ветви нижней челюсти на уровни жевательной поверхности верхних больших коренных зубов. Этой анестезией пользуется редко. Для выключения болевой чувствительности слизистой оболочки на наружной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области разветвления щечного нерва вводят раствор анестетика по переходной складке у удаленного зуба.

Обезболивания язычного нерва.

Обезболивания язычного нерва обычно производят путем введения обезболивающего раствора кнутри от височного гребешка нижней челюсти одновременно с обезболиванием нижнего альвеолярного нерва. При неглубоком (на глубину около 0,75см) продвигании иглы за височный гребешок и впрыскивание раствора анестетика выключается только язычный нерв.

Кроме того, можно прервать проводимость язычного нерва с помощью инъекции 0,5-1,0 мл раствора анестетика в подслизистую ткань дна полости рта у внутренней поверхности альвеолярного отростка на уровне третьего моляра. В этом участке язычный нерв расположен весьма поверхностно под слизистой оболочкой.

Зона обезболивания: передние две третьи языка си слизистая дна полости рта на соответствующей стороне, слизистая оболочка с надкостницей на внутренней поверхности нижней челюсти.

Анестезия второй и третьей ветвей тройничного нерва у основания черепа (центральные анестезии).

К центральным или стволовым анестезиям относятся такие, когда обезболивающий раствор подводится к одному из главных стволов тройничного нерва у места выхода его из круглого или овального отверстия. Обезболивающий эффект при центральной анестезии более полный и длительный. Необходимость проведения только одного укола для обезболивания большого участка тканей является преимуществом ее перед периферическими проводниками анестезии. Анестезия должна проводиться строго в стерильных условиях.

Показания: 1) наличие препятствия к проведению соответствующей периферической анестезии (воспалительные процессы, ограниченное открывание полости рта, опухоли, язвенные процессы и др.).

2)разрушение патологическим процессам того или иного периферического участка челюсти, затрудняющее ориентир направление иглы для правильного проведения периферической проводниковой анестезии.

3)обширные операции на верхней и нижней челюстях: удаление больших опухолей, кист, секвестров, пластическими операции, остеосинтез, резекция челюсти и пр.

4)обработка обширных ран челюстно-лицевой области.

5)невралгия 2-3 ветви тройничного нерва и пр.

Анестезия второй ветви тройничного нерва.

Целевой пункт –крыло-небная ямка. Лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидными отростками кнутри от подвисочной ямки. С последней она соединяется крыло-небной или серповидной щелью. Переднюю стенки крылонебной ямки составляет медиальный край задней поверхности верхней челюсти и глазничный отросток небной кости: заднюю – большое крыло клиновидной кости и передняя поверхность крыловидного отростка: внутреннюю – наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости: верхнюю – нижняя поверхность тела и большого крыло клиновидной кости.

Через нижнеглазничную щель крыло-небная ямка сообщается с полостью глазницы и с передней поверхностью лица. С помощью основного небного отверстия – с полостью носа, круглое отверстие соединяет ее с полостью черепа, через крыло-небный канал и большое небное отверстие – с полостью рта. Серповидная щель сообщает крыло-небную ямку с подвисочной ямкой.

В настоящее время для проведения крыло-небной анестезии существует несколько путей. Введение обезболивающего раствора в крылонебную ямку возможно:

Со стороны боковой поверхности лица – от нижнего края скуловой дуги (подскулокрыловидный путь):

С переднебоковой поверхности лица – от нижнего угла скуловой кости (подскуловой путь):

Спереди – через глазницу (орбитальный путь):

Снизу – со стороны полости рта через крылонебный канал (внутриротовой путь).

Подскулокрыловидный путь (разработан С.Н.Байсблатом) применяется чеще других. Ориентиром служит козелково-глазничная или трагоорбитальная линия, проведенная от козелка к середине линии, соединяющей наружный край глазницы с нижнем углом скуловой кости.

Методика: иглу длиной 6-7 см вводят под скуловую дугу делая вкол на середине трагоорбитальной линии. Проникая иглой в ткани в строго поперечном направлении на глубине от 2,7 до 5,5 см достигают наружной пластинкикрыловидного отростка клиновидной кости. Глубину введения иглы отмечают кусочком пробки, предварительно надетой на иглу.

Затем извлекают иглу немного больше, чем на половину, и придав ей уклон вперед на 15-20С, вновь погружают в глубь на первоначальное расстояние, т.е. до уровня, отмеченного надетым кусочком пробки. Конец иглы оказывается у входа в крыловидную ямку, куда вводят 2-3 мл раствора анестетика.

В связи с небольшой емкостью крылонебной ямки (около 2см3) введенный раствор анестетика диффундирует в расположенной здесь рыхлой клетчатки и прерывает проводимость второй ветви тройничного нерва.

Подскуловой (туберальный) путь. Иглу вкалывают через кожу позади скулоальвеолярного гребня (предварительно ощупав его левой рукой) и продвигают внутрь и вверх до соприкосновения с бугром верхней челюсти. Далее скользят по ее поверхности. На глубине 4,5-5,5 см иглой достигают входа в крылонебную ямку и впрыскивают 2-3 мл раствора анестетика.

Орбитальный путь (метод В.Ф. Бойно-Ясенецкого). Иглу вкалывают у верхней границынижне-наружного угла глазницы на уровне верхнего края скуловой дуги или 2-3 мм выше него и продвигают в глубь вдоль наружной стенки глазницы в строго горизонтальном направлении, все время соблюдая контакт с наружной стенки глазницы. На глубине 4,5 см игла достигает круглого отверстия, где и выпускает 2-3 мл раствора анестетика.

Модификация Вайсблата. Место вкола – на несколько мм медиальнее от середины нижне-глазничного края. Шприц с иглой длиной 5-6 см при оперировании и справа, и слева берут правой рукой. Сначала прокалывают кожу над надкостным участком передней поверхности нижнеглазничного края, который фиксируется указательным пальцем левой руки, далее иглу продвигают вглубь глазницы, скользя по кости. На всем протяжении выпускают немного анестезирующего раствора, чтобы отодвинуть глазное яблоко, сосуды, нервы. Продвигают на 3-3,5 см выпускают 2-3 мл анестетика. Всего 5 мл 2% раствора.

Небный (палатинальный) путь – место вкола – проекция больного небного отверстия, нахождения которого описано выше. Смазав йодной настойкой вместо вкола при широко открытом рте, делают вкол в слизистую. При этом, если сразу не попадают в большое небное отверстие, то выпустив небольшое количество новокаина, скользя по кости пока игла не попадет в большое небное отверстие.Иглу продвигают через него в крылонебный канал на глубину 2,5-3,0 см по направлению вверх и назад. При прохождении иглы в крылонебном канале ощущается слабое соприкосновение костных стенок, по которому судят, что игла находится в канале. Убедившись, что игла находится в канале, выпускают 1,5-2,0 мл обезболивающего раствора.

Через 10-15 минут наступает обезболивание во всех областях иннервирующих вторых ветвей.

Анестезия третьей ветви тройничного нерва (подскуло-крыловидный путь).

Целевой пункт – овальное отверстие. Точка вкола находится на середине траго – орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги.

Вкол производится строго перпендикулярно поверхности кожи и иглу продвигают до упора ее в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости (на глубину в среднем 2,7-5,5 см). Метка на игле указывает глубину расположения крыловидного отростка. Затем иглу выдвигают немного больше, чем на половину и вновь погружают с уклоном иглы назад на 15-20С на первоначальную глубину до имеющейся на игле метки и выпускают обезболивающий раствор. Через 10-15 минут наступает обезболивание в зоне иннервации третьей ветви тройничного нерва.

Осложнения при местной анестезии.

Осложнения при местной анестезии могут быть общими и местными. Общие: обморок, коллапс, шок.

Эти осложнения чаще возникают при интоксикации обезболивающим раствором и при непереносимости организмом больного этих препаратов. Обморок – возникает при рефлекторном сужении сосудов головного мозга (причиной чаще всего является страх перед удалением зуба, бессонная ночь и .т. д.).

Клиника: характеризуется внезапно наступающей бледностью кожных покровов, потерей сознания, слабостью, головокружением, тошнотой. Рвотой, дыхание становится поверхностным, учащенным, пульс частым.

Больному следует придать горизонтальное положение с низко опущенной головой (для увеличения притока к голове), освободить его от стесняющей одежды, дать вдохнуть пары нашатырного спирта (с целью возбуждения центральных центров), открыть окно, дать доступ свежему воздуху. В тяжелых случаях вводят в/венно 1 мл 10-20% р-ра кофеина, 1-2 мл кордиамина, 1-2 мл коргликона.

Коллапс – состояние сосудистой или сердечно-сосудистой недостаточности, в основе которой лежит резкое расширение просвета сосудов вплоть до паралича их.

Клиника: побледнение сухость кожных покровов, холодный липкий пот. Сознание сохранено. Постепенно появляется аритмия, глухие тоны сердца, падает кровяное давление до 90/60:60/30 мм рт. ст.: пульс становится слабым, частым, дыхание поверхностным, учащенное.

Субъективно: головокружение, тошнота, рвота, слабость.

Лечение:Больному придают горизонтальное положение, согревают, придают конечностям возвышенное положение, дают выпить теплый чай, кофе, в/венно вводят : сосудосуживающее средство (адреналин, мезатон), глюкокортикоиды (преднизалон, гидрокортизон), сердечные препараты (0,5-1,0 мл 0,05% р-ра строфантина в 10-20 мл 40% р-ра глюкозы или физ. р-ра, корглюкон). Проведение при коллапсе оперативных вмешательств кроме необходимых по жизненным показаниям (кровотечения)- противопоказано.

Аллергические реакции:

Крапивница. Чаще всего развивается на фоне функциональных нарушений нервной системы.

После введения анестетика внезапно на разных участках кожиобразуются волдыри и формы, сильный мучительный зуд и жжение. Иногда на верхушке волдыря образуется пузырь. При высыпаниях на слизистой глотки и гортани появляется кашель, явления удушья.

Течение заболевание чаще острое – от несколько часов до нескольких дней. Волдыри могут исчезать на одном месте и появляться на другом. Возможно хроническая рецидивирующая крапивница.

Лечение: внутрь димедрол, препараты брома. Инъекции адреналина 0,1% 1 мл под кожу ежедневно. В тяжелых затяжных случаях назначают водорастворимые гормоны (преднизолон, гидрокортизон).

Отек квинке – это острый ограниченный отек кожи или слизистой оболочки как реакция на введение непереносимых анестетиков. Губы, веки, щеки набухают, увеличиваются в объеме. При отеках слизистой глотки и гортани затрудняется дыхание и глотание. Отеки эти обычно безболезненны, зуда нет. Кожа или слизистая на месте отека бледная, не горячая на ощупь. Реакции регионарных лимфатических узлов, как правило, не бывает.

Нередко отек Квинке развивается у детей с пониженной функцией щитовидной железы.

Лечение: вводится атропин под кожу, 10% раствор хлористого кальция в/венно. Димедрол или супрастин надо назначать в течение 6-8 дней.

Анафилактический шок – развивается в связи с непереносимостью того или иного анестетика. Симптомы его очень тяжелые и развиваются настолько стремительно, что требуется неотложных мероприятий.

В учении об анафилактическом шоке большое значение придается так называемым фактором риска.

Риск – это возможность подвергнуться опасности.

Риск анафилактического шока имеется у следующих групп людей:

Люди, которым анестетик применяется повторно:

Люди, находящиеся в длительном контакте с медикаментами:

Люди с недостаточной функцией печени, почек, с наследственной непереносимостью лекарств.

Клиника: больной ощущает стеснения в груди, боль, которая может распространяться и на область груди, страх смерти, побледнениес появлением цианоза, снижение температуры тела, дыхание поверхностное артериальное давление падает, пульс становится слабым, редким, возможны судороги, затрудненное дыхание. Вены на шеи резко вздуты. Возможна потеря сознания или сознание сохраняется, но больной безучастен к окружающему, подавлен. В течение несколько минут моет наступить смерть от отека легких или острой недостаточности левого желудка сердца. Реже наблюдается смерть от асфиксии вследствие отека гортани.

В легких случаев анафилактического шока у больных отмечается слабость, зуд кожи, покраснение конъюктивы и слизистой носа, на коже могут появляться волдыри, пузыри. В легких - сухие хрипы, А/Д снижается, тахикардия, сухой, надсадный кашель. Может быть потеря сознания, при этом зрачки расширены, на свет не реагируют.

Лечение: направлено на борьбу с угрожающими симптомами. Придают горизонтальное положение. В/венно вводят адреналин, норадреналин. Глюкокортикоиды (3% р-р преднизолона 1-2 мл в/венно или подкожно), десенсибилизирующие средства, сердечные средства. Капельно в/венно вводят 5-10% р-р глюкозы, полиглюкин, физ р-р вместе с 10 мл 2,4% эуфиллина, 2 мл 2,5% пипольфена или 2 мл 2% димедрола.

Очень важно:

все инъекции проводить с шприцами и иглами, которые еще ни разу не были в употреблении:

вводить только те медикаменты, которые необходимо для спасения жизни больного.

Профилактика: тщательный сбор анамнеза, обращает особое внимание непереносимость больным различных лекарственных препаратов. При указании в анамнезе на появление зуда, крапивницы, головные боли, недомогание при их приеме, необходимо насторожиться и решить вопрос о показаниях к местной анестезии тем или иным анестетикам.

Идиосинкразия к местным анестетикам стала встречаться чаще и появляется возникновением красных пятен на коже тела, кожный зуд, потливость, чувство жара, побледнение кожа лица, иногда обморочного состояния.

С целью подавления подобных реакций организма необходимо (луде в/венно чем подкожно) ввести 1-2 мл 1% р-ра димедрола или 1-2 мл 2,5% р-ра пипольфена, супрастина совместно с 10 мл 10% р-ра хлорида кальция. Больного следует уложить на кушетку и осуществить постоянный контроль за его общим состоянием, частотой пульса, дыханием и А/д. При ухудшении состояния необходимо немедленно вызвать бригаду реаниматоров, поскольку при повышенной чувствительности организма к анестетику первое появление реакции может перерасти в коллапс и анафилактический шок. Улучшение общего состояния, побледнение красных пятен на коже свидетельствует о начале обратного развития извращенной реакции организма. В таком случае больного можно в ближайший час отпустить домой. Он должен быть предупрежден о том, что ему в дальнейшем противопоказанно применение анестетика, на которую возникла реакция организма. В истории болезни пациента на первой странице делают пометку о непереносимости данного анестетика.

Профилактика: проводить пробы на препараты, которые когда-либо вызывали у больных неприятные ощущения.

Больным, которые подвергаются повторным неоднократным анестезиям целесообразно проводить профилактическую премедикацию антигистаминными препаратами (пипольфен, димедрол,супрастин) в течение 3-х дней.

Отравление новокаином, тримекаином.

Введение в организм новокаина или тримекаином с превышением допустимых доз может вызвать отравление.

В токсических дозах новокаин и тримекаин вначале возбуждает, а затем угнетают центральную нервную систему с развитием коллапса, остановки дыхания и сердечной деятельности. При легкой степени отравления больные жалуются на тошноту, головокружения, жар, сведения конечностей. В случае тяжелого отравления к уже указанным, но более выраженным явлениям присоединяется возбуждения с развитием судорог. Вскоре общее возбуждение сменяется угнетением , а затем и остановкой дыхания. Переход одного состояния в другое, скорость развития признаков тяжелого отравления могут варьировать от несколько минут до многих часов.

При легкой степени отравления бывает достаточно придать больному горизонтальное положение, применить вдыхание паров нашатырного спирта, создать покой. При тяжелой степени отравления новокаином или тримеканом необходимо немедленно ввестив/венно быстродействующие барбитураты (1-2 мл 1% р-ра тиопентала натрия). Барбитураты, уменьшая активность анестетиков, ограничивают их токсическое действие. Не противопоказано их повторное введение через 10-20 минут. При угнетение дыхания надо применить искусственное дыхание (лучше с помощью респиратором). Для борьбы с судорогами искусственную вентиляцию легких сочетают с введением тиопентала натрия или курареподобного вещества. По показания применяют сердечно-сосудистые вещества. С цель быстрейшего удаления яда из организма проводят форсированный диурез (манитол, лазикс).

В условиях поликлиники необходим вызов машины скорой помощи при первых признаках отравления и применения возможных средств борьбы с ним, для чего надо иметь набор лекарственных препаратов.

Местные осложнения.

Поломка инъекционной иглы – возможно при любой анестезии на верхней и нижней челюсти. Чаще всего игла ломается в области соединения канала с конусом, но не исключена возможность перелома в других участках. Поломка иглы возникает при технически направленном проведении анестезии (грубое, насильственное продвигание иглы) или при использовании старых с коррозией в области канюли.

Профилактика: обязательная проверка иглы перед употреблением на прочность, на наличие коррозии ее, применение иглы достаточной длины (1 см), техническое правильное выполнение анестезии.

Лечение. Проводится неоднократно (в нескольких проекциях) рентгенологическое обследование для определения положения и возможного перемещения иглы в тканях. При отсутствие боли и перемещения иглы возможно оставить в тканях, она со временем инкапсулируется: в противном случае ее удаляют в условиях стационара специалисты, хорошо владеющие хирургическими навыками.

Ранение кровеносных сосудов мягких тканей и сосудистых сплетений – возникает при не соблюдении техники анестезии, применении тупых или заусеницами игл. Чаще возникает ранение крыловидного венозного сплетения при туберальной анестезии, которое проявляется быстрой нарастающей гематомой, припухлостью мягких тканей щеки. Исход гематомы – организация ее или нагноение.

Профилактика: использование доброкачественных игл, при продвигании иглы обязательно впереди иглы выпускать обезболивающий раствор, продвигать иглу, скользя по кости. Выполнение туберальной анестезии при которой чаще всего наблюдается это осложнения, следует проводить по строгим показаниям.

Лечение: При развитие гематомы следует на некоторое время прижать кровоточащее место. Затем наложит давящую повязку, холод в течение суток. Для профилактики нагноения гематомы следует назначит противовоспалительную терапию, позже (для рассасывания гематомы) назначают сухое тепло, УВЧ. При нагноение гематомы – разрез, назначить противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию.

Ишемия кожи лица – связано со спазмом стенок кровеносного сосуда, питающего этот участок кожи лица, проявляется резким побледнением кожи, которое быстро проходит. Лечение не требуется. Чаще наблюдается при инфраорбитальной, ментальной анестезиях.

Повреждения нерва – возникает при погрешностях техники анестезии, причем возможно ранение нервов как подлежащих обезболиванию, так и лежащих более или менее близко к целевым пунктом.

Наблюдается повреждение иглой или обусловленные быстрым введением большого количество анестетика. При эндоневральной анестезии возможен разрыв, размозжение части нервных волокон, что проявляется соответствующей симптоматикой: парестезии, снижение болевой, температурой, тактильной чувствительностью кожи лица и слизистой оболочки полости рта.

При слишком грубом продвигании иглы за задний край ветви нижней челюсти во время мандибулярной анестезии обезболивающая жидкость блокирует разветвление лицевого нерва, в результате чего возникает временный порез мимической мускулатуры. Такое же осложнение может быть при инфроорбитальной анестезии в результате блокирования щечных и скуловых ветвей лицевого нерва. При ранение ветвей тройничного нерва возможны временные парестезии и невралгии, держащиеся от несколько дней до нескольких месяцев. Раздражение ветвей тройничного нерва может иногда распространяться на лицевой и симпатические нервы.

Профилактика: необходимо точное знание типографической анатомии челюстно-лицевой области, особенно ветвей тройничного нерва к смежных им нервов. Технически правильно выполнять проводниковые анестезии, применять доброкачественные иглы для обезболивания и строго соблюдать стерильность. При эндоневральных ранениях тех или иных нервов назначают соответствующее лечение ( применение тепла, физиолечение – УВЧ, соллюкс, синий свет, аналгетики, витамины), как при невритах. Явление пареза, возникшие под действием обезболивающей жидкости, проходит самостоятельно и лечение не требуется.

Воздушная эмболия – попадание воздуха в шприц и введение его с анестезирующем р-ром в сосуды. Возникает в результате небрежности врача.

Наиболее серьезное осложнение наблюдается при ошибочном введении посторонних жидкостей ( спирта, щелочи, перекиси водорода и др.). Возникает вследствие преступной небрежности персонала, нарушение правил хранения анестезирующих растворов (хранение их вместе с другими р-ми на рабочем месте) или в результате ошибочного отпуска медикаментов аптекой. Первый признак такой ошибки – появление острой боли с момента введения жидкости.

Профилактика: анестезирующий р-р следует хранить отдельно от других медикаментов, проверить этикетку перед употреблением, проводить пробу по Лукомскому на новокаин, проверить р-р органолептически (на вкус, запах, цвет).

Лечение: при ошибочном введении других р-ров провести блокаду в месте введения р-ми 0,25% р-ром новокаина или физиологическим р-ром (80-120-150 мл) для снижения концентрации ошибочно введенного лекарственного вещества и провести разрез в месте его введения. Для предупреждения гнойно-некротических процессов вводят р-ры антибиотиков. В дальнейшем необходимы наблюдения, орошение раны гипертоническим р-ром, уход за раной.

Внесение инфекции – возможно при несоблюдении асептики при введении анестезирующего р-ра, при загрязнение слизистой в месте вкола, использование нестерильных игл, шприца и обезболивающих р-ров.

Внесение в ткань вирулентных микроорганизмов из вне или со стороны полости рта представляет всегда известную опасность, в результате чего возникает абсцессы и флегмоны различной локализации, в случае ранения сосуда возможно внесения инфекции непосредственно в ток крови, а при ранения нерва – непосредственно в нерв.

Профилактика: необходимо соблюдать строжайшую стерильность обезболивающего р-ра, инструментария, рук оператора и операционного поля. Пред инъекцией рекомендуется полоскание полости рта слабым анестетическим р-ром, обработка в место вкола спиртом или слабым р-ром йода.

Лечение: по общим правилам лечения воспалительных процессов.

Ранение мышцы (сведение челюсти) – чаще встречается при мандибулярной и торусальной анестезиях. Осложнения связано с ранением крыловидной мышцы тупой, с заусеницами иглой (при вводе иглы) или большим количеством анестезирующего р-ра, введенного в толщу мышцы. Клинически проявляется болезненным, ограниченным открыванием полости рта.

Лечение: сухое тепло на подчелюстную область и теплые содовые ванночки полости рта, рассасывающая терапия против контрактуры мышц, механотерапия.

Некроз слизистой оболочки твердого неба – возможен при ошибочном введением посторонних жидкостей и при введение большого количество обезболивающего р-ра (больше 1,0 мл). При этом происходит отслойка слизистой вместе надкостницейи за счет нарушения питания развивается некроз мягких тканей неба, а иногда и костной.

Профилактика: вводить не более 0,5-,075 мл анестетика и игла должна вводится в место, где имеется подслизистый слой.

Парез мягкого неба – наблюдается при небной анестезии, когда вводится большое количество обезболивающего р-ра или когда р-р вводят позади большого небного отверстия. Клинически проявляется, рвотой, тошнотой, кашлем, ощущением инородного тела.

Профилактика: технически правильное выполнение анестезии. Введение небольшого количество обезболивающего р-ра (0,5-,075 мл).

Лечение: разобщить соприкосновение язычка мягкого неба с корнем языка, для чего предлагают широко раскрыть рот и глубоко дышать. Необходимо быстро закончить операцию.

Ранение слизистой оболочки дна носовой полости – возможен при резцовой анестезии, когда иглу продвигают глубже 0,3-0,5 мл в резцовом канале. При этом может наблюдаться кровотечение.

Диплопия – двоение в глазах. Встречается при инфраорбитальной анестезии при глубоком продвижении иглы в канале и введении большого количества анестетика.

Профилактика: иглу продвигают в канале не более чем на 7-10 мм и вводят не более 0,5-0,75 мл обезболивающего вещества.

Лечение: при отсутствие нарушений асептики это осложнение не требует лечение и не дает дальнейших осложнений.

Ранение глазного яблока – возможен при инфраорбитальной анестезии при глубоком продвижении иглы в канале, или когда игла ошибочно вводят не в подглазничный канал, а поверх нижнеглазничного края.

Послеинъекционные боли и отеки – связаны с нарушением техники приготовления обезболивающего р-ра (введение р-ров, приготовленных не на изотоническом р-ре поваренной соли, а на обычном дистиллированной воде) или с поднадкостничным введением анестетика, при использовании анестетиков с длительным сроком хранения.

Профилактика: обезболивающие р-ры должны быть свежими, при выполнении анестезии следует щадить надкостницу, срез иглы должен быть всегда обращен к кости.

Местное проявление вредного действия анестетика (отек, дерматит) возникает при частом и длительном действии анестетика на кожу рук врача, мед сестры или лиц, готовящих р-ры анестетика. Редко и у больных после новокаина на коже лица развивается дерматит, что встречается у больных с повышенной чувствительностью к этому препарату. Если в анамнезе имеется указание на непереносимость к новокаину или другим обезболивающим средствам, то необходимо предварительно определить чувствительность организма к этому препарату и заменить его другими р-ми.

Премедикация при хирургических вмешательствах.

Местная анестезия, оказывающая хороший обезболивающий эффект, однако не дает возможность снять психического напряжения у больных перед хирургическим вмешательством. В связи с этим, ряд авторов в последнее время все более широко предлагают применение премедикационных средств, т.е. предварительное введение лекарственных веществ, способных усилить (потенцировать) действий местно анестезирующих растворов. С Этой целью применяют комплекс фармакологических средств, обладающих нейролептическими (аминазин, андаксин), парасимпатолитическими (атропин, скополомин), антигистаминными (димедрол, пипольфен), снотворными ( люминал, нембутал), болеутоляющими (пантопон, оленопан, промедол) свойствами. Применяемые в минимальных количествах они оказывают тормозящие явления на разные отделы нервной системы, не вызывая состояния интоксикации и взаимно усиливая седативное действие. В результате исчезает чувство страха, психического напряжения, развивается состояние покоя, снижается болевая чувствительность - возникает анальгезия и амнезия.

Предложены различные сочетания лекарственных веществ. Так, Ю.И.Бернадский рекомендует в целях потенцирования местной анестезии использовать одну из следующих схем:

Схем № 1. 1) Вечером на кануне операции в/м аминазин (1 мл – 2,5%), димедрол (1 мл – 2%), внутрь 0,1 кембутала:

За 2 часа до операции: в/маминазин (2 мл-2,5%), димедрола (2мл-2%), промедол (2мл-2%):

За 20-30 минут до операции: п/к 1мл скополамина (0,05%), 1мл амнопона (1-2%), 1мл витамина В1 (6%), 1мл витамина С (5%).

При применении данной схемы следует помнить противопоказания к применению аминазина (заболевания почек, печени, нарушения проводимости сердца, резко выраженная гипотония или гипертоническая и тромбоэмболическая болезнь).

В тех случаев, когда предстоит не продолжительное и малотравматичное вмешательство предлагается схема премедикации №2, которая отлияается от схемы № 1 тем, что не содержит аминозина: все остальные инградиенты те же.

Премедикация по схеме № 3 Ю.И.Бернадского предназначена для больных, которым противопоказан аминазин, но предстоит травматичная операция или для больных с нервостеническим синдромом. Эта схема предусматривает применение изопропана, пипольфена и других седативных и анальгезирующих веществ.

Л.Н.Чернышова предлагает использовать вместо аминазина андаксин, хорошо устраняющий чувство страха, оказывающий успокаивающее действие и усиливающий действие наркотиков и анальгетиков, а вместо димедрола пипольфен, обладающей значительно противогистаминной активностью, оказывающий выраженное влияние на центральную нервную систему и усиливающий действие местно анестезирующий средств.

Г.А.Милованов предложил схему премедикации с использованием анфедола, который состоит из промедола и димедрола (по 0,02г), аминазин и гексония (по 0,01г), анальгина(0,4г) и фенацитина (0,2г).

Амфедол назначают внутрь на ночь перед операцией и утром за час до начала операции.

Е.Д.Покотило и Л.К.Банная применили следующую смесь лекарств: андаксин (0,6-0,8г), амизил (0,01г), пипольфен (0,025г), амидопирин 0,3г.

Применение премедикации следует чаще применять у больных с неуравновешенной нервной системой, со страхом перед операцией и у детей. Опыт врачей показывает, что при правильном психотерапевтическом воздействии на больного, при умелом подходе к нему в большинстве случаев удается как местное обезболивание, так и последующую операцию проводить у взрослых безболезненно и избежать у больного чувство страха.

Контрольные вопросы.

История развития местного обезболивания в хирургическом стоматологии.

Какова клинико-фармакологическая характеристика местноанестезирующих препаратов, используемых в хирургической стоматологии.

Расскажите топографию и зону иннервации тройничного нерва.

Назовите и охарактеризуйте виды местного обезболивания.

Неинъекционное местное обезболивание, показание, методика.

Инфильтрационная анестезия. Показания, противопоказание, методика.

Проводниковая анестезия, показание, преимущества.

Туберальная анестезия, внутриротовой и внеротовой методы (целевой пункт, методика, зона обезболивания).

Подглазничная анестезия, внутриротовой и внеротовой методы (целевой пункт, методика, зона обезболивания).

Анестезия у большого небного отверстия (целевой пункт, методика, зона обезболивания).

Мандибулярная анестезия, пальцевоц и безпальцевой методы

(целевой пункт, методика, зона обезболивания).

Обезболивание нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении по М.М.Вейсбрему (торусальная анестезия).

Внеротовой метод мандибулярной анестезии.

Какая анестезия применяется при рефлекторном сведении челюстией? Какова ее методика?

Блокирование 2 ветви тройничного нерва, показание, методика.

Блокирование 2 ветви тройничного нерва, показание, методика.

Перечислите и охарактеризуйте общие осложнения при местном обезболивании (обморок, коллапс, шок, аллергические реакции).

Перечислите и охарактеризуйте осложнения при местного характера, возможные при местном обезболивании.

Премедикация при хирургических стоматологических вмешательствах. Показания и противопоказания, способы.

Литература.

Бажанов Н.Н. «Обезболивание в поликлинической стоматологической практике» М, 1979.

Бернадский Ю.И. « Основы хирургической стоматологии», Киев ,1970.

Вайсблат С.Н., «Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах» , Киев , 1962.

Дубов М.Д., «Местное обезболивание в стоматологической практике» М, 1960.

Дунаевский В.А. «Хирургическая стоматология», М-Л, 1979.

Евдокимов А.И., Васильев Г.А., «Хирургическая стоматология», М, 1964.

Кудрин А.Н, «Фармакология с основами патофизиологии», М., Медицина 1977.

Машковский М.Д. «Лекарственные средства», Ч-1-2, М., 1977.

Руководство по хирургической стоматологии под редакцией А.И.Евдокимова., М., 1964.