57-70 сұрақтар Карсакова Галия Елеуовна.

57.В₁₂ – жетіспеушілікті анемия. Анықтамасы. Этиологиялық патогенезі. Классификациясы. Клиникасы.Диагностика және емі. Диспансеризация.Дәрігерлік еңбек сараптамасы.. Болжамы. Алдын алуы.

Анықтамасы

Витамин В₁₂-жетіспеушілік анемия – витамин В₁₂ немесе фолий қышқылы жетіспеушілігінен туындайтын анемиялар.

Этиологиясы.

1. Гастромукопротеин (Каслдың “ішкі факторлары”) секрециясының бұзылуы:

2. В₁₂ витаминін бәсекелі сіңіру (жалпақ таспақұрт инвазиясы, жіңішке ішек дивертикулезінде ішек микрофлорасының активтенуі).

3. Ішкі факторға рецепторлар функциясының өзгеруіне байланысты

4. В₁₂ витаминін тасымалдаудың бұзылуы (транскобаламин жетіспеушілігі).

5. “Ішкі факторға” немесе “ішкі фактор + В₁₂ витамині” комплексіне қарсы антиденелер түзілуі.

Патогенезі. Аурудың патогенезінің негізін ДНҚ синтезінің бұзылуы құрайды. ДНҚ синтезінің бұзылуы фолий қышқылының оның активті түріне айналуын катализдейтін В₁₂ витаминінің коферменті метилкобаламиннің жетіспеушілігі атқарады. ДНҚ болмайтындықтан клеткалар бөліну қабілетін жояды, олар митозды айналып өтіп, екшеленеді және баяу пісіп – жетіледі және ірі күйінде сақталады, яғни мегалобластық қан түзу процесі орын алады

Клиникасы. В₁₂ЖА клиникасында болатын синдромдар:

1. циркуляторлы – гипоксиялық синдром(жалпы әлсіздік, күш түскен кезде ентігу мен жүректің соғуы, бас айналуы, құлақтың шулауы, көздің қарауытуы, кейде талып қалу, көз алдында шыбын-шіркей суретінің болуы)

2. гастроэнтерологиялық синдром (әбеттің төмендеуі, тағамнан кейін төс астында салмақ сезіну, кекіру, тілдің, қызыл иек пен еріндердің күйдіріп ауыруы)

3. неврологиялық синдром (аяқтағы әлсіздік, аяқ үстінде шыбын-шіркей жүру сезімі, аяқтардың ұюы).

4. гематологиялық синдром. (синдром шеткі қанды тексеру және стернальдық пункция жасау арқылы анықталады )

Диагностикасы

Қанның жалпы анализінде : гемоглобиннің азаюы, эритроциттер санының азаюы, гематокриттің төмендеуі.

Морфологиялық зерттеуде макроцитоз, анизоцитоз, Жолли денешіктері және Кэбот сақиналары

Шеткі қанда маңызды ( ерте ) дефицит белгісі - нейтрофилдер гиперсегментациясы Ретикулоциттер қалыпты немесе аздап төмендеген .

Гранулоциттер синтезінің бұзылуынан жиі тромбоцитопения и лейкопения.

Биохимиялық қан анализінде : коньюгация өтпеген гипербилирубинемия, қанда ЛДГ₁ мен ЛДГ₂ концентрациясының өсуі (гемолитикалық синдром белгілері; эритроциттердің сүйек миында ыдырауының нәтижесі). Эритроцит гемолизінде несепте уробилин, нәжісте – стеркобилин көбейген.

Сүйек миында анықталады: қан түзудің мегалобласы типі кроветворения. Клетки Миелоидты қатардағы клеткалар өлшемдері ұлғайған –оте үлкен метамиелоциттер, гиперсегментелен нейтрофилдер жиі кездеседі.

Шиллинг тестісі В₁₂ЖА патогенетикалық вариантын анықтауға мүмкіндік береді.

Аспапты тексеру әдістерінен эзофагогастродуоденоскопия, асқазан ретгеноскопиясы ( ЭГДСжасауға қарсы көрсетілім болса ), ішек рентгеноскопиясы.

Емі В12 витамині тәулігіне 500-1000мкг дозасында бұлшық 14 күн, кейін 500-300мкг дозасында күнде гемоглобин қалпына келгенше. Курс ұзақтығы 4-6 апта .Емдеу дің 5-7 күні қандағы ретикулоцит деңгейін тексеру қажет. Емдеу өмір бойы.

Дәрігерлік еңбек сараптамасы

Уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі мегалобласты қан түзу белгілерінің толық жойылуы мен қызыл қан көрсеткіштерінің қалпына келуімен анықталады.

Ауыр емге көнбейтін анемияда МӘСК жолданады.

Диспансеризация гематологпен немесе учаскелік терапевтпен. Терапевт 4-5 рет жылына.Жылына 1рет невропатологтың ,гинекологтың,лор дәрігердің қарауы.

Жалпы қан анализі 4-5 рет жылына , биохимиялық қан анализі және фиброгастроскопия 1рет жылына. Диспансерлік бақылау үнемі..

Болжам. Емделмеген жағдайда қолайсыз.

Алдын алу. В12 витаминінің түсуінің немесе бәсекелі сіңірілуінің бұзылуын біріншілік алдын алу. Атрофиялық гастриті бар науқаста және асқазан резекциясынан кейін В12 препаратарымен профилактикалық емдеу.

58.Подагралық артрит. Негізгі себептері. Клиникасы.Диагностика және емі. Диспансеризация.Дәрігерлік еңбек сараптамасы.. Болжамы. Алдын алуы.

Анықтамасы

Подагра (грек. podos – аяқ + agra – қақпан, “қақпандағы аяқ”) – пурин алмасуының бұзылуынан туындайтын, қайталамалы жедел артрит және ішкі органдардың зақымдануымен сипатталатын созылмалы ауру.

Негізгі себептері.

Аурудың негізгі себебі гиперурикемия болып табылады. Оның біріншілік және екіншілік түрі бар. Біріншілік гиперурикемия себептері:

• эндогендік пуриндер синтезінің күшеюі (гиперурикемияның метаболизмдік немесе өнімдік типі; аурулардың 60%),

• бүйректің несеп қышқылын бөлуінің бұзылуы (гиперурикемияның бүйректік немесе ретенциялық типі, аурулардың 10%);

• екі себептің қоса кездесуі (гиперурикемияның аралас типі, аурулардың 30%),

Екінші ретті (симптоматикалық) подагра 2-5% жағдайда кездеседі:

• клеткалық нуклеотидтердің ауыр катаболизмі мен клеткалық ядролар ыдырауының нәтижесінде

• несеп қышқылының өзекшелік секрециясының тежелуі (гипертония ауруы, гипотиреоз, қант диабеті)

• несеп қышқылының экскрециясының (бүйрек жетіспеушілігі) салдарынан және медикаменттер әсерінің нәтижесінде пайда болады.

Клиникасы. Аурудың негізгі симптомы жедел подагралық артриттің ұстамасы болып табылады. Ұстаманың түрткі факторлары: салқын тию, күш түсу, жүйке күйзелісі, ашығу.

Ұстама алдында продромальды белгілер болады: көңілдің көтеріңкі күйі немесе депрессия, делсалдық, қызба, диспепсия. Ұстама кенет, көбіне түнде басталады, өте күшті ауырғандық бой көрсетеді. Буын тез ісінеді, буын үсті қызғылт-көкшіл түске боялады, буын қимылы өте азаяды. Артрит ұстамасы көбіне бірінші табан-башпай буынында болады. Қол ұшы буындарының, шынтақ, тізе және иық буындарының зақымдануы мүмкін. Артрит ұстамасына қоса қызба, қалтырап тоңу болады. 5-6 күннен кейін қабыну белгілері біртіндеп азаяды және кейінгі 5-10 күн ішінде науқас адамның көбінде жойылып кетеді. Жедел подагралық артритке тән ерекшелік – ауру адамның толық спонтанды жазылуы – болатыны.

Ұстама аралық подагра аурудың дамуының келесі сатысы және ол подагра белгілерінің болмауымен сипатталады. Мұндай күй созылмалы подагралық артрит бой көрсеткенге дейін созылады. Бұл кезеңде болатын буынның ауыруы әдетте буынның қосымша ауруларымен, оның ішінде көбіне остеоартрозбен байланысты болады.Ұстама аралық кезең біртіндеп қысқара түседі, ұстамалар ауырлай түседі, ақырында процесс созылмалы полиартрит сипатын алады.

Созылмалы тофусты подагра аурудың соңғы сатысы болып табылады, онда полиартрит белгілерінен басқа тофустар пайда болады. Қараған кезде тофустар тығыз, қозғалмалы, сарғылт немесе ақшыл сары түсті түйіндер болып көрінеді.Тофустың орналасатын жерлері: құлақ жарғағы, зақымданған буын үсті, буын беттерінің субхондральды бөліктері, білектің сырт беті, шынтақ аймағы, ахилл және тін асты сіңірлердің үсті.

Подаграның клиникасында басқа органдар мен жүйелердің зақымдану белгілері болады (висцеральды подагра). Висцеральды подаграның ішінде ең жиі кездесетіндері тынжытас ауруы, интерстициальды нефрит, несеп жолының инфекциясы, гломерулосклероз, гипертензиялы нефросклероз, СБЖ түріндегі подагралық нефропатия (подагралық бүйрек).

Диагностика және емі

Диагностика: жалпы қан анализі, биохимиялық қан анализі (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, жалпы және тікелей билирубин, липидті спектр, глюкоза, зәр қышқылы, СРБ, РФ), микрореакция, жалпы зәр анализі, флюорография, ЭКГ, бүйрекке УДЗ, буын рентгенографиясы

Емі.

Подаграның жедел ұстамасын басу үшін БҚҚП, глюкортикоидтар және колхицин қолданылады.

Подагралық нефропатияны емдеу үшін гиперурикемияға мақсатты күресу қажет. Базисті терапияның негізі қан құрамындағы зәр қышқылын төмендету болып табылады және ол ұзақ уақыт бойы, урикемия деңгейін бақылау арқылы орындалады. Гиперурикемияға диета, урикодепрессивті, урикозуриялық, аралас әсер ететін препараттар тағайындау арқылы жүзеге асады.

Негізі медикаменттер:

• БҚҚП

• Глюкокортикоиды: 1. Бетаметазон 1 мл, амп 2. Метилпреднизолон 4мг, табл. 3. Метилпреднизолон 250мг,фл.

• Зәр қышқылына әсер ететін препараттар: 1. Колхицин 1 мг, табл 2. Калия цитрат 1080мг, табл 3. Аллопуринол 100мг, табл 4. Лозартан 50мг ,табл.

Диспансеризация Аурудың жеңіл даму барысында науқасты ревматолог пен терапевт жылына 2 рет қарайды (қанның, несептің жалпы анализі, Нечипоренко сынамасы, қандағы несеп қышқылы мен креатининнің деңгейін анықтау).

Орташа ауыртпалықты және аурудың ауыр түрінде ревматологпен терапевт ауру адамды 3 айда 1 рет қарайды, қосымша тексерулер жиілігі де осындай.

Буын рентгенографиясы мен бүйректі УДЗ жылына 1 рет жасалады.

Дәрігерлік еңбек сараптамасы

Уақытша еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімдері: 2-4 апта

Болжамы: Қолайлы

Алдын-алуы: Профилактикалық шараларға гиперурикемияға жағдай туғызатын факторларды (диуретиктер қабылдау, емдік ашығу, ішімдік, шамадан тыс тамақ жеу, тағамда майдың, пурин қосындыларының көп болуы) азайту немесе жою жатады. Гипереурикемияда (0,53 ммоль/л жоғары) құрамында май мен пуриндер аз диета тағайындалады және ұзақ уақыт аллопуринол беріледі. Дене шынықтыру, жүгіру, жаяу қыдыру қолданылады