Глава2Обследование хирургического стоматологического больного.

Знакомство с больным начинается с опроса. Правильно собранный анамнез имеет большое значение в постановке диагноза. Больные иногда не умеют достаточно связано, полно изложить жалобы, историю развития заболевания. Врач должен помочь при помощи наводящих и дополнительных вопросов выяснить: когда появились первые признаки болезни. Причиняют ли боль, что привело больного к врачу, обращался ли больной к врачу ранее. Чем его лечили . какой был достигнут результат лечения.

Жалобы больного могут быть самыми разнообразными. Наводящими вопросами уточняет и детализирует их. Если появившиеся признаки заболевания сопровождаются болевыми ощущениями, то следует выяснить, какого характера эти боли: постоянные , приступообразные, острые или тупые, локализованные или иррадирующие, связанные с приемом пищи, прикосновением(бритье, умыванием) или самопроизвольные.

При жалобах на припухлость в каком-то отделе лица следует выяснить, как давно она возникла. Быстро или медленно увеличивалась. Появляется временами (во время приема пищи) или держится постоянно, вызывает болевые ощущения или нет, служит ли причиной какой-либо функциональных нарушений (препятствует открывания рта, глотанию, движения языка).

При обращении больного к врачу по поводу дефектов и деформации носа, костей лицевого скелета, губ, век, щек, ушных раковин необходимо выяснить. С чем связанно появление этих дефектов( травма, воспалительный процесс, ожог, врожденное уродство). При травме челюстно-лицевой области важно выяснить, когда и при каких обстоятельствах она произошла, сопровождалась ли потерей сознания, рвотой кровотечением из носа, ушей и т. д.

При обращении больного с жалобами на не заживляющие язвы на губах, десне, небе, слизистой оболочке щек нужно выяснить, не связанно ли их возникновение с туберкулёзом и венерическими заболеваниями.

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание условиям жизни (питание, жилище, личная гигиена, отдых) и труда больного (для исключения профессиональных вредностей), вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков , курение и т.д.).

Общее клиническое и лабораторное обследование больного проводят по органам и системам с учетом всех требований общей хирургии и терапии. Далее приступают к детальному обследованию челюстно-лицевой области.

Осмотр. Обращается внимание на внешний вид лица, его форму окраску кожи, видимой слизистой оболочки, наличие дефектов. Припухлость лица может быть за счет отеков, воспалительного инфильтрата, опухоли гематомы отломков, нарушении формы лица бывает при дефектах тканей деформации каких-то органов лица. Кожа может быть гиперемированной (воспалительные процессы), цианотичной (сосудистые опухоли, расстройство сердечнососудистой системы), избыточно или недостаточно пигментированной (для пигментации рубцов, родимые пигментные пятна, пигментация при беременности может наблюдаться багрово-красное или желтовато-зеленоватое окрашивание кожи(при кровоподтеках, при заболевании крови).При осмотре определяется также наличие различных патологических образований на коже (язвы,рубцы, свищи, раны, ссадины, пузырьковые высыпания. На слизистой красной каймы возможно появление различных болезней, как воспалительного характера, так и предопухолевых заболеваний, опухолей.

При осмотре определяется состояние отдельных органов лица. При обследовании органов зрения обращается внимание на симметричность глазных щелей, плотность смыкания, подвижность век, изменения со стороны глазных яблок ( отсутствие, деформация, выпячивание, западение), обследуется форма зрачков, реакция зрачков на свет, их конвергенция, аккомодация. Производится обследование остроты зрения (при помощи счета пальцев), при котором могут быть выявлены аномалии остроты зрения, резкое ослабление или потеря зрения. Возможно выявление двоение в глазах, которое может зависеть от недостаточной функции глазодвигательного, отводящего или блоковидного нервов, а так же от смещения глазного яблоко к верху опухолью, прорастающей в орбиту от верхней челюсти.

При осмотре носа выявляется его форма , изменения хрящевого, костного отделов (дефекты, деформации), изучается функция носового дыхания. При осмотре слизистой носовых ходов определяется цвет слизистой, устанавливается характер отделяемого.

При поражении ветвей лицевого нерва может быть обнаружено нарушение движение мимических мышц в виде пореза или полного бездействия-паралича причиной которой могут быть травмы мягких тканей лица. Заболевание среднего уха, черепно-мозговая травма оперативные вмешательства на околоушной железе.

При осмотре губ обращается внимание на их анатомическую форму, на пропорциюв размерах верхней и нижней губ, плотность смыкания и подвижность губ, симметричность расположения углов рта. Отмечается степень влажность губ, наличие на красной кайме различных патологических образований (трещины, лейкоплакия, явления дискератоза, язвы).

Ощупывание является дополнительным к осмотру методом исследования. При пальпации мягких тканей лица определяется температура, подвижность мягких тканей, их консистенция, наличие инфильтратов, опухолей, глубина их расположения, форма величина, болезненность. При поверхностной пальпации измененных тканей лица ощупывание производят пальцами правой руки, начиная с непораженного участка. При глубокой пальпации в пределах мягких тканей определяют состояние мышц или органов челюстно-лицевой области. Для этого кожный покров или мышцу берут двумя пальцами в складку, что позволяет определить их толщину, упругость и эластичность. Этим же приёмом можно выяснить смещаемость или спаянность,обнаруженного с прилежащими тканями.

При ощупывании подчелюстных, подбородочных, заушных, шейных лимфатических узлов устанавливаются количество, величина, плотность, болезненность, подвижность их. Увеличенные, болезненные лимфатические узлы характерны для воспалительных процессов. Плотные, увеличенные лимфоузлы наблюдаются при разных стадиях злокачественных опухолей. Для пальпаторного исследования лимфатических узлов в подчелюстной области (подбородочных, подчелюстных, позадичелюстных) врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, на 2,3,4 пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путём осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы. В ряде случаев отдельные узлы удается вывести на край челюсти и фиксировать их между четырьмя пальцами и 1 пальцем. Пальпация узлов под подбородком производится 3 пальцами правой руки. Лимфатические узлы шеи пальпируются сбоку 2-3-4 пальцами впереди и позади грудино-ключично сосцевидной мышцы и в надключичной области.

Исследование костей лица, помимо внешнего осмотра. Производят ощупыванием края орбиты, скуловой кости, верхней и нижней челюсти. При этом можно выявление изменений со стороны их размеров( утолщение, вздутие, западение), наличие дефектов, подвижности, крепитации. Эти изменения могут быть связанны с аномалией развития, последствиями перенесенной травмы, опухолью челюстных костей и т д.

Степень нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава определяют при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти. Подвижность головки нижней челюсти исследуют ощупыванием кпереди от козелка уха или введя кончики пальцев обеих рук в наружные слуховые проходы больного. Открывание рта в норме достигает 4,5-5см по расстоянию между центральными резцами. При патологии может наступить полное или частичное ограничение открывание рта с отсутствием боковых движений головок нижней челюсти( воспаление, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, внесуставная контрактура челюстей, перелом суставного отростка нижней челюсти).

Исследование полости рта начинают с ротовой щеки, губ. На красной кайме губ могут быть пузырьковые высыпания, белесоватые пятна, трещины, изъявления, повышенное слущивание эпителия. Далее определяют степень открывание рта , которая может уменьшаться в связи с различной патологией воспалительного, травматического или врожденного характера.

Осмотр полости рта производится с помощью стоматологического зеркала или шпателя, пинцета, зонда и начинается с осмотра преддверия полости рта. При исследовании преддверия рта обращается внимание на состояние слизистой оболочки губ, альвеолярных отростков челюстей. Могут быть обнаружены следующие изменения состояния слизистой оболочки: а) изменение окраски, пигментные пятна, серая или бурая кайма на десневом крае при попадании в организм свинца, висмута, ртути, гиперемия её при воспалительных процессах и т.д.): б)изменения рельефа её поверхности, обусловленное возникновением различных утолщений и выростов на её поверхности ( папула, бугорок, гиперкератоз и т. д.): в)ограниченное скопление жидкости ( пустула, гнойник, киста слизистой железы): г) нарушение целостности слизистой оболочки (эрозии, язвы, свищи, раны). Кроме того, осмотром могут быть обнаружены сухость слизистой оболочки, пастозность её и прочие изменения. Помимо исследования слизистой оболочки обращается внимание на состояние переходных складок, симметричность расположения уздечек губ, степень выраженности альвеолярных отростков, вособенности. При беззубых челюстях, состояние десневого края.

При осмотре языка обращается внимание на его форму, размер , окраску, влажность, подвижность, выявляют наличие язв, эрозии, афт, утолщений, рубцов. При различных патологических состояниях могут быть обнаружены увеличение массы языка или изменение формы, связанные с врожденной патологией , воспалительным процессом , наличие опухоли, может наблюдаться наоборот , уменьшение размера языка, например, при дефектах различной этиологии или при атрофии его мышц в результате паралича подъязычного нерва. Подвижность языка может нарушаться при воспалительных процессах, рубцах, укорочение уздечки языка, при поражении подъязычного нерва. Важным методом обследования языка является пальпация. Для проведения пальпации просят больного высунуть язык, захватывают его кончик с помощью салфетки двумя пальцами левой руки, а двумя пальцами правой руки производят ощупывания языка.

При осмотре дна полости рта объектом исследования являются состояние слизистой оболочки её, состояние устьев выводных протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез, характер выделяющейся из них слюны. Исследование функции указанных желез, как и околоушной производится путем массирования их с наружи при одновременном наблюдении за устьями выводных протоков их. Пальпацию тканей дна полости рта, подчелюстных слюнных желез, а также тканей щеки производят бимануально, для него указательный палец вводят в рот, а пальцы другой руки располагают снаружи щеки или со стороны подчелюстной области. Исследуемые ткани сдавливают между пальцами рук встречных направлениях и таким образом осуществляют ощупывание их.

Осмотр твердого и мягкого неба помимо изучения состояние слизистой оболочки имеет целью выявить наличие дефектов врожденного и приобретенного характера, различных опухолевидных образований, нарушение подвижности мягкого неба (рубцовые стяжения, парез или параличи мышц неба, укорочение мягкого неба). Пальпацией выявляют скрытые расщелины неба, детализируют обнаруженные осмотром патологические образования.

Осмотром зева выявляются изменения со стороны небных дужек, миндалин, задней стенки глотки. Устанавливаются наличие изменений в окраске слизистой оболочке, увеличение миндалин, выпячивание и отек со стороны боковых и задних стенок глотки и прочие отклонения.

Исследование зубных рядов начинается с осмотра, обращая внимание на состояние прикуса. При этом могут быть обнаружены различные аномалии прикуса,а также нарушение взаимоотношений зубных рядов, связанные с переломами, дефектами челюстей, вывихом нижней челюсти и т. д.

При осмотре зубных рядов выявляют нарушения формы, количества положения отдельных зубов в зубной дуге.

Обследуя околозубных ткани, осматривают слизистую оболочку десневого края, выявляют глубину десневых карманов, наличие гнойного выделяемого из них, степень обнажения шеек зубов, наличие увеличения десневых сосочков, их окраску, наличие их кровоточивости. Изучается наличие и степень подвижности зубов, которая может наблюдаться при патологическом процессе, ведущим к разрушению. Атрофии пародонта ( пародонтоз), при травме опухолях челюстей.

Тщательно исследуется коронка зуба, изучается цвет эмали, глубина кариозной полости при её наличии, болезненность её дна и стенок. Состояние периодонта определяют перкуссией, т.е. постукиванием по зубу пинцетом или ручкой зонда. Постукиванию по зубу должно быть мягким и равномерным, а начинать его надо со здоровых зубов. При осмотре воспалительном процессе в периодонте перкуссия бывает болезненной.

Дополнительные методы обследования больных- используются для уточнения клинического диагноза. Для диагностики, изучение результатов лечения, динамического наблюдения за больным в стоматологии широко применяются рентгенография (внутриротовая и внеротовая).

Чаще используются внутриротовая контактная рентгенография зубов и альвеолярного отростка, когда пленку прижимают к слизистой оболочке твердого неба или внутренней поверхности тела нижней челюсти. В случаях , когда контактную рентгенографию выполнить не удаётся, например, при ограничении открывании рта , то применяют внутриротовую рентгенографию вприкус, когда больной зажимает плёнку зубами верхней и нижней челюстей.

Внеротовую рентгенографию применяют в основном при исследовании придаточных пазух носа, скуловых костей и дуг, костей носа, черепа, нижней челюсти, височно-нижнечелюстоного сустава, слюнных желез и мягких тканей.

Рентгенография позволяет выяснить изменения костной ткани в апикальном или краевом пародонте, и направление и расположение линий перелома в кости челюсти, состояние височно-нижнечелюстного процесса, наличие инородного тела в мягких тканей , камня в слюнной железе или протоках её. Это позволяет определить необходимость и объем хирургического лечения, решить вопрос о госпитализации или проведения операции в условиях поликлиники.

Подробнее изучить кости лицевого скелета. Полостные образования слюнные железы можно при помощи специальных методов рентгенографического исследования.

Ортопантомограмма является на сегодняшний день самым распространенным методом рентгенологического исследования в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Томография-послойная рентгенография. На томограммах,сделанных на разной глубине выявляется локализация инородных тел, пространственное расположение опухолей, изменения височно-нижнечелюстного сустава.

Панорамная рентгенография- дает возможность получить одномоментно отображение всего зубного ряда и альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти.

Телерентгенография- метод рентгенографии при большом фокусном расстоянии (150см). Телерентгенография показывает истинные размеры исследуемых отделов скелета: черепа, костей лица, контура покрывающих их мягких тканей. Этот метод обеспечивает идентичность повторных снимков, что достигается с помощью цефалостата – прибора, фиксирующего голову в определенном положении. На телерентгенограммах производят линейные и угловые измерения.

Для установления характера патологического процесса в слюнных железах, придаточных пазухах носа применяется методика контрастной рентгенографии. В протоки слюнных желез, в гайморовы пазухи, в полости кист вводится контрастное вещество (йодлипол). По контрастным рентгенограммам судят об изменениям в гайморовой пазухе, протоках, определяют функциональную ценность слюнных желез и т. д.

Для своевременного распознавания ранних стадий заболевания слизистой полости рта применяется простой и объективный метод диагностики стоматоскопия. С помощью специального прибора при увеличении в 28-30 раз рассматривается участок пораженной слизистой. Стоматоскопия простой и объективный метод диагностики, позволяющий точно определить характер поверхности очага поражения, его границы. Оттенок цвета, наличие или отсутствие воспалительной реакции. Стоматоскопия широко применяется в смотровых кабинетах стоматологической поликлиники, а также при проведении профилактических осмотрах полости рта с целью выявления различных заболеваний слизистой оболочки и уточнения диагноза до гистологического исследования.

Для уточнения диагноза при ряде патологических процессов (воспалительные процессы, опухоли и др.) в мягких тканях лица и костях применяется Морфологический метод диагностики. В настоящее время широко распространен метод цитологии, основанный на изучении клеточных элементов, структурных особенностей отдельных клеток и их конгломератов. Цитологический метод прост и безопасен, позволяет быстро получить результат, широко применяется в поликлинических условиях. Материалом может служить соскоб или отпечаток с эрозивной или язвенной поверхности, располагающихся на любом участке лица и полости рта, содержимое свищевых ходов, полостей, инфильтратов, опухолей. Цитология также применяется для исследования промывных вод. Для отпечатка применяются сухое обезжиренное предметное стекло, которое прикладывают несколько раз к исследуемому участку. Соскоб делают кюретажной ложкой, шпателем, материал берут с разных участков.

Под биопсией понимается прижизненное иссечение тканей для последующего изучения в целях установления правильного диагноза. Гистологический анамнез способствует выбору рациональных методов лечения и объективной оценки его результатов,определяет объем и характер оперативного вмешательство, послеоперационную тактику.

Различают следующие виды биопсий: инцизионную, пункционную, аспирационную. При эксцизионной биопсии производится иссечение участка области поражения или удаления всего патологического очага. Прииссечения участка в области поражения надо взять материал таким образом, чтобы в одном блоке была захвачена ткань в области патологического очага, так и периферические его участки вместе с частью окружающих, видимо не измененных тканей. Желательно захватить более глубокие слои ткани. Иссеченный кусочек ткани не должен подвергаться лишним травмам, растяжению или сжатию и укладывается в сосуд, содержащий 10-20% раствора формалина. Бланк заполняется врачом сразу же после взятия ткани на биопсию.

При пункционной биопсии троакарами различного диаметра извлекают столбик ткани толщиной в несколько миллиметров, который заливают в целлоидин или парафин. Аспирационную биопсию производят тонкой иглой, получая небольшое количество материала. Иногда возникает необходимость в экстренной биопсии, ( например, во время операции) на которую ответ дается не позднее 10-15 минут с момента поступления материала в лабораторию. В этих случаев необходимо заранее (лучше за день до операции) предупреждать лабораторию о срочной биопсии.

Из функциональных методов диагностики широко используют мастико-циографию (запись жевания), миотонографию (определения тонуса жевательных мышц), электромиографию – запись биопотенциалов мышц с целью изучения их электрофизиологической активности.

С помощью миограмм можно определить не только состояние мышц, но и степень поражения зубов, а также состояние рецепторов полости рта.

Особое значение для обследования зубов имеет электроодонтодиагностика пульпы зуба. Здоровые зубы реагирую на токи от 2 до 6 МКА. Повышение возбудимости (на токи ниже 2МКА) наблюдаются припародонтозе. Снижение возбудимости ( на токи 60МКА)свидетельствует о гибели коронковой части пульпы.

В хирургической стоматологии в последние годы широкое применение получил функциональный метод диагностики – реография.

Реография – это бескровный прижизненный метод исследования кровенаполнения и кровообращения живых тканей организма, основанный на регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей. Оценка состояние сосудов и кровообращения в тканях имеет важное значение, т.к. эти факторы определяют трофику и регенеративные возможности тканей, отчего в значительной степени зависит эффективность хирургического лечения многих заболеваний челюстно-лицевой области полости рта.

С помощью фотоплетизмографии также регистрируют изменениекровенаполнения тканей. Разница только в том, что с помощью реографии изменение кровенаполнения тканей регистрируют электрометрическим способом , а при фотоплетизмографии – по изменению оптической плотности ткани. Метод фотоплетизмографии основан на пропускании через ткани потока монохроматического света, который подводят с помощью специальных световодов и светофильтров. После прохождения или отражения световой поток поступает на фотоприёмник, который преобразует световую энергию в электрическую, поступающую на усилитель и регистратор. Интенсивность света, отраженного или рассеянного исследуемой тканью, зависит отколичество содержащейся в ней крови. Поскольку коэффициент поглощения инфракрасного света кровью значительно выше, чем тканью, фотоплетизмография – регистрирует лишь изменения содержания крови: рассеивание света происходит в основном за счет отражения его от поверхности эритроцитов.

Принципы деонтологии в стоматологии

Стоматолог должен помнить, что он лечит больного, а не болезнь, что ротовая полость – часть целого организма, находится во взаимосвязи с взаимозависимости с ним и окружающей средой. Охрана психики больных должна осуществляться на всех этапах, которые проходят больные от регистратуры до операционной. Надо добиться доверия больного к врачу. Небрежное обращения врача к больном, торопливость, раздражительность, антипатия к людям, отвлечение посторонними делами при обследовании больного, забывчивость, неудачно и неосторожно сделанные замечания, необдуманно сказанные заключения – все это нарушает контакт врача с больным. Со стороны врача не должно быть криков, ругательств с больным, сотрудниками. На видное место должна быть поставлена забота о санитарном состоянии кабинета, поликлиники. Следует создать уют в комнатах ожидания, не допускать шума, громких разговоров, звуковых раздражителей в кабинетах и операционной. Не надо в присутствии больного возмущаться, что нет пломбировочного материала, плохие инструменты.

Особенно велико значение слова перед операцией удаление зуба, проведением разреза при гнойно-воспалительных процессах. Больной должен чувствовать, что врач сильнее и умнее его самого. Помнить что врач это бескорыстное устремленный к больному человек, глубоко сочувствующий ему, в любую минуту готовый прийти на помощь. Врачу мало иметь опыт и знания, надо иметь душу и огромную любовь к своей специальности. Врач должен помнить всегда, что ласковое слово и приветливая улыбка часто милее многих лекарств. Надо эти качества вырабатывать сразу, со студенческих лет, потом его приобрести не возможно. Врач обязан ежедневно читать специальную медицинскую литературу. Ведущая роль в повышений знаний врача принадлежит трудолюбие и самодисциплина.

Контрольные вопросы:

1.Особенности опроса хирургического больного.

2. Особенности объективного обследования хирургических стоматологических больных.

3.Роль рентгенодиагностики в челюстно-лицевой области.

4. Значение морфологических методов исследования (цитология, биопсия) для постановки диагноза.

5. Методы функциональной диагностики, их роль в клиники хирургической стоматологии.

6. Роль электроодонтодиагностики при хирургических заболеваниях.

7.Показания к лечению стоматологических больных в поликлинических стационарных условиях.

8. Деотология в стоматологии.

Литература:

1.Бернадский Ю.И. « Основы хирургической стоматологии», Киев 1970г.

2.Евдокимов А.И. «Руководство по хирургической стоматологии» 1972г 3-17.

3.Дунаевский В.А. « Хирургическая стоматология» 1979, 9-12,16-48.

4.Писарев Д.Н. «Этика и мышления советского врача» М..1963г.

5.Рузин Г.П. «Деонтология в амбулаторной практике хирурга – стоматолога Стоматология», 1981г,2,65-66.