Зада ч а №16

Больная 26 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица и голеней, вздутие живота, раздражительность, потливость. Считает себя больной в течение 3 лет. Указанные симптомы появляются во вторую фазу менструального цикла и прекращаются после очередной менструации. С годами тяжесть клинических симптомов не возрастает. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Какое дополнительное исследование целесообразно провести больной?

3. Какое лечение следует рекомендовать больной?

Решение.

1. DS: пмс, отечная форма, легк ст тяж (3-4 симпт, проявл за 2-10 дней до менстр, из них 1-2 враж интенс), компенсир стад (нет прогрессир с-ов)

2. методы иссл: тесты функц диагн – недост-ть желтого тела, относит гиперэстрогения во 2 фазе цикла; экг – увелич вальтажа желуд компл; иссл гормонов (повыш эстрагенов, сниж прогестерона); маммография; иссл выделит ф-ции почек

3. лечение:рацион режим труда и отдыха, психотерапия, диета, обогощ овощами, фруктами, огранич алкоголя, жирного, соленого, острого, утренняя гимн, контрастн душ, электросон, электороанальгезия, электроназальн эф с вит В1, седативн преп, транквилизаторы (френалон, этаперозин), К-сберегающ диуретики. Половые гормоны – при гиперэстрогении – прогестерон во 2 фазе менстр цикла, при гипо – циклич гормонотерапия

Задача № 13

Больная жалуется на повышение температуры, общую слабость, потерю трудоспособности, плохой аппетит. Больной себя считает в течении 7 лет. Ухудшение состояния ни с чем не связывает.

При осмотре обнаружено резкое похудание больной. Кожа чистая, сухая.Живот значительно увеличен, больше в верхней части, при его пальпации определяется резкое увеличение печени и особенно селезенки.

ОАК: Эритроциты – 2,5*10¹²/л, Hb – 90 г/л, Le – 50*10⁹/л, Э – 7%, Б – 6%, миелобласты – 1%, промиелоциты – 3%, миелоциты – 6%, п/я – 17%, с/я – 35%, юных нейтрофилов – 10%, Le – 10%, М – 5%, СОЭ – 42 мм/ч, Tr – 90*10⁹/л.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:

1. Цирроз печени. Гиперспленизм

2. Рак желудка с метастазами в костный мозг

3. Хронический миелолейкоз

4. Сублейкемический миелоз

5. Первичный рак печени, лейкемоидная реакция миелоидного типа.

2. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. предв – хронич миелолейкоз, стад акселерации

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

1. цирроз печени, гиперспленизм: в анамнезе вирусный гепатит или алкоголизм, явления портальной гипертензии, асцит, печень плотная, край неровный или заострен, гистологически - нарушение архитектопики и появления узлов-регенератов;

2. Рак жел-ка с метаст в костн мозг: боли в эпигастр, сниж массы тела, быстр насыщ-ие при еде, анарексия, дисфагия, рвота, при тяж степ пальпир-ся опух в эпигастр, желтуха, гепатомегал, асцит, кахексия, мб лихор-ка. Rh, эндоскопич иссл. При метатстазир – боль в костях.

3. хронич миелолейкоз: молод возр 35-40 лет, анемич с-м, геморагич с-м 9появл раньше чем анемич), спленомегалия, сост ухудш быстро, сплено и гепатомегал, лейкемиды, с-м инфекц осложн разв поздно, разв подагрич с-м. Кровь: анемия быстро прогрессир, гиперлейкоцитоз> 50, нейтрофилез, промиелоциты, мб единичн бласты, тромб-ты норма или повыш. Миелограмма: пунктат гиперклеточный, мегакариоциты норм или пониж, гиперплаз гранулоцитарного ростка с увелич кол-ва бластов, эритроидн росток сокращ. Rh трубч костей: изм отсут или очагов остеопороз.

4. Сублейкемич миелоз: возн в пожил возр, увелич селез будет опережать лейкоцитоз, в крови: увел тромб-ов, эр, гемогл. В разверн стад стернальн пунктат: эритроцит росток раздрожен или мб подавлен, во 2 стад развив анемизац больного, тромбоцит росток раздр, гранулоцитарн раздр-н, в костн ткани – разраст соединит ткани.

5. Первич рак печени, лейкемоидн р-ия миелоидн типа: в анамнезе – длит. цирроз печени с б/химическими, гистологическими и инструментальными признаками. Ухудшение состояния – нарастает гепатомегалия, желтуха, асцит гемаррогического хараткера. УЗИ – очаги в печени. Химически – высокое содержание α-фетопротеина; Лейкемоидн р-ия - им реактивн характер, не трансформ в ту опух, на кот они похожи, это функц наруш кроветворн сис-мы – сдвиг влево до миелоцитов, им тзн, тромб-ты норм, базофильн эозинофильн ассоциация не хар-на, лейкоцитоз 20-50, селез не увел, печ не увел, атипии бластн форм нет, щф нейтрофилов повыш. Быв при сепсисе, роже, дифтерии, экзоген интоксик, при метаст-ии.

   3. миелограмма, оак, иссл стернальн пунктата (увел промиелоц, возрост кол-ва эозиноф и базоф, сниж мегакариоцитов, эритроидн росток сниж), иссл трепанобиоптата подвзд кости (увелич кол-ва кл гранулоцитарного ряда, возр сод-ие бластов, и промиелоцитов, уменьш эритропоэза, мегакариоцитарного ростка)

   4. Режим палатный стол 15

Цитостатики, программа АВАМП курс 10 дней

Цитозар 30мг/м2 в/м в 1 и 8 дни

Метотрексат 12 мг/м2 в/м 2,5,9 дни

Винкристин 1,5мг/м2 в/в на 3,10 дни

6-меркаптопурин 60 мг/м2 внутрь ежд

преднизолон 50-60мг/сутки внутрь при тромбоцитопении менее 100*10⁹

курс пхт 3-4 р/год в перерывах между ними гидреа в зависимости от лейкоцитоза

предотвращение вторичного подагрического синдрома: прием не менее 3л жидкости/сутки, щелочные растворы (молоко, компот)

аллопуринол 0,1 затем еждн увеличивают сут дозу доводя до 400мг/сут(макс 800)