goss exam / vatan goss tasks

ЗАДАЧА № 4

38-летняя беременная была доставленя в тяжелом состоянии. Беременность 5-я, роды 3-е. Две беременности закончились самопроизвольными абортами. Двое родов были продолжительными, дети весом 3500-3800 г. Послеродовые периоды протекали без особенностей.

Роды продолжаются более суток, воды отошли в больнице через 3,5 часа от начала схваток. Схватки были интенсивными, но головка оставалась подвижной. Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см, ВДМ – 40 см. Два часа тому назад появились потуги, и, после нескольких потуг, роженица стала отмечать боли в правой половине живота, появились жалобы на плохое состояние, головокружение, холодный пот. Температура 35,6^оС, пульс 120 уд/мин., АД 90/60 мм.рт.ст. Резко выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых. Живот вздут, болезненный. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Из половых путей скудные кровянистые выделения.

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование. О какой патологии идет речь?

2. Тактика ведения.

3. Метод родоразрешения.

Решение.

1. DS: беременность 5-я, 39-40 недель, головное предлежание, 2 период родов, ПОНРП, геморрагический шок 2 степени, ВУГ плода, крупный плод, отягощенный акушерский анамнез(?). ПОНРП – произошла из-за крупного плода, кровянистые выделения, боли в правой половине живота, ВУГ плода, шок, анемия. Геморраг. шок 2 ст: - ад < 100, слабость, бледность кожн покр, головокр (наруш кровоснабж мозга). Крупный плод – окр жив * выс дна матки = 4200.

2. Тактика: УЗИ – определить площадь и величину отслойки, предупреждение разв-я ДВС-синдрома – фибринолитич терапия (гепарин, при разв двс с-ма – альб, Эr масса, криопреципитат, сух. плазма, фибриноген), главная задача – бережно и быстро родоразр. выполнить триаду по николаеву (глю, кардиамин, увлаж кислор) – проф гипокс плода; вит, глю, гормональн кальц фон (синестрол 2% 1мл в/м, глю 40% 40 мл, аскорб к-та 5% 5мл, кардиамин 1 мл – в/в; Са сL 2 10% 10мл в/в, вит в1 1 мл в/м).

3. Метод родоразрешения кесарево сечение (понрп, гемморагич шок, крупн плод) Этапы: послойн рассеч пер брюш стен; разрез пуз –маточ складки; вскрыт матки; извлеч плода и последа; зашивание ст матки; перитониз и зашив пер брюш ст

ЗАДАЧА № 12

Больная М., 68 лет, пенсионерка. При поступлении в гематологическое отделение предъявляла жалобы на головокружение, обмороки, шатающуюся походку, онемение в стопах, жжение в языке, затрудненное глотание. Первые признаки болезни стала отмечать три года тому назад. В анамнезе хронический гастрит, вирусный гепатит.

Объективно: кожные покровы и слизистые бледные с желтушным оттенком, «лакированный» язык, систолический шум над всей областью сердца. АД - 120/80 мм рт.ст., тахикардия. Размеры печени 12x10x9 см. Селезенка - 18x8 Пальпация кишечника болезненна. Стул с наклонностью к поносам.

ОАК: Эр - 1,3*10¹²/л, ЦП - 1,2; Л - 2,2*10⁹/л, п/я - 1%, с/я - 80%, л-15%, м - 4%, СОЭ - 30 мм/ч, ретикулоциты-1%, тромбоциты – 90*10⁹/л, полисегментация нейтрофилов, макроцитоз, мегалобласты.

ОАМ: белок - 0,099 г/л, лейк. - 6 в п/зр. Общий билирубин - 40 ммоль/л, прямой - 5 ммоль/л, AJIT - 0,89 мкмоль/л, ACT -1,1 мкмоль/л, тимоловая проба - 3 ед.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из перечисленных:

1. Хронический гепатит, гиперспленизм

2. Железодефицитная анемия

3. Гемолитическая анемия

4. В₁₂-дефицитная анемия

5. Синдром Жильбера

2. Проведите дифференциальную диагностику заболевания у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. предв - В₁₂-дефицитная анемия .

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

   1. хронич гепатит: наличие острого вирусного гепатита в анамнезе, положительные маркеры вирусных гепатитов. С-мы цитолиза (повыш алт, аст, лдг, повыш ферритина, повыш сывороточного железа), холестаз (клинич: кожн зуд, желтуха, гепатомегалия; повыш щф, повыш ггтп, повыш общ и связ билируб, повыш желчн к-т, холестерина, бетта липопротеидов), мезенхимального воспаления (повыш альфа2 и гамма глобул, увел тимоловой, сниж сулемовой проб, повыш Jgl Гепатомегалия и желтуха, гистологически – признаки гепатита. С-мы: астеновегетат (утомл, слаб), диспепсич, болевой, с-м печеночн нед-ти.

   2. ЖДА: анемич с-м (анизо и пойкилоцитоз, сниж железа, гемогл, цп, ретикулоцитопения, сниж эр, бледностьс зеленоват оттенком), циркуляторно- гипоксич с-м, дисциркуляторн с-м (одышка, сердцебиен, перебои, тахикард, глухость тонов, сист шум на верх, сниж ад), жел-киш с-м ( аторфия сосочков языка – географич язык, дисфагия, с-мы атрогфич гастрита, извращ вкуса), сидеролпенич с-м (общ слабость, недомогание, изм кожи, волос, ногтей, повыш чув-ть языка, извращение вкуса, дистрофич изм поперечно –полосат мускулат).

   3. Гемолитич анемия: гемолитич с-м (лимонножелтая желтуха, гепатоспленомег, атрофич язвы на голенях), гематологич с-м (нормозромн анемия, ретикулоуитоз до 50-60% ; в костном мозге – раздр красного ростка, макроцитоз), б/х: повыш неконъюгир билируб, повыш уробелина в моче, проба кумбса положит. Кровь : макроцитоз, уменьш диаметра эр, сниж осмотич рез-ти эр.

   4. В12 дефиц анем: прич – аутоимун гастрит а, налич ф-ов риска, пожил возр. Геморагич с-м, жкт с-м (гастрит, лакиров язык, жжение в языке, затруднен глотание), с-м фолликулярного миелоза (р-во чув-ти, анемение в ногах), анемич с-м (бледность с желтушн оттенком, сниж эр, гемогл, цп в N, сниж ретикулоцитов, тромб, лейкоц, сдвиг вправо, полисегмениарность нейтроф, мегалоциты, мегалобласты, макроцитоз, мб тельца жоли, кольца кебота), с-м гепатоспленомегалии. Б/х: повыш непрям билир за счет гемолиза эр.

   5. С-м Жильбера: молодой возр 17-25 лет, провоцир-ся голоданием, тяжел физич нагр, в анамн остр вир геп, увел непрям билир, отсут кожн зуда.

идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия.  пигментный гепатоз, характеризующийся умеренным интермиттирующим повышением содержания не связанного (непрямого) билирубина в крови вследствие нарушения внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах к месту его соединения с глюкуроновой кислотой, уменьшением степени гипербилирубинемии под действием фенобарбитала

3. анализ крови, миелограмма (мегалобласты на фоне гиперхромн анемии)

4. мегалобластная В₁₂-дефицитная анемия тяж ст, гепатоспленомегалия

5. режим палатный, стол №15. sol. Cyanocobalamini 500 мкг в/м 1р/д 4-6 нед. Далее – 1р/нед 2 мес далее поддерж. доза 250мкг 1р/мес

Билет № 1

У больного А.Д., которому 10 дней назад ушита перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, стала постепенно повышаться температура, и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре отмечается, что мягкие ткани в правом подреберье как бы выбухают, кожа здесь несколько пастозна. При пальпации определяется значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, здесь же появляется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 38,5-39,0 по С , носит гектический характер. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. При рентгенологическом исследовании: в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость, правый купол диафрагмы ограниченно подвижен

I. Какой наиболее вероятный диагноз?

1) Межкишечный абсцесс;

2) Гепатит;

3) Острая послеоперационная спаечная кишечная

непроходимость;

4) Подпеченочный абсцесс;

5) Острая правосторонняя пневмония.

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

III. Какое обследование необходимо выполнить в данном случае?

IV. Какова лечебная тактика?

V. Какие возможны оперативные методы лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки?

VI. Перечислите все осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?

I. Какой наиболее вероятный диагноз?

4) Подпеченочный абсцесс;

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

Гепатит: нет желтухи, увеличение печени, не будет жид-ти в реберно-диафрагмальном синусе, ограничения купола диафрагмы, симптом Щеткина-Блюмберга не должен быть положительный.

Острая послеоперационная спаечная кишечная непроходимость:  нет проблем со стулом,  не будет симптома Щ-Б, должны быть боли по всему животу, напряжение передней брюшной стенки. Рентген больного не характерен

Острая правосторонняя пневмония: нет нарушения дыхания, притупления перкуторного звука, влажных хрипов, нет симптома Щ-Б, нет данного рентгена

III. Какое обследование необходимо выполнить в данном случае?

УЗИ органов брюшной полости с поддиафрагмальным пространством, ОАК, ОАМ, биохимия: белок и фракции, АСТ, АЛТ. Рентген и КТ.

IV. Какова лечебная тактика?

Чрезкожная дренирование под контролем УЗИ, промывание полости а/б и дезитоксикационная терапия.

V. Какие возможны оперативные методы лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки?

Ушивание язвы, ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластика, стволовая ваготомия с пилоропластикой, стволовая ваготомия с пилоропластикой, селективаня проксимальная ваготомия, антрумэктомия с ваготомией при язвах 2 типа (перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и хроническая язва желудка).

VI. Перечислите все осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилородуоденальный стеноз.

VII. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде?

Кровотечения, гнойный осложнения, перитонит, острая паралитическая кишечная непроходимость.